Espolonectomía: una nueva modificación de la esclerectomía profunda no perforante | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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la trabecular y la supracoroidea&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las cirug&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">ab externo</span> como las cirug&#237;as de glaucoma m&#237;nimamente invasivas &#40;MIGS&#41; buscan alguna de estas tres v&#237;as de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>La trabeculectom&#237;a y la esclerectom&#237;a profunda no perforante &#40;EPNP&#41; son ejemplos del drenaje subconjuntival&#44; obteniendo similares resultados tensionales&#44; aunque la EPNP disminuye el n&#250;mero de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las cirug&#237;as que emplean la v&#237;a trabecular y la supracoroidea intentan disminuir la presi&#243;n intraocular sin depender de una ampolla de filtraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPNP podemos acceder tambi&#233;n al espacio supracoroideo para buscar esa v&#237;a de drenaje&#46; Esto se puede realizar mediante la espolonectom&#237;a&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espol&#243;n escleral es una banda de tejido fibroso donde se insertan las fibras longitudinales del cuerpo ciliar&#46; La espolonectom&#237;a consiste en la escisi&#243;n de la porci&#243;n del espol&#243;n escleral localizada en el &#225;rea de la EPNP&#44; lo cual facilita el drenaje del humor acuoso y la apertura del espacio supracoroideo&#46; El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados a medio plazo y las complicaciones de esta novedosa t&#233;cnica para el tratamiento del glaucoma en comparaci&#243;n con la cl&#225;sica EPNP&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo y no aleatorizado donde comparamos dos grupos&#46; El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A incluy&#243; 98 ojos con glaucoma de 76 pacientes operados con nuestra t&#233;cnica de la EPNP modificada&#44; a la cual llamamos espolonectom&#237;a&#46; El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B incluy&#243; 53 ojos con glaucoma de 43 pacientes operados con la t&#233;cnica cl&#225;sica de EPNP&#46; Todos los pacientes recibieron y firmaron un consentimiento informado declarando su disposici&#243;n para participar en el estudio durante al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; El estudio cumpli&#243; con los principios declarados en Helsinki por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes con glaucoma primario o secundario no controlado &#40;mal control de la PIO con m&#225;ximo tratamiento m&#233;dico con signos de progresi&#243;n&#41; y mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron el no deseo de participar en el estudio&#44; cirug&#237;as oculares previas de glaucoma&#44; glaucoma de &#225;ngulo estrecho&#44; cerrado o neovascular&#44; diabetes mellitus mal controlada con diagn&#243;stico de retinopat&#237;a diab&#233;tica en cualquier estadio&#44; degeneraci&#243;n macular y enfermedades oculares inflamatorias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes medicoquir&#250;rgicos oftalmol&#243;gicos previos&#46; Exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica completa que incluy&#243; agudeza visual&#44; refracci&#243;n&#44; estudio del segmento anterior con l&#225;mpara de hendidura&#44; gonioscop&#237;a&#44; presi&#243;n intraocular con ton&#243;metro de Goldman&#44; paquimetr&#237;a&#44; fundoscopia&#44; tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica del nervio &#243;ptico y campo visual&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cirug&#237;as &#40;EPNP y espolonectom&#237;a&#41; fueron realizadas con anestesia peribulbar por cuatro cirujanos experimentados provenientes de dos centros oftalmol&#243;gicos usando el mismo equipo quir&#250;rgico entre el per&#237;odo comprendido entre 2008 y 2012&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A antes de realizar la espolonectom&#237;a se emple&#243; la pinza de Mermoud para remover el canal de Schlemm &#40;CS&#41;&#59; luego se remueve el espol&#243;n escleral identificado como un cord&#243;n blanco localizado inmediatamente posterior a la remoci&#243;n del canal&#59; para ello&#44; previo corte con cuchillete de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados&#44; se realiza la ex&#233;resis del espol&#243;n con pinza de Mermoud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se aplica mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C al 0&#44;02&#37; en el lecho escleral y espacio subconjuntival por 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y luego se lava&#46; El implante &#40;Esnoper&#174;&#44; AJL Ophthalmics&#44; &#193;lava&#44; Espa&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> se inserta en el espacio supraciliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2-4</a>&#41;&#46; Se sutura el tapete escleral y la conjuntiva con puntos separados de nylon de 10-0&#46; Finalmente se aplica inyecci&#243;n subconjuntival de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de betametasona &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y oclusi&#243;n con pomada de oxitetraciclina e hidrocortisona&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B se realiz&#243; flap conjuntival base f&#243;rnix&#44; cauterizaci&#243;n de epiesclera&#44; disecci&#243;n de tapete escleral de grosor de 1&#47;3 del total de la esclera y&#44; penetrando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la c&#243;rnea clara&#44; se diseca el tapete escleral profundo con posterior remoci&#243;n&#46; Se aplica mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C al 0&#44;02&#37; en el lecho escleral y el espacio subconjuntival por 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y luego se lava&#46; Se coloca en el lecho escleral el implante &#40;Esnoper&#174;&#44; AJL Ophthalmics&#44; &#193;lava&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; se sutura el tapete escleral y la conjuntiva &#40;puntos separados de nylon 10-0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y oclusi&#243;n con pomada de oxitetraciclina e hidrocortisona durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protocolo de exploraci&#243;n postoperatoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron explorados al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semana y 1&#44; 3&#44; 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; El tratamiento postoperatorio en todos los casos fue&#58; ciprofloxacino t&#243;pico por 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y tobramicina con dexametasona &#40;Tobradex&#174;&#44; Alcon Laboratories&#44; Fort Worth&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; en gotas cuatro veces al d&#237;a por un mes con reducci&#243;n gradual&#46; En todas las visitas se midi&#243; la PIO entre las 8&#58;00 y 10&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se realiz&#243; evaluaci&#243;n del segmento anterior con l&#225;mpara de hendidura&#46; El &#233;xito se defini&#243; en ambos grupos como absoluto &#40;EA&#59; PIO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin medicaci&#243;n&#41; o relativo &#40;ER&#59; PIO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con medicaci&#243;n&#41;&#46; El fracaso se defini&#243; como PIO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con medicamentos&#44; o cuando el ojo requiri&#243; realizar otra cirug&#237;a de drenaje&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de las variables se realiz&#243; con la prueba t de Student y el test de chi cuadrado&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; significativo&#46; Los c&#225;lculos se realizaron utilizando el software SPSS versi&#243;n 20&#46;0 para Windows &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se operaron 98 ojos con espolonectom&#237;a &#40;grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41; y 53 con EPNP &#40;grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; El seguimiento fue de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en ambos grupos&#46; La edad promedio fue de 64&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango de 23-85&#41; y de 60&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;04 a&#241;os &#40;rango de 20-82&#41; en los grupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; respectivamente&#46; La muestra en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A fue de 36 mujeres &#40;47&#44;4&#37;&#41; y 40 hombres &#40;52&#44;6&#37;&#41;&#44; y en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; de 26 varones &#40;49&#37;&#41; y 27 mujeres &#40;51&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n atendiendo al tipo de glaucoma en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A fue&#58; 58 ojos con glaucoma primario de &#225;ngulo abierto &#40;GPAA&#41; &#40;59&#44;18&#37;&#41;&#44; 15 ojos con glaucoma pigmentario &#40;15&#44;3&#37;&#41;&#44; 20 ojos con glaucoma pseudoexfoliativo &#40;20&#44;41&#37;&#41;&#44; 5 ojos con glaucoma inflamatorio &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B esta distribuci&#243;n fue&#58; 41 ojos con GPAA &#40;77&#44;35&#37;&#41;&#44; 4 ojos con glaucoma pseudof&#225;quico &#40;7&#44;54&#37;&#41;&#44; 3 ojos con glaucoma pseudoexfoliativo &#40;5&#44;66&#37;&#41;&#44; 2 ojos con glaucoma inflamatorio &#40;3&#44;77&#37;&#41;&#44; 2 ojos con glaucoma de &#225;ngulo cerrado &#40;3&#44;77&#37;&#41; y un ojo con s&#237;ndrome iridocorneal &#40;1&#44;88&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Control de la PIO</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de la PIO en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A fue de 25&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg antes de la operaci&#243;n y de 15&#44;73 &#40;DE 4&#44;16&#41; mmHg &#40;IC&#58; 14&#44;86-16&#44;6&#41; a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B la PIO preoperatoria media fue de 26&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mientras que el valor medio al a&#241;o fue de 18&#44;19 &#40;DE 5&#44;93&#41; mmHg &#40;IC&#58; 16&#44;74-19&#44;64&#41;&#46; En ambos grupos fue estad&#237;sticamente significativo el cambio en la PIO &#40;ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La reducci&#243;n de la PIO fue mayor en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A que en el<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento m&#233;dico pre y postoperatorio&#46; Tasas de &#233;xito y fracaso</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de la espolonectom&#237;a&#44; la media del n&#250;mero de f&#225;rmacos era de 0&#44;26 por ojo&#44; mientras que en el grupo de la EPNP llegaba a 0&#44;91&#46; El total de ojos que requer&#237;an medicaci&#243;n en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A era de 13 y en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; de 28&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento con goniopunci&#243;n&#44; se realiz&#243; a 13 pacientes en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;13&#44;26&#37;&#41; y a 6 en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;11&#44;32&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A mostr&#243; EA en el 75&#44;5&#37; de los casos &#40;74 ojos&#41;&#44; ER en el 12&#44;25&#37; &#40;12 ojos&#41; y fracaso en el 12&#44;25&#37; &#40;12 ojos&#41;&#46; En cambio&#44; el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B mostr&#243; EA en el 47&#44;17&#37; de los casos &#40;25 ojos&#41;&#44; ER en el 41&#44;5&#37; &#40;22 ojos&#41; y fracaso en el 11&#44;32&#37; &#40;6 ojos&#41;&#46; Las diferencias en el EA en comparaci&#243;n con el ER entre los dos grupos alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Con la espolonectom&#237;a&#44; mayor cantidad de casos mantienen la PIO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 sin tratamiento m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a complicaciones&#44; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;espolonectom&#237;a&#41; se registraron un total de 20 &#40;20&#44;41&#37;&#41;&#44; entre las cuales tenemos&#58; microperforaci&#243;n en 5 ojos &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; iris incarcerado en 4 ojos &#40;4&#44;08&#37;&#41;&#44; hipema en 4 ojos &#40;4&#44;08&#37;&#41;&#44; requirieron <span class="elsevierStyleItalic">needling</span> 3 ojos &#40;3&#44;06&#37;&#41;&#44; test de Seidel positivo 2 ojos &#40;2&#44;04&#37;&#41;&#44; desprendimiento de coroides 1 ojo &#40;1&#44;02&#37;&#41; y extrusi&#243;n del implante 1 ojo &#40;1&#44;02&#37;&#41;&#46; En el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B se reportaron complicaciones en el 20&#44;75&#37; de los casos &#40;11 ojos&#41;&#58; microperforaci&#243;n en 6 ojos &#40;11&#44;3&#37;&#41;&#44; hipema en 2 ojos &#40;3&#44;77&#37;&#41;&#44; test de Seidel en 2 ojos &#40;3&#44;77&#37;&#41; y &#250;lcera tipo Dellen en 1 ojo &#40;1&#44;88&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con la tasa de complicaciones entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;960&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente evoluci&#243;n de la cirug&#237;a no-penetrante para el tratamiento del glaucoma ha permitido conocer que la PIO puede disminuirse satisfactoriamente sin la creaci&#243;n de ampollas de filtraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta nueva base conceptual ha alcanzado el consenso sobre el perfil de seguridad superior de los procedimientos no penetrantes&#44; aunque no hay acuerdos indexados sobre la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La EPNP proporciona filtraci&#243;n externa del humor acuoso en el espacio subconjuntival&#46; Esta t&#233;cnica&#44; con la adici&#243;n de implantes&#44; antimetabolitos y goniopunci&#243;n&#44; puede proporcionar resultados de PIO similares a los obtenidos con la trabeculectom&#237;a&#44; pero con menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11-17</span></a>&#46; Hasta ahora pocos estudios han comparado directamente la EPNP y la trabeculectom&#237;a&#46; Rulli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> revisaron toda la literatura cient&#237;fica disponible sobre tratamiento quir&#250;rgico del glaucoma y encontraron que la trabeculectom&#237;a es el procedimiento quir&#250;rgico m&#225;s eficaz para reducir la PIO en pacientes con GPAA&#44; pero asociada a una mayor incidencia de complicaciones en comparaci&#243;n con la EPNP&#46; Asimismo&#44; Cheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> analizaron la eficacia de la EPNP en el tratamiento del GPAA y concluyeron que el uso intraoperatorio de mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y los implantes puede mejorar las tasas de &#233;xito&#46; Despu&#233;s de revisar la investigaci&#243;n publicada disponible enfocada en este tema y de seleccionar solo los ensayos cl&#237;nicos aleatorios y controlados&#44; estos autores establecieron una reducci&#243;n media de la PIO posterior a la EPNP del 35&#44;2&#37;&#46; Estos resultados son comparables a los obtenidos en nuestra serie de casos&#46; Espec&#237;ficamente&#44; en el grupo de EPNP de nuestro estudio la reducci&#243;n promedio alcanzada fue del 31&#44;12&#37;&#44; y este valor fue a&#250;n mayor en el grupo de espolonectom&#237;a &#40;38&#44;77&#37;&#41;&#46; Por lo tanto&#44; nuestros resultados en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la PIO con EPNP eran coincidentes con los divulgados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; siendo los de la espolonectom&#237;a mejores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la reducci&#243;n de la cantidad de medicamentos necesaria para disminuir la presi&#243;n PIO postoperatoria&#44; Al-Obeidan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> informaron una disminuci&#243;n promedio de este valor de 2&#44;95 a 0&#44;22 en una muestra de 194 ojos operados con EPNP y mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y un seguimiento promedio de 60&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En nuestro estudio&#44; al a&#241;o de la espolonectom&#237;a solo 13 ojos &#40;13&#44;27&#37;&#41; requirieron tratamiento m&#233;dico &#40;media 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71 f&#225;rmacos&#41; y en el grupo de la EPNP 28 ojos &#40;52&#44;83&#37;&#41; &#40;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;&#44; observ&#225;ndose que la espolonectom&#237;a es buena para bajar la PIO y requiere menor uso de f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversas modificaciones para aumentar la eficacia de la EPNP combinada con implantes&#46; Mu&#241;oz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> describi&#243; una t&#233;cnica sin sutura para la colocaci&#243;n del implante &#40;T-flux&#174;&#41; a nivel supracoroideo a trav&#233;s de una incisi&#243;n hecha posterior al espol&#243;n escleral&#46; Este autor report&#243; tasas de &#233;xito absoluto y relativo del 73&#44;8 y del 19&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#46; Bonilla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> realizaron un estudio con 20 ojos de 16 pacientes con catarata significativa y glaucoma de &#225;ngulo abierto no controlado con tratamiento m&#233;dico para evaluar los resultados de un procedimiento quir&#250;rgico que combina la cirug&#237;a de la catarata y la EPNP con la implantaci&#243;n de Esnoper&#174; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por detr&#225;s del espol&#243;n escleral&#46; Estos autores encontraron una tasa calificada de &#233;xito del 95&#37; &#40;45&#37; de &#233;xito absoluto y 50&#37; de &#233;xito relativo&#41;&#46; Este resultado es similar al obtenido en nuestra serie con la t&#233;cnica de espolonectom&#237;a &#40;87&#44;75&#37; de &#233;xito total&#59; EA&#58; 75&#44;5&#37;&#59; ER&#58; 12&#44;25&#37;&#41; utilizando tambi&#233;n el implante Esnoper&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe tambi&#233;n otra versi&#243;n de este implante &#40;Esnoper-Clip&#44; ALJ Oftalmolog&#237;a&#44; &#193;lava&#44; Espa&#241;a&#41; que se ha desarrollado posterior a nuestro estudio para mantener espacios supraciliar e intraescleral&#46; Un estudio preliminar ha evaluado este implante y concluye que es una alternativa prometedora para evitar el colapso en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Loscos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han informado tambi&#233;n la seguridad y la eficacia de la EPNP combinada con el mencionado implante en una cohorte de 48 ojos de 41 pacientes&#46; Encontraron una reducci&#243;n significativa de la PIO postoperatoria&#44; as&#237; como en el n&#250;mero de medicamentos de glaucoma requeridos&#44; con una variedad de complicaciones leves intraoperatorias y postoperatorias que en su mayor&#237;a se resolvieron espont&#225;neamente&#46; Cheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reportaron que las complicaciones postoperatorias m&#225;s frecuentes en la cirug&#237;a de glaucoma no perforante son hipema &#40;10&#44;53&#37;&#41;&#44; c&#225;mara anterior poco profunda &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#44; hipoton&#237;a &#40;5&#44;33&#37;&#41;&#44; desprendimiento de coroides &#40;9&#44;7&#37;&#41; y catarata &#40;10&#44;77&#37;&#41;&#46; En nuestra serie&#44; estas complicaciones fueron significativamente menos frecuentes y severas&#46; En concreto&#44; en nuestro estudio las complicaciones fueron parecidas en ambos grupos&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; En ambos grupos tuvimos casos de microperforaciones&#59; muchos autores concuerdan que esta condici&#243;n se relaciona con la curva de aprendizaje y reportan que la probabilidad de microperforaci&#243;n es del 30&#37; en los primeros 10-20 casos&#46; Despu&#233;s de la fase inicial del aprendizaje la probabilidad disminuye hasta el 2-3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que hayamos obtenido mejores resultados en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A que en el<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B podr&#237;a explicarse por la apertura del espacio supraciliar que permite el drenaje del humor acuoso&#44; adem&#225;s de por la v&#237;a subconjuntival&#44; tambi&#233;n por la supraciliar&#59; adem&#225;s&#44; facilita la implantaci&#243;n del dispositivo sin resistencia en este espacio&#44; por la desinserci&#243;n de las fibras longitudinales del cuerpo ciliar que previamente estaban insertadas en la porci&#243;n que hemos extra&#237;do del espol&#243;n escleral&#46; Por lo tanto&#44; el implante se encontrar&#237;a en una posici&#243;n m&#225;s anterior &#40;supraciliar-supracoroidea&#41; en comparaci&#243;n con la EPNP cl&#225;sica&#46; Esta situaci&#243;n puede ser beneficiosa en la prevenci&#243;n de la obstrucci&#243;n del espacio supracoroideo y la cicatrizaci&#243;n del tapete escleral de la membrana trab&#233;culo descem&#233;tica &#40;MTD&#41;&#46; Ello aumenta la eficacia del procedimiento y reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; proponemos un nuevo enfoque quir&#250;rgico utilizando una modificaci&#243;n de la t&#233;cnica cl&#225;sica de EPNP llamada espolonectom&#237;a con la implantaci&#243;n del dispositivo Esnoper&#174;&#46; La espolonectom&#237;a es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento quir&#250;rgico del glaucoma en un seguimiento a medio plazo&#46; Se requieren futuros estudios con tama&#241;os de muestra m&#225;s grandes y seguimientos m&#225;s largos para establecer la seguridad y la eficacia de esta t&#233;cnica en el mantenimiento del drenaje supracoroideo&#46; Adem&#225;s&#44; se podr&#237;an realizar m&#225;s estudios para evaluar la eficacia de esta t&#233;cnica con el empleo de otros implantes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de glaucoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GPAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glaucoma pigmentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glaucoma pseudoexfoliativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glaucoma inflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glaucoma pseudof&#225;quico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PIO preoperatoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;11 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;93 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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