Editorial
Too much Ophthalmology? La oftalmología en la era del sobrediagnóstico y el sobretratamiento
Too much Ophthalmology? Ophthalmology in the era of over-diagnosis and over-treatment
R. Vallès Fernándeza,
, J. González Martín-Morob,c, N. Prat Gila, J.M. Bonet Simóa, D. Mingo-Botínd
Autor para correspondencia
a Dirección de Atención Primaria Metropolitana Nord, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario del Henares, Madrid, España
c Grado de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
d Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Estos cambios sociales se reflejan inevitablemente en la medicina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El progreso sin lugar a dudas ha tenido consecuencias muy positivas para la humanidad y, aunque no hay duda de que la medicina nunca ha diagnosticado de forma tan precisa ni ha curado tanto como ahora, lo cierto es que no siempre más medicina conduce a mejores resultados. Por ejemplo, el país en el que el gasto sanitario <span class="elsevierStyleItalic">per capita</span> es mayor es probablemente Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, sin embargo, es superado por otros en muchos indicadores de salud. Esta idea ha dado lugar al nacimiento de una corriente de pensamiento, que bajo la denominación de «less is more», trata de alertar a la sociedad sobre los peligros de un exceso de medicina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hacemos una búsqueda en Pubmed encontramos publicaciones de finales de la década de los cuarenta del pasado siglo que ya debaten sobre procedimientos médicos (sobre todo quirúrgicos) innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Sin embargo, es a partir de la década de los setenta cuando aparecen los primeros artículos que incorporan el término «overdiagnosis» y «overtreatment» en su título. El sobrediagnóstico (traducción al castellano de «overdiagnosis») se define como el diagnóstico de una enfermedad que no ocasionará síntomas significativos a lo largo de la vida de una persona, pero, en cambio, su tratamiento y seguimiento sí podría ocasionar daños y costes sin que la persona obtenga un beneficio claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. No se trata de un error diagnóstico ni de un falso positivo, sino que es la detección de anormalidades que no causan síntomas y que, probablemente, no acortarán la esperanza de vida, pero su conocimiento podría inducir iatrogenia por la realización de pruebas diagnósticas y aplicación de tratamientos innecesarios, es decir, sobretratamiento u «overtreatment» inducido por el sobrediagnóstico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupación por este tema se ha disparado en los últimos años. De hecho, más del 90% de los artículos que abordan este problema son del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span>, la mayor parte del último lustro. Posiblemente el tema sobre el que más se haya publicado es sobre el cribado de los cánceres de mama, de próstata, tiroides y melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8–14</span></a>, si bien «el exceso de medicina» no se restringe al ámbito de la oncología, sino que afecta a casi cualquier enfermedad de carácter crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14–18</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este problema ha impulsado a sociedades científicas, instituciones sanitarias y a expertos de diferentes ámbitos a elaborar y difundir recomendaciones, apoyadas por la medicina basada en la evidencia, que ayuden a reducir determinadas prácticas clínicas que aportan poco valor. En los últimos años, desde estas instituciones se ha impulsado la celebración de encuentros internacionales de debate, como la conferencia internacional para la prevención del sobrediagnóstico, cuya cuarta edición se ha celebrado recientemente en Barcelona. En estas conferencias, diferentes publicaciones científicas de prestigio y blogs sanitarios como BMJ o JAMA o en nuestro país la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria debaten acerca del mejor modo de enfocar estos problemas, libres de las presiones de la industria farmacéutica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revistas han creado secciones dedicadas específicamente a abordar este problema (<span class="elsevierStyleItalic">too much medicine</span> en el caso de BMJ y <span class="elsevierStyleItalic">less is more</span> en el caso de JAMA). En este sentido, una de las iniciativas más consolidadas a nivel internacional es la campaña <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> puesta en marcha en el año 2012 por la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna (ABIM) con el apoyo de diferentes sociedades científicas. El objetivo de esta iniciativa es promover el diálogo nacional para evitar exámenes, pruebas, tratamientos y procedimientos médicos inútiles o innecesarios. La implantación de iniciativas de este tipo podría tener en el futuro un gran impacto en la adecuación del consumo de recursos sanitarios y podría ayudar a reducir iatrogenias. En una encuesta realizada por esta misma fundación a 600 médicos especialistas en medicina de familia y otras especialidades médicas, un 30% de los encuestados contestaron que realizaban pruebas o procedimientos que ellos mismos consideraban innecesarios con una frecuencia superior a una vez por semana y 3 de cada 4 creían que los procedimientos y pruebas innecesarios son un serio problema para el sistema sanitario. Simultáneamente, desde 2007, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido ha elaborado un listado de algunas prácticas clínicas que recomienda explícitamente no hacer (Do not do), ya sea porque no aportan beneficio, porque la relación entre riesgos y beneficios no está clara o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistemático. En marzo de 2014, la base de datos Do not do contenía 972 recomendaciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro ámbito se han puesto en marcha 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iniciativas similares creadas de manera paralela durante el año 2013: el «Compromiso por la calidad de las sociedades científicas» liderado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, al cual se han adherido ya 39 sociedades científicas, entre las cuales está la Sociedad Española de Oftalmología, aunque en estos momentos no ha publicado ninguna recomendación; el proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS) y las recomendaciones de no hacer de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de AQuAS, en su blog también publicaron los resultados de la encuesta que realizaron en el año 2015 a médicos de atención primaria (médicos especialistas en medicina de familia y en pediatría) del Instituto Catalán de la Salud de la zona Metropolitana Norte con el objetivo de explorar el grado de conocimiento y la opinión de los médicos sobre las prácticas que aportan poco valor. El 69% de los 250 médicos encuestados opinaban que estas prácticas eran frecuentes o muy frecuentes en su actividad diaria y el 80% se encontraban, al menos una vez por semana, ante la situación de decidir sobre la solicitud de una prueba o tratamiento que consideraban innecesario.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las recomendaciones, en el proyecto Essencial se han desarrollado más de 50, dirigidas tanto al profesional sanitario como al paciente. El documento de la semFYC describe 15 recomendaciones que implican básicamente situaciones de la práctica clínica diaria del médico de familia. En ninguno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos existen recomendaciones específicas del ámbito de la oftalmología ni tampoco en el proyecto del Ministerio. Sin embargo la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> contiene 10 recomendaciones acerca de prácticas de dudosa utilidad del ámbito oftálmico realizadas por la American Association of Pediatric Opthalmology and Strabismus y la American Academy of Ophtalmology.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las publicaciones que abordan el problema del sobrediagnóstico, en el ámbito de la oftalmología, son escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, pero resulta indudable que los oftalmólogos en nuestra actividad diaria generamos sobrediagnóstico y sobretratamiento. Por ejemplo, en el ámbito del glaucoma en los últimos años se ha producido una indudable expansión de la definición de enfermedad. Hoy buena parte de la comunidad oftalmológica considera que tanto la hipertensión ocular como el glaucoma normotensivo deben ser tratados, si bien una lectura cuidadosa del <span class="elsevierStyleItalic">Ocular hypertension treatment study</span> pone de manifiesto que el número necesario a tratar, del orden de 20, probablemente no justifique el tratamiento sistemático de la hipertensión ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la subespecialidad de glaucoma es donde probablemente el sobrediagnóstico es más relevante, lo cierto es que en todas las subespecialidades podemos encontrar ejemplos similares. Restringir la petición sistemática del preoperatorio para la mayor parte de la cirugía oftalmológica y evitar la prescripción de profilaxis antibiótica previa a la cirugía de catarata constituyen ejemplos claros de sobreuso ya identificados.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el «exceso de medicina» es un problema actual, que nos afecta a los oftalmólogos, que es necesario abordar y reconducir con el fin de ofrecer una asistencia sanitaria más segura y eficiente para el paciente. Podemos estar en desacuerdo a la hora de dimensionarlo, pero nadie puede negar que el sobrediagnóstico existe y que «too much ophthalmology» es también perjudicial. Sin duda, abordar este problema constituye uno de los desafíos éticos de la oftalmología actual porque perjudica al individuo, genera alarma social y resta eficiencia al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sería muy interesante identificar las formas más prevalentes de sobreuso en nuestra especialidad y sentirnos respaldados en nuestra práctica clínica diaria por un listado de recomendaciones de no hacer, y no olvidar nunca que en muchas ocasiones puede estar indicado «desdiagnosticar y desprescribir». Solo tomando conciencia de este problema podremos incorporar la oftalmología del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span> a la cultura del <span class="elsevierStyleItalic">choosing wisely.</span></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World health statistics 2016: Monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 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| 2023 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2022 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
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| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 3 | 0 | 3 |
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