Comunicación corta
Queratolisis tras cirugía de catarata en paciente con enfermedad autoinmune
Corneal melting after cataract surgery in a patient with autoimmune disease
G. García de Oteyza
, A. Gómez, M. de la Paz
Autor para correspondencia
Servicio de Superficie Ocular y Córnea, Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España
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B) La histopatología muestra neoplasia epitelial infiltrante con perlas de queratina y focos de necrosis; en detalle se observan uniones intercelulares características de CCCE con mitosis atípicas (hematoxilina-eosina, 10x y 40x). C) Extensión del CCCE en OI antes de tratamiento. D) Control anual al término del tratamiento con IFN alfa-2a: ausencia clínica de neoplasia maligna.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Cruzado-Sánchez, M. Salas-Diaz, W.A. Tellez, S.E. Alvarez-Matos, S. Serpa-Frías" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Cruzado-Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Salas-Diaz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "W.A." "apellidos" => "Tellez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S.E." "apellidos" => "Alvarez-Matos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." 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Por ello, las lesiones corneales son las más graves incluyendo el adelgazamiento marginal, la queratólisis, las opacidades estromales, la vascularización periférica e incluso la perforación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 78 años que acude a urgencias por molestias, ojo rojo y disminución de visión de 2 días de evolución en el ojo derecho (OD). Refiere haber sido operada 3 días antes de catarata mediante técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular con incisiones a nivel del limbo quirúrgico. El informe aportado confirma una cirugía sin complicaciones y un tratamiento con colirio de tobramicina y dexametasona 3 veces al día. Previo a la intervención seguía tratamiento con lágrimas artificiales sin conservantes 3 veces al día y según el informe no presentaba alteraciones del segmento anterior. Es hipertensa, diabética tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y diagnosticada de AR.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudeza visual fue de 0,09 en el OD sin mejorar con corrección y de 0,75 con corrección en el ojo izquierdo (OI). Biomicroscópicamente se observó una lisis estromal afectando a la mitad inferior de la córnea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A y B) con un descematocele de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), sin hipopion y Tyndall negativo. La anatomía palpebral era normal sin alteraciones del parpadeo. El OI no mostraba alteraciones del segmento anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>C y D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gravedad del cuadro y a la posibilidad de la inminente perforación se decidió realizar una queratoplastia tectónica (QPT) de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y tarsorrafia temporal. El análisis anatomopatológico de la córnea receptora objetivó una infiltración estromal de linfocitos y polimorfonucleares.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía de urgencia, la analítica general confirmó la AR y un síndrome de Sjögren secundario (ANA, anti-SSa [Ro] y anti-SSb [La] positivos). En el postoperatorio se trató con tobramicina y dexametasona 3 veces al día, medroxiprogesterona 5 veces al día, cloranfenicol 5 veces al día, ciclopléjico 3 veces al día, timolol 0,5% 2 veces al día y colirio de lágrimas artificiales de ácido hialurónico al 0,15% y trehalosa al 3% cada hora. Se pautó oralmente, en colaboración con el médico internista, prednisona (Dacortin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) (Dacortin, Merck KGaA, Darmstadt, Germany) 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (2-0-0) y micofenolato de mofetilo (CellCept<span class="elsevierStyleSup">®</span>) (Cellcept, Roche Pharma, Basilea, Suiza) 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1-0-1) para tratar la gran inflamación ocular, así como la enfermedad autoinmune de base.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente realizó controles periódicos que resultaron sin complicaciones oculares. Al cuarto mes, presentó una úlcera corneal central con gran adelgazamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tras su ingreso se decidió realizar una segunda QPT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) en injerto perforado en contexto de enfermedad autoinmune.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se repitió la pauta tópica y se sustituyó, a la vista del fracaso del primer tratamiento y por recomendación del internista, el micofenolato por tacrolimus (Prograf<span class="elsevierStyleSup">®</span>) (Prograf, Sandoz, Holzkirchen, Alemania) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-0-1 manteniendo el tratamiento corticoideo a dosis altas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento postoperatorio, tras 6 meses de evolución, el cuadro clínico se mostró estable y no fueron necesarios más tratamientos quirúrgicos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lisis corneal es una rara pero grave complicación de la cirugía de cataratas en pacientes con enfermedades reumatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Jones y Maguire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> encontraron una incidencia de entre el 6 y el 8% de complicaciones en estos pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica se inicia típicamente con un defecto epitelial que progresa adelgazando la córnea. Se asocia a un infiltrado inflamatorio que rodea la lisis. En todos los casos el paciente no nota dolor, pero si disminución de visión. La histología de las córneas de estos pacientes demuestran infiltrados de linfocitos y polimorfonucleares en el estroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con AR y síndrome de Sjögren tienen factores inmunológicos locales y sistémicos anormales que pueden causar una respuesta inapropiada a un trauma quirúrgico. Los mecanismos propuestos para explicar está complicación son múltiples. Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> explican que una proporción alterada de moléculas de la lágrima, tales como la 2-macroglobulina (un inhibidor de la colagenasa corneal) y enzimas activadoras del plasminógeno pueden llevar a la lisis corneal. Riley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sugieren que la colagenasa intersticial producida por la infiltración de macrófagos y/o fibrocitos corneales estimulados es probablemente un mediador importante de la degradación del colágeno en la ulceración corneal reumatoide. Además, relacionan los niveles reducidos de expresión del inhibidor tisular de las metaloproteinasas (TIMP-1) con la actividad de colagenasa y la destrucción de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, la realización de una incisión corneal o limbar, como en nuestro caso, puede causar una denervación que a su vez puede conducir a una disminución del parpadeo y de la sensibilidad corneal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la presencia de células inflamatorias en las úlceras son las principales causantes de la degradación del tejido. Son además, iniciadoras de una cascada inflamatoria que puede aumentar los niveles de complemento C1, inmunocomplejos y linfocitos T. Por lo tanto, para minimizar la inflamación, es importante interferir con el proceso de la enfermedad utilizando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). En nuestro caso se usó un antimetabolito, micofenolato de mofetilo, que posteriormente se cambió a un inhibidor de linfocitos T, tacrolimus, por falta de respuesta. Si dicho inmunosupresor no funciona optaremos por un agente biológico. Se han descrito diversos casos en los que rituximab puede ser un tratamiento eficaz para las complicaciones oculares refractarias de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio preoperatorio de pacientes con enfermedades reumatológicas o del colágeno es capital para la detección de los factores de riesgo y para anticiparse a la complicación con tratamiento inmunosupresor previo a la cirugía. Se recomienda el uso de corticoide sistémico (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) antes y después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Todos los esfuerzos para mantener la lubricación de la superficie ocular correctamente son fundamentales. Se debe realizar la cirugía de extracción de cataratas en el momento de mínima actividad de la enfermedad y controlar la inflamación pre y posquirúrgica con inmunosupresores. Si a pesar del tratamiento médico previo a la cirugía, la complicación aparece, existen varias opciones quirúrgicas. Nuestra opción fue la de realizar un trasplante tectónico con buen resultado final. Sin embargo, la utilización de la membrana amniótica o recubrimientos con colgajos conjuntivales pueden ser de utilidad en el caso de no disponer de córneas para trasplante.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la correcta anamnesis, la anticipación a la complicación mediante tratamiento inmunosupresor y la rápida detección del <span class="elsevierStyleItalic">melting</span> son fundamentales para el correcto manejo de estos pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres931580" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec906494" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres931581" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec906495" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-08" "fechaAceptado" => "2017-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec906494" "palabras" => array:5 [ 0 => "Queratólisis posquirúrgica" 1 => "Cirugía de catarata" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Queratoplastia tectónica" 4 => "Enfermedad autoinmune" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec906495" "palabras" => array:5 [ 0 => "Post-operative corneal melting" 1 => "Cataract surgery" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Tectonic keratoplasty" 4 => "Autoimmune disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 78 años con artritis reumatoide y síndrome de Sjögren secundario presentó una lisis estromal corneal 3 días después de la extracción de cataratas requiriendo queratoplastia penetrante. Al cuarto mes, necesitó un segundo trasplante de córnea debido a un nuevo descematocele asociado a su enfermedad sistémica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de base junto con el antecedente quirúrgico fueron responsables del cuadro que presentamos. La correcta anamnesis previa a la cirugía de cataratas, el tratamiento preoperatorio de la enfermedad de base de la superficie ocular, una técnica depurada y un estrecho control postoperatorio pueden evitar una complicación tan grave. Los tratamientos inmunomoduladores son fundamentales en este tipo de pacientes.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Case report</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 78-year-old woman with rheumatoid arthritis and secondary Sjögren's syndrome presented with corneal melting three days after cataract extraction that required penetrating keratoplasty. By the fourth month, a second corneal transplant was needed due to a new descemetocele associated with her systemic disease.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The underlying disease, together with the surgical history, was responsible for the complication presented. The correct anamnesis prior to cataract surgery, a refined technique, and a close post-operative follow-up can avoid such a serious complication. Immunomodulatory treatments are essential in this type of patient.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2289 "Ancho" => 2666 "Tamanyo" => 549653 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto biomicroscópico del OD (A y B) y del OI (C y D). A) Corte de hendidura fina en el que se observa un adelgazamiento inferior a la pupila de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (flecha roja). B) Iluminación indirecta a través del limbo donde se ve un área ovalada de infiltrado corneal blanquecino rodeando al descematocele (flechas amarillas). C) Aspecto general del OI donde se observa engrosamiento y telangiectasias en el borde palpebral. D) Hendidura fina que demuestra la ausencia de adelgazamiento del OI.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1084 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 293075 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OCT de segmento anterior. Nótese el gran adelgazamiento llegando a ser de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de espesor.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 889 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 113591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte de hendidura fina. Obsérvese una ventana descemética en la queratoplastia penetrante rodeada de una zona inflamatoria (flecha roja).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 667 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 106287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte de hendidura del resultado postoperatorio inmediato. 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