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B) Adenopatías laterocervicales izquierdas voluminosas (flecha). C) Tomografía computarizada. Se muestra un corte axial donde se aprecia un aumento del tamaño del saco lagrimal izquierdo con edema de partes blandas de localización preseptal. D) Tomografía computarizada. Se presenta un corte axial, a nivel cervical, donde se contemplan adenopatías bilaterales, especialmente voluminosas en el lado izquierdo, con compresión de la vena yugular.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V.E. Marqués Fernández, A. Galindo Ferreiro" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "V.E." "apellidos" => "Marqués Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." 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B) Mapa de vecinos de la misma retina (A) que muestra la distribución topográfica de las CGRm<span class="elsevierStyleSup">+</span>, que se contabilizaron manualmente, un total de 2.683. Escala de color del mapa de vecinos en la que cada color representa un incremento de 4 vecinos en un radio de 0,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y oscila desde púrpura (0-6 vecinos) a rojo oscuro (42-48 vecinos). C y D) Detalles a mayor aumento en los que se aprecia el marcaje de las CGRif, tanto en sus somas celulares como en sus extensas dendritas en el plano de foco.</p> <p id="spar0014" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Barra: A:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, C:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm; I: inferior; N: nasal; S: superior; T: temporal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Vidal-Villegas, A. Gallego-Ortega, J.A. Miralles de Imperial-Ollero, J.M. Martínez de la Casa, J. García Feijoo, M. 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Campimetría computarizada mostrando retracción de campo visual en ambos ojos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de afectación ocular por intoxicación por cobalto son muy poco frecuentes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito de forma aislada en casos de ingesta (cerveza), inhalación, contacto cutáneo permanente o exposición industrial.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito toxicidad en casos de implante de prótesis de cadera de cobalto-cromo con par de fricción metal-metal malfuncionantes, o tras el tratamiento de una rotura de cerámica introduciendo en el nuevo par de fricción una cabeza con componentes de cromo y cobalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dicho trastorno se ha denominado cobaltismo protésico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobalto es un elemento esencial que participa en la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o cobalamina. La ingesta habitual oscila entre 5 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminación del cobalto es principalmente por vía renal, y en menor parte por vía hepática. Se ha asociado con diversos efectos tóxicos en el sistema nervioso, visual, cutáneo, cardiaco y endocrino.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de afectación visual moderada con buena recuperación debido a intoxicación por cobaltosis protésica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, implante de prótesis de cadera bilateral —derecha en 2003 e izquierda en 2013, ambas de cerámica, con recambio de la derecha por rotura de la cerámica en2011 y sustitución por una de metal (cromo-cobalto) y polietileno—, dislipidemia, hiperuricemia, hipotiroidismo y diabetes mellitus.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de un tiempo el paciente empezó a referir pérdida auditiva severa, hipoestesia y alodinia de las plantas de los pies y disestesias en la porción distal de los dedos de ambas manos, acúfenos, síndrome confusional y pérdida visual progresiva. Fue remitido desde los servicios de medicina interna y traumatología para valoración.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La audiometría mostró una hipoacusia acusada en altas frecuencias. La electromiografía mostró una moderada disminución de potenciales sensitivos en el nervio peroneal superior bilateral y denervación en reposo del músculo cuádriceps derecho.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una analítica general mostró un recuento de hematíes de 6,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l (N: 3,90-5,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l), una hemoglobina glucosilada de 8,7%, TSH de 27,904 (N: 0,400-4,000), T4 libre de 0,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng (N: 0,8-2,00) y T3 de 0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng (N: 0,70-1,90).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una posible causa tóxica, un estudio específico mostró unos niveles de cobalto en sangre de 767<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l), de cromo de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mcg/l) y de níquel de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, y dados sus antecedentes de prótesis de cadera bilateral, se sospechó un cuadro de cobaltismo protésico. La radiografía de cadera mostró una nube radioopaca en la región articular, atribuible a restos metálicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración oftalmológica mostró una agudeza visual bilateral máxima de 0,5, discromatopsia severa (0/15) bilateral en el test de Ishihara, motilidad intrínseca, motilidad extrínseca y fondo de ojo normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), y una mínima elevación inferotemporal de capa de fibras nerviosas en ambos ojos (111 micras de espesor en el ojo derecho y 103 micras en el ojo izquierdo con Zeiss Cirrus 5000), siendo el perfil macular normal y un leve descenso del espesor de la capa de células ganglionares de la retina (72 micras en el OD y 70 micras en el OI).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La campimetría computarizada mostró una retracción del campo visual bilateral con parámetros de buena colaboración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B) y el electrorretinograma mostró un descenso de la onda b.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue ingresado y tratado con quelante intravenoso ácido etilendiaminotetraacético durante las 2 primeras semanas, posteriormente con N-acetilcisteína endovenosa y luego de forma ambulatoria con ácido dimercaptosuccínico y ácido dimercaptopropanosulfónico) orales, reduciendo de forma progresiva los niveles de cobalto, cromo y níquel, siendo los niveles de cobalto en sangre al cabo de 5 meses de 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma simultánea se procedió de forma urgente al recambio de la prótesis articular de cadera derecha. La cirugía mostró una cápsula periprotésica, con abundante líquido oscuro y los tejidos blandos y músculos adyacentes estaban teñidos por un material de desecho metálico gris oscuro, con deterioro de la prótesis y del vástago de soporte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello el paciente fue mejorando progresivamente de forma significativa, alcanzando una agudeza visual de 0,8 en cada ojo, desapareció la discromatopsia, identificando 21/21 láminas de Ishihara en ambos ojos y el campo visual se normalizó. La capa de fibras nerviosas se normalizó, pasando a 100 micras de espesor en el ojo derecho y 93 micras en ojo izquierdo. La leve afectación de capa de células ganglionares se mantuvo sin cambios (72/71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al resto del cuadro clínico la función tiroidea se normalizó, mejoró la audición, pero con descenso de sensibilidad auditiva en altas frecuencias, desaparición de la diabetes y persistencia moderada de su polineuropatía sensitiva de predominio distal.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última determinación de cobalto en sangre realizada en noviembre de 2019 era de 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l, ligeramente superior a la normalidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cobalto es un mineral que se encuentra en la naturaleza. Es un componente de la hidroxicobalamina o vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, una vitamina esencial.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede encontrar en aleaciones metálicas, pilas o baterías, artículos de cristal, cerámicas, brocas para taladros y herramientas para máquinas, tinturas y pigmentos (ejemplo: azul cobalto), en imanes y en llantas de automóviles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aleaciones con cromo, níquel y cadmio son de gran dureza y resistencia a la fricción. Recientemente esta característica se ha utilizado en prótesis de cadera metal/metal, metal/polietileno o metal/cerámica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También tiene usos médicos, habiéndose indicado, de forma pretérita o en la actualidad en las siguientes indicaciones: anemia refractaria generando una estimulación de la producción de eritropoyetina, en radioterapia, como antídoto en envenenamiento por cianidas y hace años como potenciador de la acción de antibióticos e hidrocortisona.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias formas de intoxicación por cobalto. Dependiendo de la vía pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de la ingesta, como en el síndrome de miocardiopatía de los bebedores de cerveza de Quebec, que contenía sulfato de cobalto como antiespumante en los años 1930-1950.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por exposición, sobre todo en la industria metalúrgica, tanto por inhalación como por contacto cutáneo constante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente por la absorción sistémica en pacientes portadores de implantes de cadera de cobalto-cromo, tanto en implantación primaria como en sustitución parcial de rotura de prótesis de cerámica, incluyendo en el nuevo par de fricción una cabeza metálica.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de intoxicación por cobalto es multisistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiaca, provocando una miocardiopatía e insuficiencia cardiaca, que puede ser incluso letal para el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno cognitivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropatía periférica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotiroidismo con anticuerpos negativos. El cobalto inhibe tanto la captación de yodo como la actividad de la enzima tirosín-ionidasa, inhibiendo la incorporación de yodo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span> por lesión pancreática con anticuerpos negativos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoacusia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rash</span> cutáneo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poliglobulia por afectación al nivel de la médula ósea, con estímulo de producción de eritropoyetina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectación visual.</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de cobaltismo protésico con afectación visual fue descrito en 2006 por Steens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. en la literatura germana, y pese al incremento de descripción de este trastorno los casos publicados son muy pocos. La inmensa mayoría de los casos descritos presentan niveles de cobalto en sangre superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual de estos pacientes puede ser variable. La agudeza visual puede oscilar entre contar dedos y ser prácticamente normal.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber un componente de neuropatía óptica, retinopatía tóxica, o mixto.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La campimetría computarizada puede mostrar diversos patrones, desde afectación de predominio central, una afectación difusa o una retracción periférica, como la que predominaba en nuestro caso.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía de coherencia óptica suele haber mayor afectación de las células ganglionares de la retina que de la capa de fibras nerviosas, atribuyéndose esta diferencia a la mayor afectación de las células ganglionares por toxicidad mitocondrial del cobalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un ERG negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (ratio onda b/a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) hace pensar que la afectación también implicaría lesión de la retina interna, especialmente de las células bipolares, las células de Müller o en la transmisión del estímulo fotorreceptor-células bipolares.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos se ha descrito además una captación de contraste de nervios ópticos en la RMN.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es variable, evolucionando peor aquellos casos con afectación estructural de capa de fibras, con mayor tiempo de evolución y peor agudeza visual en el momento del diagnóstico. Entre los casos descritos se han apreciado casos con nula recuperación, junto con otros con recuperación parcial o significativa como el nuestro.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación diagnóstica se realiza con la determinación de cobalto y cromo en sangre y obteniendo imagen de la prótesis, tanto radiografía simple como especialmente tomografía computarizada o RMN para el estudio del tejido periprotésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en una cirugía lo más precoz posible, con extracción del material de detritus y recambio de la prótesis, con lavado abundante de los tejidos afectos. El uso de quelantes de metales, como el ácido etilendiaminotetraacético, NAC, ácido dimercaptosuccínico y ácido dimercaptopropanosulfónico son muy útiles para acelerar la eliminación del cobalto, cromo y níquel por vía urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se debe monitorizar estrictamente los niveles de estos metales en sangre y en orina para confirmar una respuesta adecuada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual por cobaltismo protésico se debe tener en cuenta en aquellos pacientes con antecedente de cirugía de prótesis de cadera, del tipo metálico cobalto-cromo, en su totalidad o en parte.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación visual es variable, así como la respuesta al tratamiento.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer la afectación sistémica que pueden presentar como miocardiopatía, trastorno tiroideo, diversas afecciones neurológicas, incluyendo pérdida auditiva, polineuropatía, síndrome confusional…</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en una cirugía precoz, con recambio de la prótesis y eliminación de los restos periprotésicos, así como el uso de quelantes metálicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1518114" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376647" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1518113" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1376648" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-24" "fechaAceptado" => "2020-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1376647" "palabras" => array:8 [ 0 => "Pérdida visual" 1 => "Cobaltismo protésico" 2 => "Prótesis de cadera" 3 => "Cobalto" 4 => "Toxicidad" 5 => "Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)" 6 => "Ácido dimercaptosuccínico (DMSA)" 7 => "Ácido 2,3-Dimercapto-1-propanesulfónico (DMPS)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1376648" "palabras" => array:8 [ 0 => "Visual loss" 1 => "Prosthetic cobaltism" 2 => "Cobalt" 3 => "Hip replacement" 4 => "Toxicity" 5 => "Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)" 6 => "Dimercaptosuccinic acid (DMSA)" 7 => "2,3-Dimercapto-1-propanesulfonic acid (DMPS)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente de 68 años con pérdida visual secundaria a cobaltismo protésico. La degeneración de la prótesis metálica de cadera produce una absorción sistémica de cobalto con manifestaciones cardíacas, neurológicas, endocrinas, auditivas y visuales. La sospecha diagnóstica es confirmada mediante determinaciones séricas de cobalto, y un tratamiento con cirugía precoz y agentes quelantes puede generar una mejoría visual y del resto de síntomas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case of a 68-year-old patient with visual loss secondary to prosthetic cobaltism is reported. The degeneration of the metallic hip prosthesis can produce a systemic absorption of cobalt with cardiac, neurological, endocrine, auditory, and visual manifestations. The diagnostic suspicion is confirmed by serum cobalt measurements. 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