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Una de sus manifestaciones más temibles es la retinopatía por radiación, que cursa con pérdida severa e insidiosa de visión y puede desarrollarse después de la radioterapia de tumores intraoculares o la irradiación de neoplasias malignas sinusales, orbitarias o faríngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente varón es diagnosticado a los 53 años de edad de un carcinoma indiferenciado de seno maxilar derecho estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> (T4N0M0), de dimensiones estimadas 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El tumor es considerado irresecable y se decide realizar 4 ciclos de quimioterapia con régimen TPF (docetaxel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cisplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fluorouracilo) con una respuesta mínima, por lo que se opta por radioterapia radical, siendo la dosis total de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (fraccionada en 35 sesiones de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente comienza a presentar una pérdida progresiva de agudeza visual (AV) en ojo derecho 18 meses después de la irradiación, constatándose una AV disminuida en ojo derecho (0,6) respecto a ojo izquierdo (1.0). La exploración oftalmológica de ojo derecho muestra dilatación de vasos esclerales, catarata subcapsular posterior, edema macular incipiente, hemorragias y exudados algodonosos en retina nasal e inferior, y signos de isquemia periférica inferior en la angiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No se objetivan alteraciones en ojo izquierdo. La tomografía axial computarizada y angiorresonancia nuclear magnética descartan progresión de su enfermedad tumoral y otras posibles causas. Por tanto, se orienta el cuadro clínico a una toxicidad ocular secundaria a la irradiación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza de forma secuencial panfotocoagulación retiniana y láser focal, cirugía de catarata con implante de lente intraocular de cámara posterior y 4 inyecciones intravítreas de bevacizumab. A pesar del tratamiento realizado, se evidencia un deterioro progresivo de AV a lo largo de 12 meses de seguimiento, con extensión panretiniana del área de isquemia y empeoramiento del edema macular, alcanzando una AV <0,01.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución es tórpida y deriva en exudación subretiniana masiva de polo posterior y retina nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que conduce a desprendimiento de retina exudativo completo, hemoftalmos y glaucoma maligno secundario. El paciente no percibe luz y el tratamiento médico no consigue controlar la presión intraocular, por lo que se decide evisceración por ojo ciego doloroso, 4 años después del inicio de la sintomatología y casi 6 años después de la irradiación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación fue descrita por H.B. Stallard en 1933, ya que, hasta ese momento, se consideraba a la retina como un tejido radiorresistente, al igual que el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de tiempo entre la exposición a la energía radiante y la aparición de lesiones retinianas es variable e impredecible. Los cambios clínicos se han observado en retinas de laboratorio a partir de las 3 semanas, pero la retinopatía típicamente aparece entre los 6 meses y 3 años tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque hay casos descritos hasta 15 años después de la irradiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia depende fundamentalmente de la dosis total y del tamaño de fracción recibida, existiendo estudios que demuestran un aumento franco de riesgo con dosis totales superiores a 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o fracciones superiores a 1,8-2,0 Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre en la retinopatía diabética, estudios histopatológicos y ultraestructurales confirman que el primer evento en la retinopatía por radiación es una microvasculopatía oclusiva, con pérdida de células endoteliales y cierre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que induce a largo plazo cambios isquémicos y vasoproliferativos. 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En estos casos, puede ser necesaria la evisceración o enucleación por ojo ciego doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo muy útiles la tomografía de coherencia óptica y la angiografía fluoresceínica para determinar el grado de exudación subretiniana y de isquemia. Frente a la isquemia, la fotocoagulación retiniana intenta prevenir la aparición de complicaciones neovasculares. Las opciones terapéuticas para el edema macular incluyen el láser y las inyecciones intravítreas de triamcinolona o anti-VEGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Recientemente, el implante intravítreo de dexametasona ha mostrado buenos resultados en casos refractarios de maculopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación es una patología infrecuente, pero que debe ser tenida en cuenta ante cualquier pérdida de visión en pacientes sometidos a irradiación de cabeza y cuello. La radioterapia se utiliza cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de tumores oculares y orbitarios, por lo que la prevalencia e incidencia de esta enfermedad están en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un seguimiento oftalmológico a largo plazo resulta imprescindible para su diagnóstico precoz, clave para tratar de frenar la progresión de la enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres906185" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec886631" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres906186" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec886632" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-30" "fechaAceptado" => "2016-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec886631" "palabras" => array:5 [ 0 => "Evisceración ocular" 1 => "Carcinoma de seno maxilar" 2 => "Irradiación de cabeza y cuello" 3 => "Radioterapia" 4 => "Retinopatía por radiación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec886632" "palabras" => array:5 [ 0 => "Eye evisceration" 1 => "Maxillary sinus carcinoma" 2 => "Head and neck irradiation" 3 => "Radiotherapy" 4 => "Radiation retinopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 53 años consulta por pérdida de visión en ojo derecho tras irradiación de carcinoma de seno maxilar derecho. La exploración funduscópica muestra hemorragias, exudados, edema macular e isquemia retiniana periférica, compatibles con una retinopatía por radiación. La evolución es tórpida a pesar de tratamiento con láser e inyecciones intravítreas de bevacizumab, finalizando en evisceración del ojo afecto.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retinopatía por radiación debe tenerse en cuenta ante cualquier pérdida de visión tras irradiación de cabeza y cuello. El seguimiento oftalmológico a largo plazo de estos pacientes es fundamental para conseguir un diagnóstico precoz.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clinical case</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 53-year old male presented with visual impairment in right eye after irradiation of right maxillary sinus carcinoma. Funduscopy shows radiation retinopathy: haemorrhages, exudates, macular oedema, and peripheral retinal ischaemia. A poor outcome was achieved despite laser treatment and intravitreal injections of bevacizumab, resulting in evisceration of the affected eye.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiation retinopathy must be considered in any loss of vision after head and neck irradiation. Ophthalmological long-term follow-up of these patients is essential for an early diagnosis.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Clinical case" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 916 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 142560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC macizo facial con contraste intravenoso.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoración maxilar derecha (flechas) que condiciona destrucción de todas las paredes de seno maxilar, con extensión medial hacia fosa nasal A) y craneal hacia órbita B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2040 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 712848 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinopatía por radiación ojo derecho (fase inicial).</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Retinografía: hemorragias y exudados algodonosos en retina nasal e inferior.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B) Tomografía de coherencia óptica: edema macular con pequeño desprendimiento neurosensorial subfoveal.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C) Angiografía fluoresceínica: hiperfluorescencia en arcadas a nivel peripapilar y efecto pantalla de hemorragias retinianas.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D) Angiografía fluoresceínica: isquemia periférica en retina inferior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 973 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 464693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinopatía por radiación ojo derecho (fase terminal).</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Retinografía: exudación subretiniana masiva de polo posterior.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B) Tomografía de coherencia óptica: edema macular severo con gran desprendimiento neurosensorial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radiation therapy: posterior segment complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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Retinopatía por radiación secundaria a tratamiento de carcinoma de seno maxilar: un caso dramático
Radiation retinopathy secondary to treatment of maxillary sinus carcinoma: a dramatic case