Determinación de mediadores de la respuesta inmune e inflamación en lágrimas: cambios en ojo seco y glaucoma frente a población sana | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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el uso de medicaciones t&#243;picas o sist&#233;micas&#44; la exposici&#243;n a la luz&#44; el uso de pantallas de ordenadores&#44; contaminantes ambientales y el aire acondicionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glaucoma es un grupo de enfermedades que se caracterizan por una presi&#243;n intraocular elevada como principal factor de riesgo y que conducen a un deterioro progresivo e irrecuperable del campo visual&#44; como consecuencia de la p&#233;rdida de c&#233;lulas ganglionares retinianas y de fibras del nervio &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La forma m&#225;s prevalente de glaucoma es el primario de &#225;ngulo abierto &#40;GPAA&#41;&#44; que supone casi el 80&#37; de todos los tipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La prevalencia estimada de glaucoma en poblaciones occidentales de m&#225;s de 40 a&#241;os de edad est&#225; entre el 1&#44;1 y el 3&#44;0&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el glaucoma contin&#250;a siendo la primera causa de ceguera irreversible en el mundo&#59; la segunda en pa&#237;ses industrializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La primera medida de tratamiento para el GPAA es t&#237;picamente el m&#233;dico t&#243;pico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas enfermedades&#44; tanto el glaucoma como el OS se relacionan con la edad&#46; De hecho&#44; no es infrecuente encontrar pacientes en tratamiento cr&#243;nico hipotensor que muestran manifestaciones cl&#237;nicas de OS&#44; en mayor o menor grado&#46; Algunos autores describen que un 66&#37; de los pacientes con OS severo tiene tambi&#233;n GPAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y otros que aproximadamente un 60&#37; de los pacientes que se instilan diariamente colirios antiglaucomatosos refieren s&#237;ntomas de OS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> que aparecen una vez comenzado el tratamiento hipotensor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ojos est&#225;n continuamente expuestos a agentes irritantes del entorno que estimulan la respuesta inmune y resultan en procesos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica &#40;IRI&#41;&#46; Mediadores principales de dichos procesos son los leucocitos y otros fenotipos celulares implicados en la inmunidad innata como linfocitos T&#44; B y tambi&#233;n las c&#233;lulas asesinas naturales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#41;&#59; las interacciones entre todos estos tipos celulares son moduladas por diversas mol&#233;culas como las citocinas&#44; quimiocinas&#44; mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular y otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n no controlada &#40;aguda o cr&#243;nica&#41; deriva en da&#241;o tisular&#46; As&#237;&#44; la alteraci&#243;n de los niveles de diversos mediadores de IRI que se localizan en la sangre&#44; humor acuoso&#44; v&#237;treo y tejidos oculares&#44; ha aportado la evidencia cient&#237;fica de que la IRI est&#225; implicada en la patog&#233;nesis de enfermedades oculares tanto del segmento anterior como posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Los avances en biotecnolog&#237;a&#44; como el an&#225;lisis multiplex por citometr&#237;a de flujo&#44; pueden mejorar nuestros conocimientos de la patog&#233;nesis y de los mecanismos de progresi&#243;n de las enfermedades oculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; especialmente para el OS y el GPAA&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos preguntamos si podr&#237;amos cuantificar el componente inflamatorio presente en las estructuras de la superficie ocular en pacientes con diagn&#243;stico de OS y en pacientes no diagnosticados de OS pero que siguen un tratamiento cr&#243;nico con colirios antiglaucomatosos&#46; En este estudio&#44; nuestro objetivo ha sido analizar la expresi&#243;n de mol&#233;culas de IRI en l&#225;grimas de pacientes con OS leve o moderado y en pacientes con sospecha o con diagn&#243;stico de GPAA&#44; en estadio inicial o intermedio&#44; en tratamiento con colirios hipotensores&#44; para compararlos con los datos obtenidos de sujetos sanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio de cohortes prospectivo observacional aprobado con el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Biom&#233;dica del Hospital del S&#46;A&#46;S&#46; de Jerez de la Frontera &#40;C&#225;diz&#41;&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los pacientes y todos los procedimientos se ajustaron a la Declaraci&#243;n de Helsinki de la AMM para la investigaci&#243;n en seres humanos &#40;versi&#243;n 2008&#41;&#46; Con los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se reclut&#243; a un total de 107 participantes que se distribuyeron en los siguientes grupos&#58; pacientes con OS &#40;GOS&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; glaucoma o sospecha de glaucoma con tratamiento hipotensor ocular &#40;GGPAA&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; y controles sanos &#40;GC&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&#44; todos de edad comprendida entre los 25 y los 80 a&#241;os y de ambos sexos&#44; que acud&#237;an a consultas de los centros de estudio&#58; Hospital del S&#46;A&#46;S&#46; de Jerez de la Frontera &#40;C&#225;diz&#41; y Unidad de Investigaci&#243;n Oftalmol&#243;gica Santiago Grisol&#237;a &#40;Valencia&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se incluy&#243; en el estudio a pacientes con OS leve o moderado&#44; bilateral&#44; seg&#250;n el cuestionario y puntuaci&#243;n del &#205;ndice de enfermedad de la superficie ocular &#40;OSDI&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ocular surface disease index</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y diagnosticados desde un a&#241;o o m&#225;s antes del inicio del estudio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se incluy&#243; en el estudio a pacientes con GPAA con defectos leves-moderados de campo visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o a pacientes con sospecha de GPAA y campos visuales normales&#44; con m&#225;s de 6 meses bajo tratamiento m&#233;dico t&#243;pico hipotensor ocular&#44; solo con alguno de los an&#225;logos de prostaglandinas comercializados&#44; pero que no estaban diagnosticados previamente de OS&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiri&#243; a los participantes del estudio que antes de la primera visita abandonaran los tratamientos con antiinflamatorios o antihistam&#237;nicos locales&#47;sist&#233;micos&#44; y otros tratamientos orientados al OS o a la disfunci&#243;n glandular de Meibomio como antibi&#243;ticos&#44; AINE y corticoides&#46; A los pacientes del GOS se les permiti&#243; continuar su tratamiento con l&#225;grimas artificiales&#44; disminuyendo su uso hasta un m&#225;ximo tolerable&#44; y no instilarlos 2-3 d&#237;as antes de la visita programada para la obtenci&#243;n de muestras&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la 1&#46;&#170; visita del estudio los pacientes eran citados entre las 9&#58;00 am y las 12&#58;00 pm para proceder a completar los datos de la entrevista previa llevada a cabo durante la selecci&#243;n de los participantes y realizar la exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica sistematizada que inclu&#237;a el test de Schirmer de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; un examen con l&#225;mpara de hendidura del segmento anterior y posterior del ojo y anejos y medici&#243;n del tiempo de rotura lacrimal con fluoresce&#237;na &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fluoresce&#237;na break-up time</span>&#44; FBUT&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se citaba los participantes en los d&#237;as siguientes a esta visita&#44; con el fin de proceder a la obtenci&#243;n de las muestras de l&#225;grimas reflejas del menisco inferior de ambos ojos&#44; por capilaridad&#44; a trav&#233;s de una micropipeta Pasteur con capacidad para 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L&#46; Se extrajeron de ambos ojos una cantidad media de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L&#44; que se congelaron de inmediato a &#8722;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C hasta su procesamiento&#44; para analizar la expresi&#243;n de un conjunto espec&#237;fico de citocinas en estas muestras de cada participante por medio del sistema de citometr&#237;a de flujo m&#250;ltiplex Luminex&#174; R-200 &#40;Luminex&#44; Austin&#44; TX&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; Mediante este sistema y con una cantidad aproximada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l por muestra es posible realizar la inmunodetecci&#243;n&#46; Para identificar y cuantificar cada reacci&#243;n ant&#237;geno-anticuerpo se utiliza un sistema basado en el flujo de Bio-Plex&#174; array suspensi&#243;n &#40;Bio-Rad Laboratories&#44; Hercules&#44; CA&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; La identificaci&#243;n de las mol&#233;culas analizadas se basa en el color del grano y la fluorescencia que emiten&#44; usando mol&#233;culas informadoras marcadas con fluorescencia asociadas con cada prote&#237;na diana&#46; Las concentraciones de citocinas y quimiocinas se calculan autom&#225;ticamente por el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de Bio-Plex&#174; &#40;Bio-Rad Laboratories&#44; Hercules&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; utilizando una curva tipo derivada de un est&#225;ndar de citocinas recombinantes&#46; Una vez halladas estas concentraciones&#44; se corrigen para la concentraci&#243;n de prote&#237;na total inicial de cada muestra de l&#225;grima humana durante el an&#225;lisis&#46; As&#237; se determinaron los marcadores de IRI presentes en las l&#225;grimas&#58; las interleucinas &#40;IL&#41; IL-1&#946;&#44; IL-2&#44; IL-4&#44; IL-5&#44; IL-6&#44; y IL-10&#44; el factor de necrosis tumoral-alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; el factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macr&#243;fagos &#40;GM-CSF&#41;&#46; Todos los resultados se muestran como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>determinaciones y se expresan en picogramos por mililitro y por miligramo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se recogieron en una hoja de c&#225;lculo previamente dise&#241;ada al efecto en el programa Excel para Windows &#40;Microsoft Corporation&#44; Redmond&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; y se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS 20&#46;0 &#40;IBM Corp SPSS Statistics for windows version 20&#46;0&#44; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; Los datos sociodemogr&#225;ficos y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se estudiaron con las pruebas de chi cuadrado para variables cualitativas y con los test param&#233;tricos est&#225;ndares para las variables cuantitativas&#46; Para la comparaci&#243;n de las concentraciones de citocinas en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos independientes&#44; se utiliz&#243; la prueba no param&#233;trica de la U de Mann-Whitney&#44; asumiendo una distribuci&#243;n no homog&#233;nea de esas variables&#46; Todos los resultados se consideraron significativos si p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 116 participantes entre pacientes y voluntarios normales resultaron elegibles para el estudio&#46; Seis pacientes con diagn&#243;stico de OS y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con sospecha de GPAA en tratamiento no se incluyeron definitivamente porque no se obtuvo suficiente muestra de l&#225;grimas para su estudio&#46; La cantidad de muestra de l&#225;grimas extra&#237;das de los pacientes del estudio permiti&#243; el an&#225;lisis del 92&#44;2&#37; de los participantes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estas exclusiones&#44; la poblaci&#243;n global del estudio incluy&#243; a 107 participantes &#40;214 ojos&#41;&#44; distribuidos en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>siguientes grupos&#58; pacientes diagnosticados de OS leve-moderado &#40;GOS&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; pacientes diagnosticados y tratados por sospecha de glaucoma o con GPAA no avanzado &#40;GGPAA&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; y un grupo control de participantes sanos &#40;GC&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los grupos participantes fue de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; en los pacientes del GOS&#44; 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os en los pacientes del GGPAA y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 a&#241;os los pacientes del GC&#46; No hab&#237;a diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los grupos respecto a la edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Respecto al sexo de los participantes&#44; el porcentaje de hombres y mujeres era del 30&#47;70&#37; en el GOS&#44; del 31&#44;7&#47;68&#44;3&#37; en el GGPAA&#44; y del 30&#44;5&#47;69&#44;5&#37; en el GC&#44; respectivamente&#46; No hab&#237;a diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los grupos en raz&#243;n del g&#233;nero&#44; aunque se observ&#243; un predominio de las mujeres entre los participantes del estudio 1&#58;2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del test de Schirmer fueron 4&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el GOS&#44; 7&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el GGPAA y 13&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el GC&#46; En este par&#225;metro s&#237; existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FBUT fue de 4&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el GOS&#59; de 6&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el GGPAA y de 14&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el GC&#46; Tambi&#233;n encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos en este par&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la expresi&#243;n de marcadores de IRI&#44; hallamos niveles significativamente superiores en l&#225;grimas del GOS en comparaci&#243;n con el GC de las siguientes mol&#233;culas&#58; IL-1&#946; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0144&#41;&#44; IL-6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; e IL-10 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0392&#41; en el GOS que en el GC&#46; Por el contrario&#44; se hallaron niveles de expresi&#243;n significativamente inferiores de VEGF &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0042&#41; en el GOS que en el GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando comparamos las l&#225;grimas del GGPAA con el GC encontramos una expresi&#243;n significativamente mayor de IL-6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; en los pacientes en tratamiento por G &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y finalmente&#44; la comparaci&#243;n de los valores obtenidos en las l&#225;grimas de pacientes del GOS y del GGPAA demostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos&#58; eran m&#225;s elevados los niveles IL-4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0012&#41; en el GOS&#44; y m&#225;s elevados los niveles de IL-6 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0014&#41;&#44; TNF-&#945; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0048&#41; y VEGF &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0058&#41; en el GGPAA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este trabajo ha sido analizar las posibles diferencias en la expresi&#243;n de mediadores de IRI en l&#225;grimas de pacientes con diagn&#243;stico de OS y de pacientes con sospecha o dian&#243;stico de GPAA en tratamiento con colirios hipotensores oculares&#44; sin diagn&#243;stico previo de OS&#44; y compararlos con sujetos sanos&#44; que constituyeron el GC&#46; Para ello hemos utilizado un sistema basado en la citometr&#237;a de flujo capaz de determinar simult&#225;neamente varias mol&#233;culas en un &#250;nico pocillo de microplacas &#40;el sistema Luminex&#174; R-200 Multiplex &#91;Luminex&#44; Austin&#44; TX&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#93;&#41;&#46; Nuestros resultados han demostrado la expresi&#243;n diferencial de las principales mol&#233;culas marcadoras de IRI en l&#225;grimas de pacientes con OS y GPAA frente a los datos obtenidos de los sujetos sanos&#46; Las mol&#233;culas identificadas con significaci&#243;n estad&#237;stica han sido&#58; IL-1&#946;&#44; IL-4&#44; IL-6&#44; IL-10&#44; TNF-&#945;&#44; GM-CSF y VEGF&#46; Sin embargo&#44; la mol&#233;cula que ha demostrado una mayor significaci&#243;n estad&#237;stica tanto en el GOS como en el GGPAA frente a sujetos control ha sido la IL-6&#46; Por otra parte&#44; la comparaci&#243;n entre ambos grupos de pacientes &#40;GOS vs&#46; GGPAA&#41; demostr&#243; que las mol&#233;culas con mayor significaci&#243;n estad&#237;stica fueron la IL-4 y&#44; de nuevo&#44; la IL-6&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de recolecci&#243;n de l&#225;grimas humanas reflejas mediante tubos capilares de vidrio ha resultado un procedimiento &#250;til&#44; no invasivo y relativamente f&#225;cil para alcanzar los objetivos del presente estudio&#46; La cantidad de l&#225;grimas recolectadas de cada uno de los grupos &#40;siempre inferior en los pacientes con OS&#44; seguida de los pacientes con GPAA y finalmente con la mayor cantidad obtenida del GC&#41; ha sido suficiente para proceder a realizar la metodolog&#237;a descrita&#46; La congelaci&#243;n inmediata de las muestras es fundamental para abordar el protocolo descrito para estas determinaciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de OS es causa frecuente de visitas al oftalm&#243;logo&#44; y una afecci&#243;n ocular prevalente en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Son caracter&#237;sticas las molestias oculares y la alteraci&#243;n de la visi&#243;n&#44; lo que deriva en mayor dificultad para realizar tareas diarias en los afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7&#44;21</span></a>&#46; La comorbilidad de ambos procesos &#40;OS y GPAA&#41; es frecuente en la cl&#237;nica diaria&#44; ya que el riesgo de padecer ambas condiciones aumenta con la edad y&#44; adem&#225;s&#44; los pacientes con GPAA est&#225;n tratados mediante instilaci&#243;n cr&#243;nica de colirios que pueden suponer un desencadenante de enfermedad de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; los pacientes de ambas enfermedades &#40;GOS&#44; GGPAA&#41; mostraron cambios evidentes relacionados con la alteraci&#243;n de la superficie ocular en los ex&#225;menes cl&#237;nicos&#44; aun cuando los glaucomatosos no estaban previamente diagnosticados de OS&#46; Los resultados del test de Schirmer fueron significativamente inferiores en el GOS y en el GGPAA en comparaci&#243;n con el GC&#44; lo que refleja una alteraci&#243;n cuantitativa de la pel&#237;cula lagrimal con relaci&#243;n a la disfunci&#243;n de la superficie ocular en ambas enfermedades&#46; En cuanto a los resultados del BUT con fluoresce&#237;na en l&#225;grimas&#44; resultaba ser significativamente m&#225;s corto en el GOS y en el GGPAA que en el GC&#44; lo que claramente refleja la inestabilidad de la pel&#237;cula lacrimal en ambas enfermedades frente a los controles sanos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocemos una gran variedad de mol&#233;culas presentes en l&#225;grimas implicadas en el mantenimiento de la morfolog&#237;a&#47;funci&#243;n de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#44; y sabemos que la alteraci&#243;n cualitativa o cuantitativa afecta a la integridad de la superficie ocular&#44; y que son potencialmente inductores de cambios en la IRI con manifestaciones inflamatorias subyacentes mediadas por citocinas-quimiocinas&#46; Sabemos que las citocinas producidas localmente pueden alcanzar niveles detectables durante los procesos patol&#243;gicos&#46; Nuestros resultados demuestran niveles significativamente elevados de IL-1&#946;&#44; IL-6&#44; e IL-10 en pacientes del GOS&#46; El aumento de expresi&#243;n de citocinas proinflamatorias es un signo evidente de actividad y un marcador de este proceso&#46; Sin embargo&#44; algunos tipos son m&#225;s importantes para reforzar la respuesta inmune innata&#44; al dirigir la inmunidad adaptativa hacia una respuesta dependiente de Th1 o Th2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido&#44; las citocinas proinflamatorias IL-1&#946; e IL-6 son fundamentales para la s&#237;ntesis de prote&#237;nas de fase aguda y se producen en grandes cantidades en respuesta a procesos infecciosos y a cualquier tipo de estr&#233;s&#46; La IL-10 es una citocina antiinflamatoria sintetizada por las c&#233;lulas Th2&#44; monocitos y linfocitos B&#44; que inhibe la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias &#40;como las descritas anteriormente&#41;&#46; La presencia de estas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mol&#233;culas en las l&#225;grimas de pacientes con OS confirman la activaci&#243;n de los procesos de IRI en los ojos afectados&#46; De hecho&#44; nuestros resultados coinciden en lo esencial con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26&#8211;30</span></a>&#44; pese a las diferencias en la toma de muestras y en su procesamiento&#46; Los niveles de expresi&#243;n alcanzados por IL-6 en las l&#225;grimas de nuestros pacientes confirman que esta citocina es una mol&#233;cula clave en la patogenia del OS&#44; datos similares a los de diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24&#44;26&#8211;30</span></a>&#44; lo que se&#241;ala su correlaci&#243;n con par&#225;metros cl&#237;nicos y su posible utilizaci&#243;n como biomarcador de severidad del proceso&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la disminuci&#243;n significativa de la expresi&#243;n de VEGF en los pacientes del GOS frente a los del GC resultan interesantes&#44; y han sido tambi&#233;n discutidos por nosotros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> y por Brignole-Badouin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; entre otros&#46; La expresi&#243;n del VEGF est&#225; estrechamente regulada y su transcipci&#243;n responde a diversas se&#241;ales&#44; como citocinas proinflamatorias IL-1&#946;&#44; IL-6 y oncoprote&#237;nas&#44; entre las que se incluyen el protooncog&#233;n tirosina-prote&#237;na cinasa &#40;c-Src&#41;&#44; oncog&#233;n viral sarcoma murino &#40;v-Raf&#41;&#44; protooncog&#233;n Ras y otras mol&#233;culas se&#241;alizadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; Se ha estudiado la funci&#243;n de VEGF en biopsias conjuntivales y l&#225;grimas de enfermedades cr&#243;nicas inflamatorias&#44; como la queratoconjuntivitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; lo que demuestra que el VEGF&#44; adem&#225;s de su acci&#243;n angiog&#233;nica&#44; podr&#237;a ejercer como mediador proinflamatorio en la patog&#233;nesis de la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros autores han descrito el aumento de VEGF en l&#225;grimas de pacientes con OS moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;37</span></a>&#44; que el VEGF interviene en la comunicaci&#243;n cruzada entre vasos y nervios y que la baja expresi&#243;n de esta mol&#233;cula se relaciona con procesos de neurorregeneraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; por lo que pensamos que la disminuci&#243;n de VEGF en las l&#225;grimas de nuestros pacientes con OS podr&#237;an relacionarse con las molestias oculares y el dolor que pueden sufrir&#44; en respuesta a la epiteliopat&#237;a neurotr&#243;fica subyacente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy interesante ha sido el resultado conjunto de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y determinaci&#243;n de IRI en l&#225;grimas de glaucomatosos en tratamiento cr&#243;nico con colirios hipotensores&#44; en los que obtuvimos niveles significativamente m&#225;s elevados de IL-6 que en el GC&#46; Estos datos confirman el proceso de IRI de la superficie ocular en el curso del glaucoma&#44; y que se puede asociar a la instilaci&#243;n cr&#243;nica de colirios antihipertensivos inductores de la actividad inflamatoria mediada por IL-6&#46; Tambi&#233;n Badouin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> demostraron niveles elevados de IL-6 &#40;adem&#225;s de IL-8 e IL-10&#41;&#44; en l&#225;grimas de glaucomatosos en tratamiento comparados con sujetos normales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito cambios en la expresi&#243;n de mol&#233;culas mediadoras de IRI cuando compar&#225;bamos pacientes del GOS y del GGPAA&#44; con un aumento muy significativo de IL-4 en el GOS&#44; y de IL-6&#44; de TNF-&#945; y de VEGF en el GGPAA&#46; Estos resultados apoyan la base inflamatoria com&#250;n&#44; pero&#44; de forma muy interesante&#44; tambi&#233;n con unas mol&#233;culas diferentes&#44; lo que indica que son v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n distintas las que est&#225;n implicadas en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procesos&#46; En este sentido&#44; analizando diferencias en el perfil de prote&#237;nas en l&#225;grimas entre las mismas enfermedades que nosotros&#44; otros autores alcanzan resultados similares a los nuestros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#44; lo que indica que esas mol&#233;culas podr&#237;an utilizarse para dise&#241;ar nuevas terapias para los pacientes con disfunci&#243;n de la superficie ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro estudio debemos incluir que la expresi&#243;n en l&#225;grimas de la mayor&#237;a de las mol&#233;culas de IRI como variables cuantitativas tiene una distribuci&#243;n anormal en nuestros datos&#46; Por este motivo usamos pruebas no param&#233;tricas para comparar entre grupos&#44; lo que podr&#237;a reducir la potencia del estudio&#46; Otro aspecto es que este estudio se ha realizado con pacientes de raza blanca&#44; con sospecha o con diagn&#243;stico de GPAA leve o moderado o con OS no avanzado&#44; as&#237; que deber&#237;amos ser cautos respecto a la validez externa del estudio en otras poblaciones&#46; Por otra parte&#44; no hemos contemplado diferencias entre los colirios hipotensores utilizados por los pacientes del GGPAA&#44; ni sus composiciones respectivas&#44; lo que es el objetivo de experimentos que actualmente realizamos&#46; Tambi&#233;n es posible que la t&#233;cnica utilizada influya en el tipo de mol&#233;culas detectadas&#44; como se&#241;alan Dione et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; lo que debe tenerse en cuenta al dise&#241;ar nuevos estudios para este tipo de determinaciones&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; utilizando el m&#233;todo no invasivo&#44; atraum&#225;tico de extracci&#243;n de l&#225;grimas humanas reflejas mediante capilaridad&#44; y analizando la expresi&#243;n de una serie de citocinas mediante sistema multideterminaci&#243;n basado en citometr&#237;a de flujo&#44; hemos obtenido el perfil diferencial de la expresi&#243;n de mol&#233;culas marcadoras de IRI en pacientes con OS&#44; pacientes con sospecha o diagn&#243;stico de GPAA en tratamiento cr&#243;nico antihipertensivo&#44; frente a controles normales&#44; lo que confirma la actividad inflamatoria en la disfunci&#243;n de la superficie ocular e indica que la IL-6 puede ser utilizada como potencial biomarcador de esta enfermedad&#46; Estos hallazgos ofrecen a los investigadores una gran oportunidad para continuar con estudios m&#225;s amplios que puedan ayudar a mejorar el diagn&#243;stico y el manejo de estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses con los instrumentos&#44; materiales ni reactivos usados en el presente estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia de cirug&#237;a refractiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades sist&#233;micas o tratamientos que pudieran alterar la superficie ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consentimiento informado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anormalidades palpebrales&#44; blefaritis severa o meibomitis&#44; oclusi&#243;n de puntos lacrimales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras enfermedades oculares diferentes y uso de otros colirios diferentes a l&#225;grimas artificiales &#40;sin conservantes&#41; o hipotensores oculares de an&#225;logos de PG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico previo de coexistencia de enfermedad de OS y GPAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No capacitado para participar en el estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n global del estudio &#40;n &#61; 107 participantes&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GOS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GGPAA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n &#61; 36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GOS-GC valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GGPAA-GC valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GOS-GGPAA valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#91;&#37;&#93;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;7 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>0&#44;5 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;3 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;5 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Schirmer en mm &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FBUT en s &#40;media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n global del estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GOS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GGPAA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GOS-GC&#58; p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GGPAA-GC&#58; p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia GOS-GGPAA&#58; p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-1&#946; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;4907&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0828&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-2 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0941&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6262&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-4 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2706&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;4139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-5 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0845&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0928&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-6 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-8 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">496&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>750&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">508&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">447&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>548&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3594&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6533&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;4472&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-10 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0392&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9407&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0518&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IL-12 &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8274&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7285&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TNF-&#945; &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2436&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VEGF &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">367&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>290&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">609&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>329&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">581&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>257&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0042&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3855&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0058&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GM-CSF &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2491&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8221&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IFNy &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41; &#91;pg&#47;mg&#47;ml&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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