Comunicación corta
Edema macular quístico por fingolimod en esclerosis múltiple
Cystoid macular oedema after fingolimod treatment in multiple sclerosis
V.M. Asensio-Sánchez
, L. Trujillo-Guzmán, R. Ramoa-Osorio
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España
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En 2004 acudió a urgencias por dolores lancinantes en hemiabdomen izquierdo. En 2005 presentó pars planitis bilateral. En 2006 le aparecieron disestesias en las extremidades inferiores. En 2009 presentó disestesias en las extremidades superiores y urgencia miccional. Se realizó una resonancia con gadolinio, estudio de potenciales evocados y de líquido cefalorraquídeo, con lo que se diagnosticó EM. Se inició tratamiento con inmunosupresores y tratamiento sintomático, a pesar de lo cual presentaba sintomatología artrocinética y alteración motora invalidante en la extremidad inferior izquierda en diferentes brotes. En 2011 acudió con disfunción cerebelosa y afectación cognitiva. En mayo de 2011, previo estudio oftalmológico, empezó tratamiento con Gilenya<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Gilenya<span class="elsevierStyleSup">®</span> 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suiza). La paciente no refería síntomas oftalmológicos y la agudeza visual fue la unidad en ambos ojos. El estudio biomicroscópico anterior era normal. El fondo de ojo fue normal, sin evidencia de edema macular. A los 4 meses de tratamiento con Gilenya<span class="elsevierStyleSup">®</span> la agudeza visual era de 0,2 en el ojo derecho (OD) y 0,4 en el ojo izquierdo (OI). El segmento anterior no presentaba alteraciones, pero en el estudio fundoscópico y en la tomografía de coherencia óptica (OCT, 3D OCT-2000 de Topcon) se observó edema macular quístico bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> izquierd y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> izquierda). El fármaco se retiró, a pesar de lo cual el edema macular no mejoró a los 2 meses, permaneciendo la agudeza visual sin cambios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> derecha y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> derecha). No se realizó ningún tratamiento del edema macular ante la negativa del paciente al empeorar severamente su patología sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 1993 se introdujo la terapia estándar para el tratamiento de la EM, las inyecciones de interferón beta-1a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde entonces otros fármacos (Avonex, Copaxone, Rebif y Tysabri) se han desarrollado con resultado desigual, pero todos son formas inyectables. Los ensayos clínicos han demostrado que dos inmunosupresores orales (fingolimod y cladribina) son eficaces y superiores al interferón, reduciendo los brotes entre un 50 y un 60%. El fingolimod (Gilenya<span class="elsevierStyleSup">®</span>) ha sido autorizado recientemente por la agencia española de medicamentos y productos sanitarios (número de registro 11677005): se trata de un inmunosupresor selectivo que actúa modulando el receptor de la esfingosina (RE-1-F) y redistribuye los linfocitos impidiendo la infiltración al sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Está indicado en los pacientes con EM remitente-recurrente muy activa que no responden a interferón o en los que la esclerosis evoluciona muy rápido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El RE-1-F está distribuido por todo el organismo, por lo que el fingolimod tiene el potencial de presentar efectos secundarios amplios. En los estudios clínicos el edema macular se presentó en 0,4% de los casos, frente al 0,1% de los controles, especialmente en los 4 primeros meses de tratamiento. Si el paciente tenía antecedentes de diabetes o uveítis, el riesgo de edema macular era del 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-3</span></a>. Saab et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron un caso de edema macular reversible en un trasplantado renal tratado con fingolimod. El fingolimod es un medicamento que puede producir pérdida de visión secundaria a edema macular, el cual es dependiente de la dosis y típicamente se resuelve al retirar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Infrecuentemente la pérdida de visión es permanente a pesar de retirarlo, como el que se describe en el que el edema macular persistía 2 meses después de retirar el fármaco, por lo que se recomienda un estudio oftalmológico antes de iniciar el tratamiento, repitiéndolo al cuarto mes. Actualmente no hay respuesta para cuestiones como el curso (irreversibilidad) y el mejor tratamiento del edema macular por fingolimod. Los pacientes con historia de diabetes mellitus y/o uveítis tienen mayor riesgo de edema macular y posiblemente un curso más tórpido, aunque ambos procesos no son contraindicación para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres325038" "titulo" => array:3 [ 0 => "Resumen" 1 => "Caso clínico" 2 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306654" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres325037" "titulo" => array:3 [ 0 => "Abstract" 1 => "Case report" 2 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec306653" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-25" "fechaAceptado" => "2012-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec306654" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fingolimod" 1 => "Esclerosis múltiple" 2 => "Edema macular" 3 => "Agudeza visual" 4 => "Irreversible" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec306653" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fingolimod" 1 => "Multiple sclerosis" 2 => "Macular oedema" 3 => "Visual acuity" 4 => "Irreversible" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer, tratada con inmunomoduladores e inmunosupresores por esclerosis múltiple, que desarrolló edema macular cuatro meses después de iniciar terapia oral con fingolimod. Previamente la paciente fue explorada por un oftalmólogo: el segmento anterior y el fondo de ojo fueron normales. Cuatro meses después del tratamiento refirió disminución de la agudeza visual en ambos ojos; el estudio fundoscópico y la OCT muestran edema macular quístico (EMQ).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La atención a los cambios en la visión y los estudios periódicos del fondo de ojo son importantes en la monitorización del paciente tratado con fingolimod. En nuestra paciente, la identificación precoz y la retirada del esfingolimod no resolvió el EMQ.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A woman, treated with immunomodulatory and immunosuppressive drugs for multiple sclerosis, developed macular oedema 4 months after oral fingolimod administration. The patient was previously seen by an ophthalmologist, with a normal anterior segment and funduscopic examination. Four months after the treatment she referred to decreased visual acuity in both eyes. The funduscopic and OCT examination now revealed cystoid macular oedema (CME).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Attention to visual changes and periodic funduscopic examinations are an important part of monitoring while using fingolimod. In our patient early recognition and discontinuation of fingolimod did not result in resolution of the CME.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 481 "Ancho" => 1299 "Tamanyo" => 140053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda: tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral (SD-OCT) del ojo derecho al cuarto mes de empezar tratamiento con fingolimod: barrido pasando por la fóvea. Edema macular quístico con presencia de líquido intrarretiniano y subretiniano sin tracción hialoidea. Derecha: SD-OCT del ojo derecho 2 meses después de retirar el tratamiento; barrido pasando por la fóvea con igual dirección que el de la figura anterior. Se evidencian pocos cambios.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 524 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 95234 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda: tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral (SD-OCT) del ojo izquierdo al cuarto mes de empezar tratamiento con fingolimod: barrido pasando por la fóvea. Engrosamiento macular central con quistes intrarretinianos y un desprendimiento focal del epitelio pigmentario. Derecha: SD-OCT del ojo izquierdo 2 meses después de retirar el tratamiento; barrido pasando por la fóvea con igual dirección que el de la figura anterior. Se aprecia la irreversibilidad del proceso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Potential impacto f B cells on T cell function in multiple sclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Ireland" 1 => "N. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2022 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Diciembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Octubre | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Septiembre | 30 | 7 | 37 |
| 2017 Agosto | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Julio | 36 | 8 | 44 |
| 2017 Junio | 28 | 4 | 32 |
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| 2017 Abril | 39 | 2 | 41 |
| 2017 Marzo | 33 | 12 | 45 |
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| 2017 Enero | 36 | 3 | 39 |
| 2016 Diciembre | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Noviembre | 44 | 9 | 53 |
| 2016 Octubre | 75 | 8 | 83 |
| 2016 Septiembre | 67 | 14 | 81 |
| 2016 Agosto | 56 | 9 | 65 |
| 2016 Julio | 52 | 5 | 57 |
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| 2016 Mayo | 33 | 12 | 45 |
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| 2016 Marzo | 20 | 9 | 29 |
| 2016 Febrero | 34 | 20 | 54 |
| 2016 Enero | 18 | 11 | 29 |
| 2015 Diciembre | 27 | 12 | 39 |
| 2015 Noviembre | 29 | 17 | 46 |
| 2015 Octubre | 38 | 11 | 49 |
| 2015 Septiembre | 38 | 10 | 48 |
| 2015 Agosto | 38 | 13 | 51 |
| 2015 Julio | 21 | 13 | 34 |
| 2015 Junio | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Mayo | 24 | 10 | 34 |
| 2015 Abril | 30 | 17 | 47 |
| 2015 Marzo | 25 | 10 | 35 |
| 2015 Febrero | 21 | 11 | 32 |
| 2015 Enero | 22 | 6 | 28 |
| 2014 Diciembre | 27 | 8 | 35 |
| 2014 Noviembre | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Octubre | 41 | 8 | 49 |
| 2014 Septiembre | 41 | 18 | 59 |
| 2014 Agosto | 6 | 4 | 10 |
| 2014 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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