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Representan una alteración de la monocapa de células epiteliales pigmentarias responsables del soporte de los fotorreceptores suprayacentes y tienen un impacto severo en la agudeza visual, sin tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han implicado muchos factores en la patogénesis de la DMAEn. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se encuentra cada vez más en las membranas neovasculares de los pacientes con DMAEn, y en ello se basa la inhibición farmacológica del VEGF para influir en el curso natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La inflamación también desempeña un papel central en esta enfermedad, secundaria, por ejemplo, a los cambios degenerativos en las células del epitelio pigmentario de la retina y a los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esto se suma a la hipótesis de que la DMAEn es el resultado de un proceso de inflamación alterado con una activación inadecuada del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este sentido, los esteroides tienen propiedades antiangiogénicas y antiinflamatorias, mejorando la estabilización de la barrera hematorretinal y la regulación a la baja de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desgarros del epitelio pigmentario de la retina se producen en la DMAEn como una complicación espontánea o en relación con las inyecciones de anti-VEGF. Se desconoce la incidencia exacta de cada afección, aunque alrededor del 40% de los desgarros se producen en los dos años siguientes a las inyecciones de anti-VEGF y el 60% pueden ser espontáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Casi todos los casos que desarrollan desgarros del epitelio pigmentario de la retina presentan un desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) en el marco de diferentes subtipos de DMAEn <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se han identificado los siguientes factores de riesgo específicos: altura del DEP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras, diámetro lineal mayor del DEP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, diagnóstico ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5 meses, microrroturas, hendidura subretiniana, tratamiento con terapia fotodinámica, tratamiento con inyecciones antiangiogénicas intravítreas, DEP fibrovascular y neovascularización de tipo proliferación angiomatosa retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1,10-14</span></a>. Por lo tanto, un paciente diagnosticado de DMAEn podría ser identificado como paciente de «alto riesgo» si, cumpliendo los criterios morfológicos de DEP de mayor riesgo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400 micras de altura y/o base ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), se considera el tratamiento antiangiogénico intravítreo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de los factores de presión hidrostática dentro de la DEP, junto con una respuesta contráctil de la membrana neovascular cuando se somete a tratamiento, se han implicado en su fisiopatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1,15-17</span></a>. La conocida influencia de los mediadores inflamatorios en la DMAEn convierte estos casos de DEP de «alto riesgo», desde el punto de vista teórico, en posibles objetivos para el uso de corticoides intravítreos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Hipotéticamente, el uso de un fármaco antiinflamatorio antes de la inyección de anti-VEGF podría reducir la tensión dentro de la DEP y, por tanto, el riesgo de desgarro del epitelio pigmentario tras el tratamiento anti-VEGF. Esta modalidad de tratamiento se ha sugerido con triamcinolona (uso no aprobado), obteniendo resultados prometedores. Con la dexametasona puede conseguirse una eficacia similar o incluso superior. Ozurdex (Allergan Plc, Dublín, Irlanda) es un implante intravítreo de dexametasona biodegradable de liberación sostenida con uso intraocular aprobado que libera corticosteroides hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la inyección intravítrea y ha demostrado ser seguro y eficaz en el edema macular diabético, el edema macular secundario a obstrucciones venosas de la retina y el secundario a uveítis no infecciosa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio implica el uso fuera de indicación de un fármaco intraocular aprobado. Trata de demostrar la utilidad del implante de dexametasona de liberación retardada para reducir el riesgo de desgarro del epitelio pigmentario durante la fase de inducción del tratamiento antiangiogénico de los pacientes con DMAEn con «alto riesgo de DEP». El objetivo principal fue investigar si la administración del implante intravítreo de dexametasona de liberación retardada provoca una disminución del tamaño del desprendimiento del epitelio pigmentario hasta niveles considerados de bajo riesgo. El objetivo secundario fue evaluar la incidencia de desgarro del epitelio pigmentario tras la fase de inducción del tratamiento antiangiogénico cuando se administra el implante intravítreo de dexametasona de liberación retardada antes del inicio del tratamiento antiangiogénico en pacientes con DMAEn con características de alto riesgo de presentar esta complicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio retrospectivo se consideraron pacientes con DMAEn que habían sido tratados con un implante de Ozurdex <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> (fuera de indicación) antes del tratamiento habitual con fármacos antiangiogénicos desde el 1 de julio de 2019 hasta el 28 de febrero de 2021 en el departamento de Retina del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada participante antes del implante de Ozurdex <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico San Carlos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio consistió en la revisión de las historias clínicas y las imágenes de los pacientes. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de DMAEn, altura del DEP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras, indicación de tratamiento antiangiogénico (estando prescritas al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inyecciones de anti-VEGF) y tratamiento con implante de Ozurdex antes de la primera inyección antiangiogénica, así como la aceptación del consentimiento informado. A muchos pacientes se les realizó una angiografía con verde de indocianina, pero el tamaño del DEP impidió en muchos casos una clasificación del subtipo de DMAEn. Los criterios de exclusión fueron la insuficiencia de datos de seguimiento en la historia clínica o la imposibilidad de medir las dimensiones del DEP en cualquiera de las imágenes de seguimiento de la tomografía de coherencia óptica (OCT), la inyección previa de anti-VEGF de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y las contraindicaciones para el implante de Ozurdex (glaucoma no controlado, lente intraocular de cámara anterior).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales variables evaluadas fueron la altura y el diámetro máximos del DEP junto con la presencia de rotura del epitelio pigmentario en las exploraciones OCT/imágenes infrarrojas, entre el momento de la administración del implante de dexametasona y los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días posteriores a la administración de la tercera inyección antiangiogénica. Un oftalmólogo enmascarado evaluó de forma independiente las rupturas del epitelio pigmentario y las dimensiones tomográficas máximas. En los casos con formación de lágrimas en el EPR también se anotó el periodo entre la última inyección y la formación de lágrimas en el EPR. Además, se registraron la edad, el sexo, los tratamientos anteriores y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) con la escala del Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano (ETDRS).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes tenían imágenes de OCT con el mismo dispositivo Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) antes del tratamiento y en cada visita y habían recibido el implante de Ozurdex entre 15 y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la primera de al menos tres inyecciones antiangiogénicas. La última visita se consideró un mes después de la tercera inyección de anti-VEGF. Después, el retratamiento se determinó mediante un examen clínico y exploraciones con OCT.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento estadístico de los datos se empleó el paquete de software SPSS (<span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for Social Sciences</span>, v21.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Los datos se presentan como la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas y las distribuciones de frecuencia para las variables cualitativas. Las diferencias en las mediciones tomográficas entre las visitas se determinaron mediante una prueba t pareada. La significación se fijó en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluyó 14 ojos de 14 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media fue de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 años (rango de 63 a 88), siendo 11 (79%) mujeres y 3 (21%) hombres. Respecto a los tratamientos previos, 3 pacientes (21%) eran noveles, 8 (57%) y 3 (21%) habían recibido inyecciones de ranibizumab y aflibercept. En estos pacientes, el tiempo medio desde la inyección anterior fue de 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 días, y ningún paciente recibió un implante de esteroides a menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la administración del anti-VEGF.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron un implante de Ozurdex y, tras 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 días, comenzaron con al menos 3 inyecciones mensuales de anti-VEGF. La media de la AVMC al inicio fue de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 letras en la escala ETDRS y mejoró a 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 tras las tres inyecciones de anti-VEGF (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La altura media del DEP en la línea de base fue de 817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, siendo de 639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm tras el implante de Ozurdex y de 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm tras las tres inyecciones de anti-VEGF, con diferencias que fueron estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En cuanto al diámetro máximo del DEP, no se detectaron diferencias entre las visitas (todas p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de seguimiento tras el implante de Ozurdex, 5 pacientes (36%) presentaban ahora una DEP de bajo riesgo (altura máxima inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm), que aumentó a 11 pacientes (79%) tras las inyecciones de anti-VEGF. Solo en un paciente se observó una resolución completa de la DEP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo un desgarro del epitelio pigmentario de la retina durante el curso del tratamiento en un ojo (7%), que se detectó 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después del implante de Ozurdex, antes de la primera inyección de anti-VEGF. La paciente era una mujer de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con un DEP <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>. En la visita inicial la altura de la DEP era de 722<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y el diámetro lineal máximo era de 3.043<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. La AVMC se mantuvo estable (70 letras) con las inyecciones mensuales de ranibizumab. No se notificaron otros efectos adversos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito muchos factores de riesgo de desgarros del epitelio pigmentario en la DEP, siendo los relacionados con el tamaño de la DEP los únicos posiblemente modificables antes del tratamiento con antiangiogénicos. Existen pocas referencias bibliográficas sobre la posibilidad de reducir el tamaño del DEP, en su mayoría basadas en el tratamiento con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Este estudio piloto describe el efecto del uso del implante de dexametasona de liberación retardada (Ozurdex, Allergan) en la reducción del tamaño del DEP y, por tanto, del riesgo de desgarro epitelial pigmentario durante la fase de inducción del tratamiento antiangiogénico de los pacientes con DMAEn con «DEP de alto riesgo».</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de desgarros del EPR en pacientes DMAEn diagnosticados de DEP que reciben tratamiento intravítreo aumenta hasta el 14-20%, mostrando una asociación temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13,14,20-23</span></a>. Si se consideran solo los casos con DEP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras, la incidencia se duplica (31% vs 14%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En otra serie, una altura ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras en el DEP presentaba un riesgo de rotura del 68%, frente al 32% en los que no lo tenían (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Estos datos están claramente aumentados en comparación con nuestra tasa de desgarros del epitelio pigmentario de la retina (1/14; 7%).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se han identificado dos picos en la incidencia de la rotura del epitelio pigmentario. Estos son durante el periodo inicial del tratamiento antiangiogénico (fase de inducción; primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses) y posteriormente en la fase crónica del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En otro estudio, la gran mayoría (92%) de las roturas se produjeron después de la primera inyección, siendo el 100% en los primeros 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por lo tanto, en la presente serie se ha cubierto ampliamente el periodo con mayor número de desgarros del epitelio pigmentario, lo que apoya aún más nuestra incidencia de desgarros del epitelio pigmentario.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente de la serie presentó un desgarro epitelial pigmentario, lo que representa una incidencia del 7%. No está claro si el desgarro en un ojo se debió al Ozurdex o representó la evolución natural de la DMAEn, dado que el diagnóstico se había hecho recientemente y el paciente no tenía inyecciones previas de anti-VEGF. No obstante, la relevante disminución de la altura de la DEP en esta serie indica un efecto significativo. Tras el implante de Ozurdex, 5 pacientes (36%) desarrollaron DEP de bajo riesgo (altura máxima inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm), que aumentó a 11 pacientes (79%) tras las inyecciones de anti-VEGF. Hay que señalar que en el primero hubo un periodo variable entre el implante de Ozurdex y el inicio de la terapia antiangiogénica. Puesto que estábamos retrasando un tratamiento aprobado, en los primeros casos se consideraron inicialmente dos semanas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han utilizado inyecciones de anti-VEGF de media dosis o bimensuales en DEP de alto riesgo, muchos son resistentes incluso al régimen de dosis estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Por tanto, puesto que el tratamiento con anti-VEGF presenta una mayor tasa de desgarro del epitelio pigmentario, un enfoque ideal para tratar la DMAEn sería reducir el tamaño de los DEP atacando la inflamación y utilizando después fármacos anti-VEGF. Con esta teoría, se han probado diferentes combinaciones de tratamiento con esteroides y anti-VEGF, con resultados contradictorios.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando acetónido de triamcinolona intravítreo (ATIV) Sutter et al. presentaron una serie de 20 ojos con DEP serosa que fueron tratados con ATIV, observando una tendencia al aumento de la agudeza visual a lo largo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, la resolución de la DEP en 8/20 ojos después de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y solo un desgarro del epitelio pigmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sin embargo, otras series comparativas han mostrado mejores resultados visuales y cambios tomográficos similares en la DEP con bevacizumab en comparación con ATIV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra serie informó de grandes DEP asociados a DMAEn (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos) tratados con ATIV mensual combinada y bevacizumab intravítreo una semana después. El grosor medio de la fóvea central se redujo de 325,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm al inicio a 209,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm al final del seguimiento y, en todos los ojos, el DEP había disminuido de tamaño una semana después de la ATIV. No apareció ningún desgarro del epitelio pigmentario de la retina durante el seguimiento y la AVMC media mejoró<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por lo tanto, la combinación de esteroides y anti-VEGF parece proporcionar mejores resultados que los esteroides solos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados anteriores se desarrollaron estudios similares con el implante de dexametasona. El estudio LUCEDEX, un ensayo piloto aleatorizado, comparó la monoterapia con ranibizumab en combinación con dexametasona intravítrea (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) a intervalos de 4 semanas en 37 pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> con DMAEn. A los 12 meses, todos los parámetros favorecieron la terapia combinada (incluyendo la AVMC y la rapidez macular central), aunque no se detectaron diferencias estadísticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El estudio OARA aleatorizó a 10 pacientes con DMAEn activa en dos grupos: monoterapia con ranibizumab e implante de ranibizumab-dexametasona, recibiendo ambos grupos una carga previa de ranibizumab de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. No se registraron desgarros epiteliales del pigmento y se produjo una mejora de la AVMC y una disminución del grosor macular central en ambas cohortes sin diferencias estadísticamente significativas, aunque los resultados no fueron definitivos dada la pequeña muestra (5 ojos por brazo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Las diferencias con el presente estudio radican en el diferente enfoque, los criterios de inclusión (DMNAE activa, no necesariamente con DEP) y las medidas de resultados, ya que el grosor macular central puede no ser tan representativo de la mejora de la DEP.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a nuestra serie, Limon y Sezgin Akcay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> comunicaron el caso de un paciente de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años previamente tratado con bevacizumab intravítreo y aflibercept por DEP secundario a DMNAE, en el que se inyectó simultáneamente bevacizumab e implante de dexametasona. La altura basal de la DEP era de 910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y el mayor diámetro lineal era de 5.830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, y después de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses la DEP se había aplanado (altura máxima de 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm). La AVMC mejoró de 20/800 a 20/200.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, hasta donde sabemos, esta es la mayor serie de casos sobre el uso del implante combinado de Ozurdex y la terapia anti-VEGF específicamente para la DEP vascular de alto riesgo de rotura del EPR. Basándonos en la eficacia de la terapia intravítrea combinada de Ozurdex y anti-VEGF en nuestra serie de casos, planteamos la hipótesis de que el esteroide puede reducir la tensión dentro de la DEP al tiempo que tiene un efecto antiangiogénico que luego se maximiza con los fármacos anti-VEGF.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que reconocer varias limitaciones del presente estudio. En primer lugar, el carácter retrospectivo del mismo puede haber introducido variables de confusión desconocidas y no existe un grupo de control. En segundo lugar, el número de desgarros del EPR puede parecer pequeño, aunque hay que tener en cuenta la tasa relativamente baja de aparición de esta patología. Sin embargo, se han notificado tasas diferentes de desgarros del epitelio pigmentario en la DMAEn típica y en la vasculopatía coroidea polipoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Posiblemente se incluyeron ojos con diferentes subtipos de DMAEn, y es cuestionable si estas entidades son comparables en este asunto, pero, tal como se menciona más arriba, los estudios de imagen (verde de indocianina, etc.) no fueron muy útiles en este contexto. Finalmente, existió un periodo de tiempo variable entre el Ozurdex y la terapia anti-VEGF, siendo relativamente corto (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas) en los primeros casos y hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en los últimos ojos. Esto se debió al hecho de que estábamos retrasando una terapia aprobada, y solo después de objetivar que no había daño funcional al retener el tratamiento durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en los primeros casos, aumentamos el periodo de tiempo en los últimos. Hubo una tendencia a la disminución del tamaño del DEP cuando existía un periodo de espera más largo. Teniendo en cuenta que en los estudios pivotales de Ginebra el efecto máximo de los esteroides apareció en torno a los 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, es posible que en este estudio no se haya dejado tiempo suficiente para lograr la máxima reducción del tamaño de los DEP.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el implante de dexametasona combinado con la terapia anti-VEGF puede representar una modalidad terapéutica prometedora para los grandes DEP en la DMAEn, reduciendo las dimensiones de los DEP y el riesgo de desgarros del epitelio pigmentario. Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer plenamente su eficacia y su seguridad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones éticas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo se basa en estudios realizados anteriormente y no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiación o patrocinio para este estudio o para la publicación de este artículo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1811548" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1581848" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1811549" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1581849" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-28" "fechaAceptado" => "2022-03-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1581848" "palabras" => array:4 [ 0 => "Terapia anti-VEGF" 1 => "Implante de dexametasona" 2 => "Degeneración macular asociada a la edad" 3 => "Desprendimiento del epitelio pigmentario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1581849" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anti-VEGF therapy" 1 => "Dexamethasone implant" 2 => "Neovascular age-related macular degeneration" 3 => "Pigment epithelium detachment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la incidencia de desgarro del epitelio pigmentario cuando se administra un implante intravítreo de dexametasona de liberación retardada (uso <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>) previo al tratamiento antiangiogénico en desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) secundarios a degeneración macular neovascular asociada a la edad (DMAEn) con características de alto riesgo de rotura e investigar si provoca una disminución del tamaño del DEP.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con DMAEn, altura del DEP ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras e implante de Ozurdex previo a la terapia antiangiogénica. Se registró la presencia de rotura del epitelio pigmentario en tomografías de coherencia óptica, agudeza visual mejor corregida (AVMC) y medidas del DEP (altura y diámetro máximos).</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio incluyó a 14 ojos de 14 pacientes: edad media 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 años, 11 (79%) mujeres. 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 días después del Ozurdex los pacientes comenzaron con al menos 3 inyecciones mensuales de anti-VEGF. 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La altura media inicial del DEP fue de 817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, siendo 639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm después de Ozurdex y 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm después de las inyecciones de anti-VEGF (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009). Se produjo un desgarro del epitelio pigmentario de la retina (7%). No se hallaron otros efectos adversos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El implante de dexametasona antes de la terapia anti-VEGF puede representar una modalidad terapéutica prometedora para los DEP grandes en la DMAEn, reduciendo las dimensiones del DEP y el riesgo de desgarros del epitelio pigmentario antes de la terapia anti-VEGF.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluate the incidence of pigment epithelial tear when intravitreal delayed-release dexamethasone implant is administered (off-label use) prior to antiangiogenic treatment in pigment epithelium detachments (PED) secondary to neovascular age-related macular degeneration (nAMD) with high-risk rupture characteristics and investigate if it causes a decrease in the PED size.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with nAMD, PED height ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microns and Ozurdex implant prior to the antiangiogenic therapy were included. The presence of pigment epithelium rupture in optical coherence tomography scans, best-corrected visual acuity (BCVA) and PED measurements (maximum height and diameter) were registered.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 14 eyes of 14 patients: mean age 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 years, 11 (79%) females. 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 days after the Ozurdex, patients started with at least 3 anti-VEGF monthly injections. BCVA improved from 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 to 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 letters after anti-VEGF therapy (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05). Mean baseline PED height was 817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, being 639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm after Ozurdex and 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm after anti-VEGF injections (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.035 and <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.009). One retinal pigment epithelium tear occurred (7%). No other adverse effects were reported.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dexamethasone implant prior to anti-VEGF therapy may represent a promising therapeutic modality for large PED in nAMD, reducing PED dimensions and the risk of pigment epithelium tears prior to anti VEGF therapy.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 973 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 73817 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Altura máxima del desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) en todas las visitas.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las medidas se muestran en μm.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 73432 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diámetro lineal máximo del desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) en todas las visitas.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las medidas se muestran en μm.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2205 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 566018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de un paciente. Fila superior, antes del tratamiento; fila central, después del implante de Ozurdex y justo antes de comenzar la terapia anti-VEGF; fila inferior, un mes después de la terapia anti-VEGF.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar; DEP: desprendimiento del epitelio pigmentario.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Después de Ozurdex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-anti-VEGF1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-anti-VEGF2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-anti-VEGF3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p (inicio frente a después de ozurdex) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p (tras el ozurdex frente al anti-VEGF-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudeza visual (ETDRS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,499 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31-83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altura máxima del DEP (μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">446<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>308 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>295 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0,035</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0,009</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500-1402 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">229-1158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-860 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-848 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-812 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro lineal máximo del DEP (μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.544 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.892<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.055 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.727 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.445<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.489 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,632 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.736-7.552 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.223-6.048 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-5.137 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-5.192 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-5.400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desgarro del epitelio pigmentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes en las visitas iniciales y de seguimiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Desgarros del epitelio pigmentario de la retina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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