Too much Ophthalmology? La oftalmología en la era del sobrediagnóstico y el sobretratamiento

Vallès Fernández, R.; González Martín-Moro, J.; Prat Gil, N.; Bonet Simó, J.M.; Mingo-Botín, D.
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sin embargo&#44; es superado por otros en muchos indicadores de salud&#46; Esta idea ha dado lugar al nacimiento de una corriente de pensamiento&#44; que bajo la denominaci&#243;n de &#171;less is more&#187;&#44; trata de alertar a la sociedad sobre los peligros de un exceso de medicina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hacemos una b&#250;squeda en Pubmed encontramos publicaciones de finales de la d&#233;cada de los cuarenta del pasado siglo que ya debaten sobre procedimientos m&#233;dicos &#40;sobre todo quir&#250;rgicos&#41; innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es a partir de la d&#233;cada de los setenta cuando aparecen los primeros art&#237;culos que incorporan el t&#233;rmino &#171;overdiagnosis&#187; y &#171;overtreatment&#187; en su t&#237;tulo&#46; El sobrediagn&#243;stico &#40;traducci&#243;n al castellano de &#171;overdiagnosis&#187;&#41; se define como el diagn&#243;stico de una enfermedad que no ocasionar&#225; s&#237;ntomas significativos a lo largo de la vida de una persona&#44; pero&#44; en cambio&#44; su tratamiento y seguimiento s&#237; podr&#237;a ocasionar da&#241;os y costes sin que la persona obtenga un beneficio claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; No se trata de un error diagn&#243;stico ni de un falso positivo&#44; sino que es la detecci&#243;n de anormalidades que no causan s&#237;ntomas y que&#44; probablemente&#44; no acortar&#225;n la esperanza de vida&#44; pero su conocimiento podr&#237;a inducir iatrogenia por la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas y aplicaci&#243;n de tratamientos innecesarios&#44; es decir&#44; sobretratamiento u &#171;overtreatment&#187; inducido por el sobrediagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n por este tema se ha disparado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; De hecho&#44; m&#225;s del 90&#37; de los art&#237;culos que abordan este problema son del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span>&#44; la mayor parte del &#250;ltimo lustro&#46; Posiblemente el tema sobre el que m&#225;s se haya publicado es sobre el cribado de los c&#225;nceres de mama&#44; de pr&#243;stata&#44; tiroides y melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;14</span></a>&#44; si bien &#171;el exceso de medicina&#187; no se restringe al &#225;mbito de la oncolog&#237;a&#44; sino que afecta a casi cualquier enfermedad de car&#225;cter cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este problema ha impulsado a sociedades cient&#237;ficas&#44; instituciones sanitarias y a expertos de diferentes &#225;mbitos a elaborar y difundir recomendaciones&#44; apoyadas por la medicina basada en la evidencia&#44; que ayuden a reducir determinadas pr&#225;cticas cl&#237;nicas que aportan poco valor&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desde estas instituciones se ha impulsado la celebraci&#243;n de encuentros internacionales de debate&#44; como la conferencia internacional para la prevenci&#243;n del sobrediagn&#243;stico&#44; cuya cuarta edici&#243;n se ha celebrado recientemente en Barcelona&#46; En estas conferencias&#44; diferentes publicaciones cient&#237;ficas de prestigio y blogs sanitarios como BMJ o JAMA o en nuestro pa&#237;s la Sociedad Espa&#241;ola de Farmac&#233;uticos de Atenci&#243;n Primaria debaten acerca del mejor modo de enfocar estos problemas&#44; libres de las presiones de la industria farmac&#233;utica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revistas han creado secciones dedicadas espec&#237;ficamente a abordar este problema &#40;<span class="elsevierStyleItalic">too much medicine</span> en el caso de BMJ y <span class="elsevierStyleItalic">less is more</span> en el caso de JAMA&#41;&#46; En este sentido&#44; una de las iniciativas m&#225;s consolidadas a nivel internacional es la campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> puesta en marcha en el a&#241;o 2012 por la Fundaci&#243;n de la Junta Americana de Medicina Interna &#40;ABIM&#41; con el apoyo de diferentes sociedades cient&#237;ficas&#46; El objetivo de esta iniciativa es promover el di&#225;logo nacional para evitar ex&#225;menes&#44; pruebas&#44; tratamientos y procedimientos m&#233;dicos in&#250;tiles o innecesarios&#46; La implantaci&#243;n de iniciativas de este tipo podr&#237;a tener en el futuro un gran impacto en la adecuaci&#243;n del consumo de recursos sanitarios y podr&#237;a ayudar a reducir iatrogenias&#46; En una encuesta realizada por esta misma fundaci&#243;n a 600 m&#233;dicos especialistas en medicina de familia y otras especialidades m&#233;dicas&#44; un 30&#37; de los encuestados contestaron que realizaban pruebas o procedimientos que ellos mismos consideraban innecesarios con una frecuencia superior a una vez por semana y 3 de cada 4 cre&#237;an que los procedimientos y pruebas innecesarios son un serio problema para el sistema sanitario&#46; Simult&#225;neamente&#44; desde 2007&#44; el National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; en el Reino Unido ha elaborado un listado de algunas pr&#225;cticas cl&#237;nicas que recomienda expl&#237;citamente no hacer &#40;Do not do&#41;&#44; ya sea porque no aportan beneficio&#44; porque la relaci&#243;n entre riesgos y beneficios no est&#225; clara o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistem&#225;tico&#46; En marzo de 2014&#44; la base de datos Do not do conten&#237;a 972 recomendaciones&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro &#225;mbito se han puesto en marcha 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iniciativas similares creadas de manera paralela durante el a&#241;o 2013&#58; el &#171;Compromiso por la calidad de las sociedades cient&#237;ficas&#187; liderado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad&#44; al cual se han adherido ya 39 sociedades cient&#237;ficas&#44; entre las cuales est&#225; la Sociedad Espa&#241;ola de Oftalmolog&#237;a&#44; aunque en estos momentos no ha publicado ninguna recomendaci&#243;n&#59; el proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluaci&#243;n Sanitarias de Catalu&#241;a &#40;AQuAS&#41; y las recomendaciones de no hacer de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de AQuAS&#44; en su blog tambi&#233;n publicaron los resultados de la encuesta que realizaron en el a&#241;o 2015 a m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;m&#233;dicos especialistas en medicina de familia y en pediatr&#237;a&#41; del Instituto Catal&#225;n de la Salud de la zona Metropolitana Norte con el objetivo de explorar el grado de conocimiento y la opini&#243;n de los m&#233;dicos sobre las pr&#225;cticas que aportan poco valor&#46; El 69&#37; de los 250 m&#233;dicos encuestados opinaban que estas pr&#225;cticas eran frecuentes o muy frecuentes en su actividad diaria y el 80&#37; se encontraban&#44; al menos una vez por semana&#44; ante la situaci&#243;n de decidir sobre la solicitud de una prueba o tratamiento que consideraban innecesario&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las recomendaciones&#44; en el proyecto Essencial se han desarrollado m&#225;s de 50&#44; dirigidas tanto al profesional sanitario como al paciente&#46; El documento de la semFYC describe 15 recomendaciones que implican b&#225;sicamente situaciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria del m&#233;dico de familia&#46; En ninguno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos existen recomendaciones espec&#237;ficas del &#225;mbito de la oftalmolog&#237;a ni tampoco en el proyecto del Ministerio&#46; Sin embargo la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> contiene 10 recomendaciones acerca de pr&#225;cticas de dudosa utilidad del &#225;mbito oft&#225;lmico realizadas por la American Association of Pediatric Opthalmology and Strabismus y la American Academy of Ophtalmology&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las publicaciones que abordan el problema del sobrediagn&#243;stico&#44; en el &#225;mbito de la oftalmolog&#237;a&#44; son escasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; pero resulta indudable que los oftalm&#243;logos en nuestra actividad diaria generamos sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento&#46; Por ejemplo&#44; en el &#225;mbito del glaucoma en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido una indudable expansi&#243;n de la definici&#243;n de enfermedad&#46; Hoy buena parte de la comunidad oftalmol&#243;gica considera que tanto la hipertensi&#243;n ocular como el glaucoma normotensivo deben ser tratados&#44; si bien una lectura cuidadosa del <span class="elsevierStyleItalic">Ocular hypertension treatment study</span> pone de manifiesto que el n&#250;mero necesario a tratar&#44; del orden de 20&#44; probablemente no justifique el tratamiento sistem&#225;tico de la hipertensi&#243;n ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la subespecialidad de glaucoma es donde probablemente el sobrediagn&#243;stico es m&#225;s relevante&#44; lo cierto es que en todas las subespecialidades podemos encontrar ejemplos similares&#46; Restringir la petici&#243;n sistem&#225;tica del preoperatorio para la mayor parte de la cirug&#237;a oftalmol&#243;gica y evitar la prescripci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica previa a la cirug&#237;a de catarata constituyen ejemplos claros de sobreuso ya identificados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el &#171;exceso de medicina&#187; es un problema actual&#44; que nos afecta a los oftalm&#243;logos&#44; que es necesario abordar y reconducir con el fin de ofrecer una asistencia sanitaria m&#225;s segura y eficiente para el paciente&#46; Podemos estar en desacuerdo a la hora de dimensionarlo&#44; pero nadie puede negar que el sobrediagn&#243;stico existe y que &#171;too much ophthalmology&#187; es tambi&#233;n perjudicial&#46; Sin duda&#44; abordar este problema constituye uno de los desaf&#237;os &#233;ticos de la oftalmolog&#237;a actual porque perjudica al individuo&#44; genera alarma social y resta eficiencia al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Ser&#237;a muy interesante identificar las formas m&#225;s prevalentes de sobreuso en nuestra especialidad y sentirnos respaldados en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria por un listado de recomendaciones de no hacer&#44; y no olvidar nunca que en muchas ocasiones puede estar indicado &#171;desdiagnosticar y desprescribir&#187;&#46; Solo tomando conciencia de este problema podremos incorporar la oftalmolog&#237;a del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span> a la cultura del <span class="elsevierStyleItalic">choosing wisely&#46;</span></p></span>"
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