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En la práctica no es tan fácil ya que no suelen cumplir un patrón común, por ello es necesario conocer y reconocer las patologías y cirugías previas para una mejor planificación quirúrgica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de membrana amniótica (MA) se ha extendido en cirugía oftalmológica sobre todo en el ámbito de la superficie ocular. 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A la exploración presentaba una agudeza visual del ojo derecho (OD) de 20/20 y en OI 20/20, exotropía izquierda de 50 DP, y ausencia de estereopsis. Ante el diagnóstico de exotropía consecutiva se decidió cirugía previo test de ducciones pasivas que confirmaba restricción leve a la adución y supradución que atribuimos de inicio a una contractura secundaria del recto lateral. Se optó por reinserción del recto medio a 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de limbo (inserción original) y recesión del recto lateral de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un buen resultado posquirúrgico inmediato sin restricción. A la semana de la intervención mostraba ortotropía sin incomitancias de fijación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes de la misma, la paciente presentaba sensación de tirantez en el ojo operado e hiperemia en la región nasal. A los 3 meses además refería diplopía horizontal intermitente. En la exploración se objetivaba diplopía en levoversión, limitación a la abdución y supradución del ojo operado con una incomitancia de fijación siendo la esotropía de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP cuando fijaba con el OI (ojo operado) y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP cuando fijaba con el OD. Bajo biomicroscopia apreciamos que la cicatriz de la conjuntiva nasal se encontraba hiperémica y muy retraída. Se pautó entonces corticoterapia tópica que mejoró la hiperemia pero en las sucesivas revisiones vimos una restricción cada vez mayor que le ocasionaba molestias oculares sobre todo cuando intentaba la levoversión. La propia paciente era consciente de que presentaba supresión del OI por lo que controlaba ella misma la diplopía. La cicatriz nasal continuó retraída e hipertrófica y la esotropía incomitante había aumentado por lo que ante el empeoramiento de la sintomatología se decidió realizar cirugía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración prequirúrgica (6 meses tras la primera intervención) mostraba una esotropía con una fuerte incomitancia siendo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP cuando fijaba con OD y de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP cuando fijaba con OI, además de limitación de abducción del OI de 2+ y de supradución de 2+.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realizó un test de ducción forzada intraquirúrgico que confirmaba la restricción a la abducción y supraducción del OI. A continuación se procedió a la disección de la conjuntiva medial, que se mostraba muy frágil y fina, tenon y tejido cicatricial hasta que se aisló el recto medio el cual presentaba en su superficie una lesión redondeada y definida de aspecto quístico sobre la zona de sutura previa de vycril de 5/0 inferior. Este se resecó y se envió en fresco para su análisis. En el informe se describió que se trataba de un quiste conformado por epitelio estratificado escamoso no queratinizado junto con células caliciformes (tejido conjuntival) rodeado de una pared gruesa de tejido fibrótico adherido a fibras musculares. El contenido seroso del mismo fue cultivado, sin crecimiento de microorganismos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la liberación del recto medio se recubrió el mismo con MA, realizándose una técnica en «wrap» o rollo con la superficie epitelial de la misma hacia la esclera y recubriendo el extremo distal del músculo ampliamente. Para finalizar, se realizó una recesión de la conjuntiva medial retraída, conformando un aspecto de nueva carúncula y el defecto conjuntival se cubrió con otra capa de MA que se fijó con adhesivo tisular de fibrina (Tissucol®) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las revisiones sucesivas (seguimiento de 26 meses), la paciente refería gran satisfacción con el resultado estético e importante mejoría subjetiva con ausencia de dolor y tirantez (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Actualmente persiste diplopía en supradextroversión extrema que consigue controlar gracias a la supresión del OI. 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En nuestro caso, encontramos un quiste subconjuntival una complicación extremadamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que a su vez podría contribuir a la cicatrización anómala y alteración de la conjuntiva adyacente objetivada con lo que la restricción por ese motivo quizá fue aún mayor.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos la técnica del «wrap» con MA por las propiedades antiinflamatorias y efecto de barrera de la misma, proporcionando así una vaina extra al recto medio y aislándolo de la esclera en su cara posterior así como de los tejidos fibróticos y restos de tenon y conjuntiva alterados anteriormente. La cobertura externa se decidió realizar asimismo con otra capa de MA, en este caso con su cara estromal hacia la esclera y cara epitelial hacia la conjuntiva con un gran resultado estético y mejoría funcional. Este segundo injerto se integró perfectamente con la conjuntiva y no hubo complicaciones en su zona de transición hacia la región limbar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los estrabismos restrictivos secundarios a cirugías oftalmológicas es controvertido y sin consenso. El uso de corticoides perioculares y subconjuntivales no es recomendable por el riesgo del aumento de presión intraocular, además creímos que esa medida no iba a resolvernos el problema sencillamente y que era necesario explorar los tejidos directamente. En cuanto al uso de antimetabolitos como la mitomicina C y el 5-fluorouracilo, disponemos de experiencia en cirugía de glaucoma y dacriocistorrinostomía, pero ante una conjuntiva ya afectada y friable preferimos la opción de la MA, que además nos serviría tanto para el músculo como para la cobertura de la superficie ocular. Consideramos que el implante de colágeno (Ologen®) puede ser una buena alternativa como indican los estudios en ratones de Yoo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Pero son muchos más los estudios que han demostrado que el uso de MA criopreservada disminuye la adhesión entre los músculos intervenidos y los tejidos adyacentes así como la expresión de citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seres humanos los resultados satisfactorios con MA criopreservada ha extendido el uso de esta. Por el contrario, con la MA liofilizada no se han encontrado beneficios e incluso diversos autores muestran la predisposición a la fibrosis y adhesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> por lo que desaconsejaríamos su elección para este tipo de cirugías.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica del «wrap», diversos autores parecen coincidir en que el tamaño del injerto debe ser grande y proporcionar la mayor cobertura posible al músculo, así como que la orientación de la cara epitelial y estromal es irrelevante, obteniendo buenos resultados independientemente en términos de motilidad y reducción de adherencias y fibrosis.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Kassem et al. ha profundizado en este tema desde hace más de una década, experimentalmente en ratones y posteriormente en seres humanos, presentando la serie con mayor número de pacientes operados con esta técnica por lo que consideramos su trabajo como un valioso referente en este artículo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, presentamos varias peculiaridades. La primera, como expusimos, la de la presencia del quiste de inclusión. La segunda es la decisión y modificación de la técnica al incorporar un segundo injerto con MA en la superficie ocular, supliendo así a la conjuntiva, ofreciendo una barrera y protección adicional y aportando los beneficios ya expuestos y conocidos de la misma: fácil disponibilidad y manejo, grandes propiedades antiinflamatorias y tolerancia en todo tipo de pacientes incluyendo niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el excelente resultado obtenido en nuestro caso, un estrabismo restrictivo y de difícil manejo, consideramos la técnica de «wrap» con MA una interesante técnica a considerar en este tipo de casos. La misma además nos ha aportado una solución en el problema de superficie ocular que presentábamos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1840772" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1604075" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1840771" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1604076" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-03" "fechaAceptado" => "2022-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1604075" "palabras" => array:5 [ 0 => "Estrabismo restrictivo" 1 => "Quiste de inclusión" 2 => "Membrana amniótica" 3 => "Cirugía de estrabismo" 4 => "Wrap" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1604076" "palabras" => array:5 [ 0 => "Restrictive strabismus" 1 => "Inclusión cyst" 2 => "Amniotic membrane" 3 => "Strabismus surgery" 4 => "Wrap" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El manejo del estrabismo restrictivo sigue siendo un problema no resuelto hoy en día.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso de estrabismo restrictivo posquirúrgico severo tras una cirugía de exotropía consecutiva. Describimos a continuación el manejo exitoso mediante una técnica que consiste en envolver el músculo afectado con membrana amniótica o «wrap» en la que añadimos un segundo injerto de membrana amniótica en la reconstrucción de la superficie ocular.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The management of restrictive strabismus remains an unresolved problem today.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case of severe restrictive strabismus after a consecutive exotropia surgery is presented. We describe the exitosus managment through a technique consist of wrapping with amniotic membrane the affected muscle where we add a second amniotic membraneA graft in the reconstruction of the ocular surface.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1077 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 251650 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes intraoperatorias: predisección, quiste de inclusión, recubrimiento muscular, recubrimiento superficial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1840 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 250620 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Postoperatorio una semana, un mes, 1,5 años. La coloración rosada nasal corresponde a los restos de conjuntiva no fibrótica que se decidieron conservar para dar ese aspecto de seudocarúncula a dicha zona. El injerto no ha sufrido variaciones tras 26 meses de seguimiento.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment and prevention of ocular motility restrictions with amniotic membrane transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H. Fernández Jiménez-Ortiz" 1 => "R. Sampedro Yañez" 2 => "B. Villarrubia Torcal" 3 => "B. Maroto Rodriguez" 4 => "S. Nava Pérez" 5 => "N. 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