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Los niños prematuros nacen con una retina inmadura en cuanto a su vascularización. Por un mecanismo aún desconocido pero del que cada vez se tienen más datos, se produce una serie de fenómenos metabólicos en el límite de la retina madura-inmadura por los que los vasos dejan de crecer y desarrollarse normalmente con aparición secundaria de neovasos y un tejido fibrovascular que puede evolucionar hacia la tracción con desprendimiento de la retina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ROP tiene un impacto social y económico muy importante. Cerca del 5% de los supervivientes de menos de 1000 g son legalmente ciegos. Un porcentaje más elevado presenta alteraciones visuales significativas. La ROP grave se asocia directamente a graves trastornos del neurodesarrollo y, en presencia de problemas visuales, la evolución funcional de estos pacientes es peor: el 77% de ellos son incapaces de atender a su propio cuidado. Se considera la gravedad de la ROP como un marcador de disfunciones neurológicas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es así considerada un problema de salud importante.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental disponer de un protocolo de diagnóstico y seguimiento para tener un alto grado de garantías en su manejo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificación de la retinopatía del prematuro</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder establecer un protocolo de tratamiento de la ROP es fundamental conocer su clasificación. En 1984 se publica la Clasificación Internacional para la ROP <span class="elsevierStyleItalic">(International Classification for ROP</span>), con una posterior modificación en 1987 que incluía la clasificación del DR, los cambios cicatriciales y las secuelas, y una revisión en 2005 donde se establecen, por medio de fotografías, los estándares de cada parámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada caso de ROP se define según 3 aspectos:</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localización</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retina se divide en tres zonas concéntricas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> es la más interna, está centrada en la papila, pues desde allí progresan los vasos, y tiene un radio de 2 veces la distancia papila-mácula.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> es concéntrica a la anterior y su diámetro llega hasta la ora serrata nasal. En los últimos estudios se diferencia una zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> anterior y posterior, pues la afectación en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior es más grave. Se habla así de ROP posterior a la que se desarrolla en esta «zona posterior» (zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> + zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior). Clínicamente, se considera el límite de dicha «zona posterior» al establecido al mirar por una lente de 2,2 o de 25D, estando la papila en el otro límite de la lente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> es la semiluna temporal que va de la zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> al límite de la ora serrata temporal.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extensión horaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe especificar en cuántas horas circunferenciales existe afectación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadio evolutivo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han diferenciado cinco estadios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 1 corresponde a la línea de demarcación que separa la retina vascular y avascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 2 corresponde a la cresta monticular, con un engrosamiento de la línea de demarcación, que se hace prominente. Pueden existir shunts arteriovenosos y engrosamiento de los vasos posteriores a la cresta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 3 corresponde a la vascularización extrarretiniana, con un enrojecimiento de la cresta y un posterior crecimiento de vasos anómalos, que puede disponerse de forma continua o discontinua. Esta neovascularización procede del borde posterior de la cresta y suele acompañarse de proliferación glial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 4 corresponde al desprendimiento de retina subtotal, exudativo o traccional, sin afectación (4a) o con afectación (4b) de la fóvea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio 5 corresponde al DR total, que se subdivide según esté abierto o cerrado el túnel anterior y posterior.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en la clasificación se establece la situación de «enfermedad plus». Es un signo de gravedad que puede aparecer en cualquier estadio. Indica un cortocircuito vascular de alto flujo por shunts arteriovenosos activos y se caracteriza por la tortuosidad y dilatación de los vasos del polo posterior en al menos 2 cuadrantes, y/o rigidez pupilar. La presencia de enfermedad plus se indica añadiendo un signo + al estadio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otra serie de conceptos importante que se deben conocer en la ROP: «enfermedad preumbral» y «enfermedad umbral», que aparecen a partir del desarrollo del Estudio Multicéntrico de Crioterapia en la ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> y del ETROP Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(Early Treatment for ROP Randomized Trial)</span>. Se define «enfermedad preumbral tipo 1» como: zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, cualquier estadio con enfermedad plus; zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, estadio 3 sin enfermedad plus y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, estadio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>, y «enfermedad preumbral tipo 2» como: zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, estadio 1 o 2 sin enfermedad plus, y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, estadio 3 sin enfermedad plus. Se define «enfermedad umbral» la presencia en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de estadio 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en 5 h contiguas u 8 h totales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, hay que referirse a la «ROP posterior», que se define como cualquier grado de retinopatía en zona posterior (zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> posterior) en presencia de signos plus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la retinopatía del prematuro</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que se debe realizar tratamiento cuando existe:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad umbral: 5 h contiguas u 8 h totales de estadio 3 plus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad preumbral tipo 1:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, cualquier estadio con enfermedad plus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, estadio 3 sin enfermedad plus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, estadio 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología de tratamiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotocoagulación con láser diodo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el tratamiento de elección en la actualidad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la metodología:</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de pretratamiento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe aplicarse máximo en las 48-72 h posteriores al diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oftalmólogo y el anestesista deben presentar a los padres o tutores legales un consentimiento informado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midriasis preoperatoria se realizará utilizando la dosis mínima para evitar efectos secundarios de los midriáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, pero que consiga una midriasis eficaz y duradera para poder aplicar el láser. Lo ideal es asociar bloqueadores parasimpáticos (tropicamida al 1% o ciclopentolato al 0,5 o 1%) con simpaticomiméticos (fenilefrina al 2,5 o 1%). La pauta de midriasis podrá establecerse en cada centro según estudios que demuestren eficacia y seguridad.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia puede ser tópica, sedación con gases, sedación IV, anestesia general con intubación o mascarilla laríngea, a elección por el centro según su experiencia y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede aplicar en la propia Unidad Neonatal o en quirófano, según elección de los centros hospitalarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protección térmica del prematuro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede aplicar a través de oftalmoscopia indirecta, que es el método más utilizado, o bien de manera transescleral mediante una sonda de retinopexia. Es fundamental, en el caso de la oftalmoscopia indirecta, ser extremadamente cuidadoso en no aplicar accidentalmente en el área macular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La energía inicial es de aproximadamente 350 mW (depende del equipo, y del tiempo de uso, pues a más tiempo se necesitan energías más potentes), con un tiempo de aplicación de 200 ms y un tiempo de repetición de 400 ms, que permite ir enfocando las diferentes zonas manteniendo el pie en el pedal. Se debe conseguir una lesión blanco-cremosa y se debe aplicar en toda la retina avascular de forma casi confluente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las cicatrices finales son más amplias que el impacto, hecho que se debe tener en cuenta en las retinopatías posteriores, para evitar cicatrices próximas a la zona paramacular. Se debe tratar toda la retina avascular en una única sesión, no siendo recomendable el tratamiento parcial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratan los 360° de retina avascular, aunque a veces se pueden dejar sin tratar los meridianos de las <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y las <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas postratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden pautar antiinflamatorios tópicos tras el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control posterior al tratamiento se debe realizar a los 7-10 días de la primera aplicación. En caso de que persistan signos de actividad y queden zonas sin tratamiento, se deben completar las mismas.</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Crioterapia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la crioterapia no es el tratamiento de primera elección quedando relegado a casos con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala midriasis u opacidades con imposibilidad de aplicación de láser.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coadyuvante al tratamiento con láser en caso de persistencia de neovascularizaciones que puedan beneficiarse de aplicación de crioterapia en las mismas. Hay un alto riesgo de sangrados en estos casos, por lo que hay que ser extremadamente cuidadoso en su aplicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos urgentes de ROP agresiva en que se precise tratamiento urgente y no se disponga de láser.</p></li></ul></p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas pretratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las mismas que en el caso de aplicación del láser diodo. Debe realizarse la presentación del consentimiento informado a los padres y la midriasis preoperatoria según indicaciones realizadas.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de tratamiento</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizará en el quirófano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener una temperatura ambiental adecuada y realizar protección térmica del prematuro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben usar sondas pediátricas, estando contraindicado la utilización de sondas de adultos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda anestesia general, pues es un procedimiento más doloroso y provoca más cuadros de inestabilidad cardiorrespiratoria del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplica con control oftalmoscópico de la coagulación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene la sonda hasta conseguir una cicatriz blanquecina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe esperar hasta la descongelación para separar la sonda y hacerlo cuidadosamente pues la esclera de los prematuros es muy frágil.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener cuidado de no hacer aplicaciones muy anteriores que puedan dañar el cuerpo ciliar, con riesgo de ptisis bulbi.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aplicaciones muy posteriores, puede ser necesaria la realización de una apertura palpebral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que evitar la actuación sobre los apertura conjuntival músculos extraoculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden poner antiinflamatorios generales intraoperatorios para disminuir la reacción inflamatoria.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas postratamiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quemosis postoperatoria es prácticamente la norma en el caso de la crioterapia, por lo que hay que dejar pautado el tratamiento tópico con antiinflamatorios. Se pueden también utilizar antiinflamatorios generales según el criterio del oftalmólogo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la mayor manipulación conjuntival, se recomienda utilizar también antibioterapia tópica posquirúrgica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el primer control a las 24-48 h para determinar el grado de inflamación y la presencia de posibles complicaciones, como hemorragias vítreas, desgarros conjuntivales, hipotonía, cataratas, etc., y poder pautar el tratamiento correspondiente, y después control del fondo de ojo a los 7-10 días.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracaso del tratamiento convencional con fotocoagulación con láser y progresión de la enfermedad a estadio 4 o mayor, el paciente debe ser remitido al centro de referencia nacional para tratamiento de fases avanzadas de la enfermedad.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alternativas de tratamiento en la actualidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerclaje para estadio 4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectomía con conservación de cristalino para estadio 4.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lensectomía vía pars plana.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectomía a cielo abierto.</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de anti-factor de crecimiento vascular endotelial <span class="elsevierStyleItalic">(vascular endothelial growth factor)</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anti-VEGF está justificado en la ROP porque:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VEGF interviene directamente en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-VEGF han demostrado su eficacia en patología oftalmológica con neovascularizaciones de adultos con una base fisiopatológica similar (DMAE con proliferación neovascular, trombosis venosas retinianas isquémicas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un único momento de pulso de liberación de VEGF, a diferencia de la DMAE o de la retinopatía diabética, donde los estímulos de producción se mantienen en el tiempo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo es un órgano inmunológicamente y anatómicamente privilegiado para la aplicación de estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones en animales de experimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20–28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ensayos clínicos en marcha para su uso en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicación de uso</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estará indicado el tratamiento con anti-VEGF en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP tratada en 360° con láser con riesgo de progresión y amenaza de pérdida visual, si no hay membranas fibrosas marcadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP en la que no pueda realizarse tratamiento con láser (por mala midriasis, opacidad de medios u otras causas), como primer tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ROP que precisa vitrectomía, asociada a la misma.</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un tratamiento «off-label», la aparición de nuevas indicaciones puede ser valorada con el tiempo, siempre con experiencia clínica suficiente y bibliografía favorable sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fármaco y dosis</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han aprobado varios agentes anti-VEGF (pegaptanib [Macugen<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Pfizer], bloqueador parcial de VEGF; ranibizumab [Lucentis<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Novartis], bloqueador total con fracción de anticuerpo monoclonal, y bevacizumab [Avastin<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Roche], bloqueador total con anticuerpo monoclonal completo), el bevacizumab es el que más se ha utilizado en prematuros y del que se tiene más experiencia. Al ser un tratamiento «off-label», se debe obtener consentimiento especial y apoyo bibliográfico para su uso.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis puede variar entre 0,65-0,70 mg en 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar en quirófano o en la unidad de Neonatología, pero en este caso con extremada precaución de las medidas de asepsia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar con sedación anestésica o anestesia general.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizará aplicación preoperatoria de colirio de betadine, 3 instilaciones separadas por 10 min, colirio antibiótico (quinolona de última generación) y colirio de timolol 0,5%, así como limpieza de la piel periocular y párpados con solución de betadine.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizará la inyección a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm limbo esclerocorneal en el cuadrante temporal o nasal inferior, en dirección hacia la situación del nervio óptico. Una vez realizada la inyección, se instilará colirio antibiótico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dejará pautado colirio antibiótico y midriático en el postoperatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisará a las 24 h del tratamiento para detección precoz de posibles complicaciones, prestando especial atención a la posibilidad de aparición de endoftalmitis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisará el fondo de ojo a los 7-10 días del tratamiento. En el caso de no tener fotocoagulación láser, si las condiciones de visualización mejoran, se puede aplicar láser en la zona avascular.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres190846" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec178310" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres190847" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec178309" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Clasificación de la retinopatía del prematuro" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Localización" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Extensión horaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estadio evolutivo" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento de la retinopatía del prematuro" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Criterios de tratamiento" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Metodología de tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fotocoagulación con láser diodo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Pautas de pretratamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pautas de tratamiento" ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Pautas postratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Crioterapia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pautas pretratamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pautas de tratamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Pautas postratamiento" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Uso de anti-factor de crecimiento vascular endotelial (vascular endothelial growth factor)" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Indicación de uso" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Fármaco y dosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Metodología" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-20" "fechaAceptado" => "2012-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec178310" "palabras" => array:3 [ 0 => "Retinopatía del prematuro" 1 => "Protocolo" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec178309" "palabras" => array:3 [ 0 => "Retinopathy of prematurity" 1 => "Protocol" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizar un protocolo de tratamiento de la retinopatía del prematuro (ROP) consensuado por la mayor parte de oftalmólogos españoles dedicados al tema.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un borrador del protocolo según la experiencia de los participantes y las publicaciones actualizadas. Este borrador fue corregido por los participantes en el protocolo y se llegó al documento final consensuado por todos los participantes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan las directrices generales para realizar el tratamiento de la ROP, incluyendo criterios de tratamiento, metodología de actuación, calendario de actuación y seguimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante disponer de un protocolo de actuación común en el tratamiento de la ROP para mejorar la actuación y evitar errores. Aunque cada centro hospitalario deba adaptar el protocolo a su actividad clínica, es recomendable que existan un mínimo de procedimientos consensuados por todos los oftalmólogos dedicados a la ROP.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To prepare a protocol for the treatment of retinopathy of prematurity (ROP) agreed by the majority of Spanish ophthalmologists dedicated to this topic.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A draft of the protocol was produced taking into account the experience of the participants and up to date publications. This draft was corrected by all the ophthalmologists participating in the project, and the final document was agreed by all of them.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present general guidelines as an aid for the treatment of ROP, including treatment criteria, treatment methods, a calendar of action, and follow-up.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is important to have a common working protocol for the treatment of ROP to improve care and to avoid mistakes. Although individual Hospitals may adapt the protocol to their daily activity, it is recommended that there is a minimal working protocol agreed by most of professionals dedicated to pediatric ophthalmology in Spain.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1099 "Ancho" => 2285 "Tamanyo" => 181174 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la retinopatía del prematuro.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severity of retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. 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