Revisión retrospectiva del melanoma conjuntival: presentación, tratamiento y evolución | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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&#40;74&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;19&#37;&#41; y&#44; en menor porcentaje&#44; sobre un nevus preexistente &#40;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica suele ser una lesi&#243;n de pigmentaci&#243;n variable que puede ser solitaria&#44; multic&#233;ntrica&#44; casi siempre unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento son m&#250;ltiples&#44; incluyendo la extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes de seguridad en caso de lesiones circunscritas&#44; o la biopsia en mapa en caso de lesiones difusas o multic&#233;ntricas&#46; Pueden asociarse terapias adyuvantes&#44; como crioterapia intraoperatoria&#44; quimioterapia t&#243;pica y&#47;o braquiterapia epiescleral&#46; La enucleaci&#243;n o exenteraci&#243;n pueden ser necesarias en caso de invasi&#243;n intraocular y orbitaria&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;10</span></a>&#46; La tasa de recurrencia local es alta&#44; y un factor condicionante puede ser la ausencia de terapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis pueden ser regionales&#44; sist&#233;micas o ambas&#46; Se disemina a los ganglios linf&#225;ticos ipsilaterales &#8212;cervicales&#44; preauriculares y submandibulares&#8212; para posteriormente extenderse al resto del organismo&#59; suele afectar al cerebro&#44; al pulm&#243;n y al h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La tasa de mortalidad publicada oscila entre el 12 y el 20&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; 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Tambi&#233;n se incluyeron pacientes con diagn&#243;stico previo histol&#243;gicamente confirmado en otros centros hospitalarios con o sin tratamiento previo y casos referidos por recurrencia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo de diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo en la Unidad de Tumores consiste en realizar una anamnesis completa&#46; Se investiga la forma de presentaci&#243;n&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y los tratamientos previos recibidos&#46; Tras realizar la biomicroscopia de polo anterior se registra la localizaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n y la forma &#40;circunscrita o multic&#233;ntrica&#41;&#46; En caso de sospecha de extensi&#243;n intraocular y&#47;u orbitaria se realiza una biomicroscopia ultras&#243;nica y&#47;o resonancia magn&#233;tica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida diagn&#243;stica se realiza una biopsia&#46; En caso de lesiones circunscritas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; la biopsia escisional con m&#225;rgenes de seguridad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede ser el tratamiento si los bordes est&#225;n libres de enfermedad&#59; en caso de lesiones extensas&#44; se realiza biopsia incisional y&#44; con la confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica&#44; posteriormente se aplican terapias adyuvantes&#59; en caso de lesiones multic&#233;ntricas se realiza biopsia en mapa extirpando las zonas sospechosas de melanoma invasivo&#44; con posterior indicaci&#243;n de terapias adyuvantes&#46; Si existe invasi&#243;n intraocular se realiza enucleaci&#243;n&#44; y si existe invasi&#243;n orbitaria extensa o m&#250;ltiple&#44; exenteraci&#243;n orbitaria&#46; En caso de que el paciente rechace la exenteraci&#243;n y&#47;o presente extensi&#243;n sist&#233;mica se puede realizar cirug&#237;a y&#47;o radioterapia externa paliativa&#46; El diagn&#243;stico de extensi&#243;n se realiza mediante la realizaci&#243;n de tomograf&#237;a computarizada de cabeza y cuello para identificar linf&#225;ticos afectos &#40;extensi&#243;n locorregional&#41;&#44; y toracoabdominal para extensi&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias adyuvantes se asocian en caso de sospecha de enfermedad residual por afectaci&#243;n de bordes en la biopsia&#46; Si existe confirmaci&#243;n de enfermedad residual epitelial en casos circunscritos&#44; o en casos de enfermedad multic&#233;ntrica &#40;melanosis adquirida primaria con o sin atipia&#41;&#44; se prescribe colirio de mitomicina t&#243;pica al 0&#44;02&#37;&#44; una gota cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una semana&#44; alternando con otra semana de l&#225;grimas artificiales&#44; hasta la desaparici&#243;n de la lesi&#243;n residual&#46; En caso de no existir enfermedad cl&#237;nicamente detectable&#44; se aplican dos ciclos de colirio de mitomicina seg&#250;n la pauta descrita&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de afectaci&#243;n de borde en profundidad y&#47;o sospecha de invasi&#243;n de las capas externas de la esclera&#44; se indica braquiterapia epiescleral&#44; con dosis a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; habitualmente con placas de rutenio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagn&#243;stico y realizado el tratamiento&#44; se realiza un seguimiento cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses durante el primer a&#241;o y cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses los siguientes 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; con vigilancia de recidivas locales y palpaci&#243;n de ganglios regionales&#44; as&#237; como la solicitud de tomograf&#237;a computarizada de cabeza y cuello&#46; Ante la presencia de met&#225;stasis locorregional se indica linfadenectom&#237;a de la cadena cervical afectada con posterior radioterapia adyuvante&#46; En caso de extensi&#243;n sist&#233;mica el paciente es remitido al Servicio de Oncolog&#237;a para su valoraci&#243;n y tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Registro de datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se registraron en una base de datos dise&#241;ada para el estudio en Microsoft Access&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n recogida incluy&#243; datos demogr&#225;ficos del paciente&#44; exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico e histopatol&#243;gico&#59; presencia o no de extensi&#243;n regional o sist&#233;mica&#59; tipo de biopsia &#40;escisional&#44; mapa o incisional&#41;&#59; tipo de tratamiento recibido&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se incluyeron recurrencias y la aparici&#243;n de met&#225;stasis locorregionales y sist&#233;micas&#44; y en caso de defunci&#243;n&#44; la causa&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica y las cualitativas&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n de frecuencias&#46; La supervivencia se ha analizado mediante el an&#225;lisis de Kaplan Meier y las tablas de mortalidad&#46; El test de comparaci&#243;n ha sido el generalizado de Wilcoxon&#46; Los datos han sido analizados con el programa estad&#237;stico IBM SPSS Statistics versi&#243;n 24&#46;0 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 462 pacientes con diagn&#243;stico de tumor conjuntival entre enero de 1992 y diciembre de 2017&#44; 252 casos &#40;54&#44;5&#37;&#41; fueron de origen melanoc&#237;tico&#59; de estos&#44; 27 fueron melanomas de conjuntiva&#44; que representan el 5&#44;8&#37; del total de tumores conjuntivales&#46;&#44;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad media en el momento del diagn&#243;stico fue de 59&#44;2 &#40;16-88&#41; a&#241;os&#44; el 59&#37; eran mujeres y el predominio de lateralidad fue el ojo derecho &#40;74&#37;&#41;&#46; En ning&#250;n caso se sospech&#243; el melanoma en un examen rutinario&#44; siendo el principal motivo de diagn&#243;stico crecimiento de la lesi&#243;n en 25 casos &#40;93&#37;&#41;&#44; y en dos casos &#40;7&#37;&#41; por s&#237;ntomas inflamatorios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 27 pacientes&#44; 11 &#40;41&#37;&#41; hab&#237;an sido tratados previamente antes de referirlos&#44; 2 de ellos con m&#250;ltiples tratamientos previos y recidivas&#59; en 12 casos las lesiones fueron extirpadas sin sospechar la existencia del melanoma&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la conjuntiva bulbar en 22 casos &#40;81&#37;&#41;&#44; y la forma de lesi&#243;n m&#225;s frecuente fue la multic&#233;ntrica&#44; en el 52&#37;&#59; en relaci&#243;n con la extensi&#243;n&#44; 12 pacientes &#40;44&#37;&#41; tuvieron m&#225;s de 3 cuadrantes afectos&#46; Solo un paciente se present&#243; con invasi&#243;n intraocular&#44; habiendo presentado recidivas m&#250;ltiples en los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os previos tratadas en diferentes centros&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; 2 casos fueron catalogados como nevus sospechosos por crecimiento &#40;11&#37;&#41; y 10 casos de MAP &#40;37&#37;&#41;&#44; que al ser sometidos a biopsia mostraron la existencia de melanoma invasivo&#59; en el 55&#37; restante &#40;15 casos&#41; el diagn&#243;stico cl&#237;nico de melanoma fue confirmado histopatol&#243;gicamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el origen&#44; 16 casos &#40;59&#37;&#41; surgieron a partir de MAP&#44; 7 casos &#40;26&#37;&#41; de nevus y en 4 pacientes &#40;15&#37;&#41; surgi&#243; <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; biopsia escisional con margen de seguridad en los 13 pacientes con lesiones circunscritas &#40;48&#37;&#41;&#44; realizando en el resto biopsia en mapa &#40;44&#44;5&#37;&#41; o incisional &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#46; Se paut&#243; quimioterapia adyuvante con mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C t&#243;pica seg&#250;n la pauta descrita en 15 pacientes con sospecha de enfermedad residual epitelial o diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de MAP con atipia &#40;55&#37;&#41;&#44; y braquiterapia en 5 pacientes &#40;18&#44;5&#37;&#41; con afectaci&#243;n confirmada histopatol&#243;gica de borde en profundidad y capas superficiales de esclera&#44; cuatro casos fueron tratados con placa de rutenio 106 y uno con placa de Iodo-125&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enucleaci&#243;n se realiz&#243; en 3 casos con tratamientos previos en otros centros antes de ser referidos a la consulta&#58; en uno de ellos por ser la cuarta recidiva con un tumor que afectaba a m&#225;s de dos cuadrantes y con invasi&#243;n demostrada por biomicroscopia ultras&#243;nica y resonancia magn&#233;tica de m&#225;s del 80&#37; del espesor escleral&#44; y en los otros dos casos los pacientes tambi&#233;n hab&#237;an recibido tratamientos previos&#44; incluyendo mitomicina t&#243;pica y en el lecho de la lesi&#243;n&#44; con efectos secundarios en la superficie ocular &#40;ulceraci&#243;n corneal&#44; insuficiencia l&#237;mbica&#41; que no permitieron un tratamiento conservador al presentar una nueva recidiva epibulbar&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente recibi&#243; radioterapia externa paliativa por presentar MC con invasi&#243;n orbitaria y extensi&#243;n sist&#233;mica en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Seguimiento&#44; extensi&#243;n y supervivencia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Hubo recidivas en 9 pacientes &#40;33&#37;&#41;&#59; en 7 de ellos el origen fue a partir de MAP y en 8 se diagnostic&#243; extensi&#243;n locorregional&#46; Se realiz&#243; vaciamiento ganglionar cervical ipsilateral con posterior radioterapia externa de la zona en un caso&#44; 5 han desarrollado enfermedad sist&#233;mica y 4 pacientes han fallecido a causa del melanoma&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media de todos los pacientes fue de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 13&#44;7-22&#44;2&#41;&#44; con una probabilidad de supervivencia a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 89 y del 69&#44;4&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En los pacientes con recurrencia la probabilidad de sobrevivir a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 88&#44;9 y del 61&#37;&#59; en comparaci&#243;n con los que no la presentaron que fue del 93&#44;1 a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Los pacientes que presentaron alguna recurrencia tuvieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os menos en la media de supervivencia en comparaci&#243;n con los que no la presentaron&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MC representaron tan solo el 5&#44;8&#37; del total de tumores de conjuntiva diagnosticados en nuestra Unidad de Tumores Oculares&#44; siendo menor en comparaci&#243;n con una revisi&#243;n similar realizada por Shields et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; donde el MC represent&#243; el 12&#37; de un total de 5&#46;002 casos de tumores conjuntivales&#46; Sin embargo&#44; la casu&#237;stica de nuestro estudio puede estar sujeta a un sesgo por tratarse de una Unidad de Referencia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media en el momento del diagn&#243;stico suele ser de alrededor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y es raro en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#59; similar fue nuestro hallazgo&#44; donde la media de edad al momento del diagn&#243;stico fue de 59&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En nuestro estudio&#44; ning&#250;n paciente fue diagnosticado en una exploraci&#243;n rutinaria&#44; y el motivo de consulta m&#225;s frecuente fue el crecimiento de una lesi&#243;n preexistente&#44; y menos com&#250;n la presencia de s&#237;ntomas inflamatorios&#59; 11 casos fueron remitidos de otros centros con tratamientos previos&#44; generalmente sin seguir criterios estandarizados&#46; Seg&#250;n Shields et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo &#40;1974-1997&#41; realizado en Filadelfia con 254 casos de MC los s&#237;ntomas o signos m&#225;s frecuentes fueron la aparici&#243;n y crecimiento de una mancha en la conjuntiva y la presencia de una lesi&#243;n sobreelevada&#46; Una de las causas de un diagn&#243;stico tard&#237;o es por la variabilidad de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; raz&#243;n por la cual son importantes la evaluaci&#243;n y el seguimiento por expertos ante la sospecha de una lesi&#243;n melanoc&#237;tica conjuntival&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n local intraocular y orbitaria del MC es un hallazgo raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; solo se detect&#243; en 2 casos que previamente hab&#237;an sido tratados de forma incompleta&#44; remiti&#233;ndose despu&#233;s de varias recurrencias&#59; uno de ellos ya presentaba met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico&#46; En un estudio realizado por Yousef y Finger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en el Centro de C&#225;ncer Ocular en Nueva York&#44; de un total de 42 pacientes con MC tan solo 5 casos presentaron invasi&#243;n orbitaria&#44; con una tasa de recurrencia del 80&#37;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del MC se basa en la realizaci&#243;n de una biopsia &#40;escisional o en mapa&#41;- La confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica es imprescindible para abordar un tratamiento adecuado y fundamentar la indicaci&#243;n de las terapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se sabe que los pacientes que son referidos a un centro especializado en tumores intraoculares despu&#233;s de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica en otros centros tienen un riesgo elevado de presentar recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y que un tratamiento quir&#250;rgico inadecuado puede aumentar el riesgo de recurrencia y met&#225;stasis&#46; Por estas razones es recomendable que el diagn&#243;stico y el tratamiento sean realizados de forma precoz y completa en un tiempo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de nuestros pacientes fueron tratados con biopsia escisional o en MAPA y con tratamiento adyuvante&#44; siendo la quimioterapia t&#243;pica con mitomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C 0&#44;02&#37; la m&#225;s utilizada&#44; con la braquiterapia en un menor porcentaje&#46; En un estudio de Holanda &#40;70 pacientes con MC&#41;&#44; Brouwer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron que el tratamiento inicial fue la biopsia escisional con terapia adyuvante&#44; siendo la m&#225;s frecuente la braquiterapia con placa de rutenio&#46; Estudios actuales desaconsejan realizar solo la biopsia escisional sin tratamiento adyuvante por estar relacionado con un incremento de la tasa de recurrencia&#44; met&#225;stasis y mortalidad relacionada con el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad recurrente suele presentarse alrededor del 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Brouwer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describen una tasa de recurrencia del 29&#37; a los 5 a&#241;os&#44; y otros estudios mencionan un rango entre el 26 y el 61&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; En nuestra serie se observ&#243; una tasa de recurrencia del 33&#37;&#44; teniendo la mayor&#237;a como origen una MAP&#59; en los pacientes que no tuvieron recurrencias la probabilidad de supervivencia a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 93&#44;1&#37;&#44; mientras que en los pacientes con recurrencias la supervivencia fue del 89&#44;9 y del 61&#37;&#44; respectivamente&#46; Las recidivas son m&#225;s frecuentes en los casos que el melanoma surge a partir de una MAP&#44; por lo que este tipo de pacientes deben ser seguidos de forma exhaustiva regular y permanente&#44; realizando pruebas de extensi&#243;n locorregional y sist&#233;micas en caso de aparici&#243;n de recurrencia&#44; ya que son los que tienen mayor riesgo de presentar extensi&#243;n y una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma de conjuntiva es uno de los pocos tumores de la superficie ocular que puede resultar letal para el paciente&#44; y la supervivencia se sit&#250;a entre el 68 y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;21</span></a>&#46; A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os el rango de probabilidad de supervivencia es del 74-86&#44;3&#37; y a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; del 41-77&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Los resultados encontrados en el presente estudio &#40;89 y 69&#44;4&#37; a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; coinciden con los estudios publicados previamente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad relacionada con el melanoma al final del seguimiento fue del 15&#37;&#46; Estudios similares describen una mortalidad relacionada con el MC al final del seguimiento en un 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; siendo a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico un 14 y un 30&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Diversos factores de riesgo se asocian con una alta mortalidad&#44; como la localizaci&#243;n en conjuntiva palpebral&#44; car&#250;ncula&#44; plica y&#47;o f&#243;rnix&#44; el grosor tumoral&#44; la invasi&#243;n de la sustancia propia&#44; el tipo celular epitelioide&#44; el crecimiento con patr&#243;n nodular&#44; la invasi&#243;n linf&#225;tica y la recurrencia local de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el MC es una neoplasia agresiva y rara que puede estar infravalorada&#44; lo que lleva a un tratamiento insuficiente y tard&#237;o&#46; El diagn&#243;stico diferencial entre las lesiones precancerosas y malignas puede ser dif&#237;cil&#44; por lo que la biopsia por personal experto es esencial para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento adecuado y completo con terapias adyuvantes de la lesi&#243;n inicial son esenciales para prevenir las recurrencias y la extensi&#243;n sist&#233;mica con la finalidad de preservar la agudeza visual y la vida del paciente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ayuda econ&#243;mica para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay intereses comerciales para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lateralidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">OD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">OI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Motivo inicial de consulta</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Examen rutinario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamatorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Crecimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos previos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epibulbar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bulbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limbal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cornea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No epibulbar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fornix&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conjuntiva tarsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Car&#250;ncula plica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Forma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Circunscrito</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Multic&#233;ntrico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Extensi&#243;n en cuadrantes</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1Q</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2Q</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3Q</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">4Q</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Extensi&#243;n local</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Intraocular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Orbitaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Nevus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MAP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Melanoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Origen melanoma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MAP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Nevus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">De novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escisional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incisional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mapa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia t&#243;pica &#40;MMC 0&#44;02&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Braquiterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enucleaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia externa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recurrencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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