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A. Fotografía a color que muestra el edema del disco óptico. B. Angiografía fluoresceínica en su fase tardía que muestra tinción del disco óptico por edema. C. Mapa de espesor macular mediante OCT HD SD macular que muestra espesores de 441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en OD y 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>um en OI. D. OCT HD SD macular que evidencia un desprendimiento seroso del neuroepitelio a nivel subfoveal bilateral, además de su seguimiento mediante fotografía a color y OCT HD SD macular postratamiento al primer y tercer mes, donde se aprecia disminución del edema del disco óptico y mejoría importante de los desprendimientos serosos a nivel foveal bilateral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Ortiz Zapata, P.L. Cárdenas, M.F. Acuña, M. Peralta Álvarez, J. Ortiz Zapata, B. Pizarro Imaicela" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." 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En el caso A) existe un bloqueo pupilar en un paciente con presión intraocular (PIO) de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, resuelto tras la realización de una iridotomía YAG con normalización de la PIO a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, imagen C). Se puede apreciar cómo se amplía la abertura angular. En el caso B) existe un ataque agudo de glaucoma con goniosinequias, observándose la resolución del cuadro D) tras la realización de la cirugía de catarata y goniosinequiólisis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Kudsieh, J.I. Fernández-Vigo, J. Vila-Arteaga, J. Aritz Urcola, J.M. Martínez-de-la-Casa, J. García-Feijóo, J.M. Ruiz-Moreno, J.Á. Fernández-Vigo" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Kudsieh" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.I." "apellidos" => "Fernández-Vigo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Vila-Arteaga" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J. 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Incluso puede ocurrir en ojos no intervenidos quirúrgicamente de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores que predisponen a la aparición del glaucoma maligno o al síndrome de mala dirección del humor acuoso crónico:</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores anatómicos</span>: como es el caso de glaucomas crónicos de ángulo estrecho, iris meseta o pacientes hipermétropes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Género</span>: el glaucoma maligno es más común en mujeres que en hombres, ya que el cristalino anatómicamente está más anteriorizado en el caso de las mujeres. Presentando las mujeres un 4% adicional de cámaras estrechas respecto a los varones y con un espacio menor entre el ecuador del cristalino y el cuerpo ciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laxitud zonular</span>: otro factor que predispone a la aparición del glaucoma maligno es la laxitud zonular del cristalino, que unido a la presión posterior del vítreo desplaza el cristalino hacia delante, favoreciendo su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esfero- y microesferofaquia</span>: en la esferofaquia, la dehiscencia zonular puede ir acompañada de un aumento del grosor del cristalino, lo que facilita el estrechamiento de la cámara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una teoría común que describa el proceso. De ahí que sea una afección multifactorial que ocurre en esos ojos anatómicamente predispuestos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el mecanismo por el que se llega a un glaucoma maligno no se conoce, se postulan diversas teorías. Entre ellas, se propone un empuje hacia adelante del diafragma iridocristaliniano, sumado a un acúmulo posterior de humor acuoso tras un desprendimiento vítreo posterior.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera, el desplazamiento hacia delante del vítreo junto con la aposición de la hialoides anterior contra la lente y el cuerpo ciliar, evitan el adecuado flujo del humor acuoso, aumentando la presión en la cavidad vítrea, esto provocaría el desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular, el estrechamiento de la cámara anterior y el cierre secundario de ángulo, creándose un mecanismo valvular en una sola dirección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo Quigley et al. proponen la importancia del mecanismo de expasión coroidea en el desarrollo del glaucoma maligno. De esta forma un incremento uniforme de la coroides de 100 microlitros podría incrementar la presión intraocular hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y esto induciría una pérdida de volumen de la cámara anterior.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado Fatt planteó que el glaucoma maligno era mas frecuente en aquellos ojos con una mayor resistencia al fluido a través del humor vítreo. En condiciones normales el vítreo no limita el libre paso de agua, pero la conducción del fluido disminuye en situaciones en las que se produce un incremento de la presión diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto la salida del humor acuoso en estos pacientes se ve limitada por (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminución de la permeablidad transvítrea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aposición vítrea en forma de rodete sobre los procesos ciliares y la región zonular. De esta forma el vítreo adopta forma de rosquilla bloqueando el área de difusión en la zónula y los procesos ciliares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desplazamiento iridocristaliniano o iridolenticular y el cierre del ángulo camerular secundario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansión coroidea y el incremento de la presión diferencial subyacente.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 86 años en seguimiento en consultas de hipertensión ocular con diagnóstico de cierre angular primario en ambos ojos. Precisó inicialmente la realización de iridotomías y tratamiento con bimatoprost y en un segundo tiempo se le propuso facoemulsificación en ambos ojos con implante de lente intraocular.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirugías de cataratas trascurrieron con normalidad salvo en el postoperatorio inmediato del ojo izquierdo donde se objetivó seidel intermitente en la incisión principal, cerrándose espontánemente a las 48 horas de la cirugía.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias semanas más tarde acude por urgencias con dolor en su ojo izquierdo. En la exploración de dicho ojo presentaba atalamia con desplazamiento del complejo iridolenticular, ausencia de bloqueo pupilar e incremento de la presión intraocular (43,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). La ecografía descartó hemorragia supracoroidea, desprendimientos coroideos o lesiones ocupantes de espacio en cavidad vítrea o cuerpo ciliar. Con dichos datos se realizó el diagnóstico de glaucoma maligno o síndrome de mala dirección del humor acuoso y se procedió a la realización inmediata de capsulotomía, iridotomía e hialoidectomía con láser YAG; así como tratamiento oral con acetazolamida 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y tratamiento tópico con inhibidores de la anhidrasa carbónica, betabloqueantes, corticoides y midriáticos/cicloplégicos (atropina y ciclopentolato).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas la paciente continuaba con presiones intraoculares altas (37,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e hipotalámica, por lo que se le planteó una vitrectomía central vía pars plana. Tras la misma continuó con presiones elevadas y una apertura de cámara similar. Se decidió reintervenir nuevamente, esta vez con vitrectomía periférica, hialoidectomía anterior, zonulectomía e iridectomías a 12 y a 6 horas. Intraquirúrgicamente se produjo la apertura de la cámara anterior, y a las 24 horas la presión intraocular era de 18,00mmHg, con una gonioscopia grado 2-3.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de mala dirección del humor acuoso crónico o «chronic fluid misdirection syndrome» es una entidad de difícil manejo, que requiere un tratamiento precoz ante los posibles efectos devastadores que una presión intraocular alta mantenida ejercería sobre el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina. Algunos de los factores desencadenantes podrían ser las cirugías de cataratas con mal cierre incisional, las cirugías filtrantes o los dispositivos MIGS, especialmente en sujetos predispuestos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de una facoemulsificación con fugas o seidel, se favorecería un desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular y esto a su vez podría motivar que se invierta el flujo del humor acuoso aprovechando ojos con sínquisis y lagunas en cavidad vítrea, como pudo ser el caso de nuestra paciente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez desencadenado el cuadro, la reconducción del humor acuoso hacia la malla trabecular debe ser nuestro objetivo prioritario antes de que se produzca el cierre sinequial del ángulo camerular por el proceso inflamatorio o por el desplazamiento anterior mantenido del complejo iridiano lenticular. Para ello la creación precoz de una comunicación entre la cámara vítrea y las cámaras anterior y posterior sería de gran importancia como mecanismo de resolución fisiopatogénico, permitiendo así la apertura angular y el restablecimiento de la normal dirección del humor acuoso.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera instancia la realización de una capsulotomía amplia (en el caso de que el paciente fuera pseudofáquico) o una iridotomía profunda con hialoidectomía podrían ser medidas fáciles de realizar en la consulta para permitir que el humor acuoso pase a cámara anterior y de esa forma restablecer la fluídica, todo esto acompañado de fármacos que disminuyan la producción del humor acuoso y colirios que paralicen la contracción del músculo ciliar y faciliten de esta forma la apertura del ángulo iridocorneal (tales como la atropina, la tropicamida o el ciclopentolato).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente estas medidas pueden resultar no efectivas en algunos casos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, tras la realización de varias iridotomías con capsulotomía no logramos reconducir el humor acuoso. Por otro lado los fracasos en la resolución del cuadro tras la capsulotomía podrían ser debidos a que en muchos de estos sujetos se pueden generar cierres sinequiales posteriores o aposicionamientos entre el iris y la lente. Además del taponamiento producido por un vítreo impermeable en el área difusional y retrolenticular que haría más improbable la efectividad de estas medidas.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que en una segunda instancia habría que valorar realizar una vitrectomía. En ocasiones una vitrectomía central ayudaría a eliminar presión en la cavidad vítrea, desplazaría el diafragma iridocristaliniano hacia atrás y esta medida podría ser suficiente para reconducir el humor acuoso. Aunque según algunos autores como Quigley sería más útil la realización de una hialoidectomía anterior que una vitrectomía central, favoreciendo así la permeabilidad vítrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso concreto la realización de un vitrectomía central tampoco resultó satisfactoria y fue precisa una segunda intervención que incluyó vitrectomía tanto central como periférica, asociada a una hialoidectomía anterior, zonulectomía e iridectomía, esta última realizada con el mismo vitreotomo desde cavidad vítrea. La dificultad de la técnica estribó en salvar los hápticos de la lente con el vitreotomo y no dañar en exceso las fibras zonulares para evitar así una dislocación de la lente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar esta última maniobra se visualizó una ampliación de la cámara anterior intraquirúrgica con la consecuente disminución de la presión intraocular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones a tener en cuenta tras la exposición del caso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debería tener especial precaución con aquellos pacientes que se intervienen de cataratas con mal cierre incisional o seidel posquirúrgico, cirugías filtrantes o dispositivos MIGS que estén especialmente predispuestos (pacientes con cámaras estrechas, ojos pequeños o inserciones anteriores de los procesos ciliares…) ante la posibilidad de desencadenar una mala dirección del humor acuoso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha del cuadro es indispensable para tratar la enfermedad precozmente, hay que recordar que no son necesarias presiones intraoculares excesivamente elevadas para sospechar un glaucoma maligno. Antecedentes de cirugías previas en pacientes añosos con hipotalamia, miopización y elevación de la presión intraocular nos deben de poner sobreaviso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer tiempo el tratamiento del síndrome de mala dirección del humor acuoso debería incluir: capsulotomía en pacientes pseudofáquicos e iridotomías de gran tamaño intentando perforar la hialoides anterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del tratamiento médico con inhibidores de la producción del humor acuoso y fármacos que paralicen la contracción del músculo ciliar.</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se logra la resolución del proceso habría que valorar una vitrectomía tanto central como periférica con hialoidectomía anterior, zonulectomía e iridectomía amplia, generando así una cavidad única que restablezca el normal flujo del humor acuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es importante realizar el procedimiento quirúrgico cuanto antes, en caso de que las medidas conservadoras no sean efectivas en un primer tiempo, para así evitar cierres sinequiales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1638807" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461475" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1638808" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1461474" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-13" "fechaAceptado" => "2019-05-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1461475" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mala dirección acuosa" 1 => "Cataratas" 2 => "Glaucoma maligno" 3 => "Vitrectomía" 4 => "Zonulectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1461474" "palabras" => array:5 [ 0 => "Aqueous misdirection" 1 => "Cataract" 2 => "Malignant glaucoma" 3 => "Vitrectomy" 4 => "Zonulectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de mala dirección del humor acuoso crónico es una entidad poco frecuente pero grave si no se trata de forma precoz.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un mujer que acude a nuestro servicio de urgencias con una presión intraocular de 43,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e hipotalamia en su ojo izquierdo. Como antecedente de interés fue intervenida de cirugía de cataratas en dicho ojo unas semanas antes.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ante la sospecha de glaucoma maligno se decidió realizar capsulotomía e iridotomía sin lograr buenos resultados.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Por esta razón se decidió realizar una vitrectomía central, no respondiendo a este tratamiento quirúrgico tampoco. Así se realizó una segunda intervención que incluyó vitrectomía periférica, hialoidectomía anterior, zonulectomía e iridectomía; obteniendo buenos resultados. Finalmente se consiguió una bajada de la presión intraocular y una apertura del ángulo camerular.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Por tanto si el cuadro no se resuelve en consulta con iridotomía y capsulotomía es precisa la realización de vitrectomía creando una cámara única que restablezca la fluídica del humor acuoso.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The chronic fluid misdirection syndrome of aqueous humor is a rare and serious condition if not treated promptly.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a woman attending the emergency department with an intraocular pressure of 43.00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg and shallow anterior chamber in her left eye. As clinical history of interest, she had cataract surgery in that eye several weeks before.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Following the suspicion of malignant glaucoma, a capsulotomy and iridotomy were performed with an unfavourable outcome.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">For this reason, it was decided to perform a central vitrectomy, but the patient did not respond to this surgical treatment either. A second surgery was then performed with peripheral vitrectomy, anterior hyaloidectomy, zonulectomy, and iridectomy, obtaining good results. Finally, a decrease in intraocular pressure, and an opening of camerular angle were achieved.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thus, if malignant glaucoma is not resolved in medical consultation with iridotomy and capsulotomy, a vitrectomy, creating a unique chamber that restores the fluid mechanics of the aqueous humor, will be needed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1786 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 170003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fisiopatogenia del síndrome de mala dirección del humor acuoso: donde se objetiva la impermeabilidad difusional, el bloqueo en la superficie de difusión (por el rodete del gel vítreo), el cierre angular, el engrosamiento coroideo y la mala dirección del humor acuoso que genera la diferencia de presiones entre ambas cavidades.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitrectomy for ciliary block (malignant) glaucoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G.A. 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