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Inicio Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Entrenamiento quirúrgico con fantomas en cirugía de estrabismo
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Artículo original
Entrenamiento quirúrgico con fantomas en cirugía de estrabismo
Surgical training with phantoms in strabismus surgery
H. Fernández Jiménez-Ortiza, B. Maroto Rodrígueza, R. Lapuente Monjasa,
Autor para correspondencia
ralpmjsyc@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Sampedro Yáñezb, N. Toledano Fernándeza
a Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Fuenlabrada y Clínica Genol cirugía y medicina estética, Madrid, España
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En otros contextos la simulaci&#243;n est&#225; perfectamente integrada en el aprendizaje&#44; ocupaciones como la aviaci&#243;n&#44; los servicios de emergencia y las maniobras militares&#44; utilizan la simulaci&#243;n como parte vital de su entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una diferencia crucial con la formaci&#243;n m&#233;dica es que los profesionales m&#233;dicos a menudo deben aprender bajo presi&#243;n en entornos reales&#44; en vez de en entornos simulados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los simuladores de cirug&#237;a y de t&#233;cnicas invasivas permiten practicar sin riesgos antes de enfrentarse a un caso real y tambi&#233;n permiten evaluar el grado de competencias psico-f&#237;sicas de los profesionales sanitarios&#44; al igual que ocurre por ejemplo con los pilotos a&#233;reos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para adquirir competencias es necesario entrenar la memoria muscular&#46; &#201;sta constituye la base para el entrenamiento cinest&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La pr&#225;ctica visual y motora ayuda a que los cirujanos aprendan habilidades a partir de la informaci&#243;n cinest&#233;sica&#46; En procedimientos como la catarata el entrenamiento con simulador virtual &#40;Eyesi&#41; ha reportado una disminuci&#243;n en las tasas de complicaciones quir&#250;rgicas &#40;rotura c&#225;psula posterior y vitreorragia anterior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los programas de simulaci&#243;n deben ser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contenido te&#243;rico&#58; debe haber una explicaci&#243;n y un marco de conocimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retroalimentaci&#243;n en los procedimientos&#58; cada alumno debe pensar qu&#233; puede mejorar tras reflexionar sobre su actuaci&#243;n en el simulador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprendizaje del grupo&#58; observar las dificultades de otros alumnos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetici&#243;n y entrenamiento cinest&#233;sico &#40;memoria muscular&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El creciente n&#250;mero de residentes que al terminar&#44; deciden optar por un <span class="elsevierStyleItalic">fellowship</span>&#44; refleja su preocupaci&#243;n por su propia preparaci&#243;n para trabajar sin supervisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El creciente n&#250;mero en variedad y complejidad de t&#233;cnicas y procedimientos hace que sea cada vez m&#225;s dif&#237;cil completar la curva de aprendizaje para cada uno de ellos&#44; sin embargo&#44; durante la formaci&#243;n se contempla un n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos a realizar para optar al t&#237;tulo de especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en Reino Unido se exigen 350 procedimientos de cataratas y 30 cirug&#237;as filtrantes como primer cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Al margen de la viabilidad de estas exigencias&#44; cabe preguntarse si en el caso de encontrar un entorno simulado suficientemente realista estos criterios se ver&#237;an modificados&#44; y un menor n&#250;mero de residentes percibir&#237;a su formaci&#243;n como m&#225;s completa a pesar de no haber sido capaz de cumplir estos requisitos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen tres tipos de simuladores&#59; virtuales&#44; f&#237;sicos con animales&#44; f&#237;sicos con cad&#225;veres y f&#237;sicos con modelos simulados o fantomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes que ampliaremos en la discusi&#243;n&#46; Los fantomas tienen la ventaja de poder simular la anatom&#237;a quir&#250;rgica humana a un coste razonable y con una log&#237;stica que los hacen&#44; en general&#44; m&#225;s asequibles al resto&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los resultados mediante el sistema de evaluaci&#243;n de Kirkpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es un modelo de cuatro niveles basado en la premisa de que el aprendizaje resultante de los programas de formaci&#243;n se pueden clasificar en cuatro niveles&#58; reacci&#243;n&#44; aprendizaje&#44; comportamiento y resultados&#46;El modelo de evaluaci&#243;n Kirkpatrick fue creado por el profesor Donald Kirkpatrick con el objetivo de medir el impacto en los programas de formaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer nivel se denomina &#171;reacci&#243;n&#187;&#44; consiste en medir c&#243;mo reaccionan los participantes ante la capacitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se eval&#250;a&#44; por medio de encuestas&#44; el desempe&#241;o de los organizadores&#46; Las preguntas son acerca de las habilidades del formador para llevar a cabo el proceso&#44; la utilidad del curso&#44; el estado de las instalaciones donde se llev&#243; a cabo&#44; etc&#46; Es importante estar abiertos a la cr&#237;tica constructiva&#44; y a detectar a tiempo aquello que est&#225; provocando una reacci&#243;n negativa y hacer los ajustes necesarios&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo nivel&#44; &#171;aprendizaje&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; mide el conocimiento antes y despu&#233;s de la formaci&#243;n&#44; por tanto&#44; es preciso realizar una prueba escrita para habilidades y actitud&#44; conseguir que todos los participantes respondan y posteriormente&#44; comparar un grupo que no recibi&#243; capacitaci&#243;n con uno que s&#237; la recibi&#243;&#46; El aprendizaje se puede definir como la medida en que los participantes cambian sus actitudes&#44; ampl&#237;an sus conocimientos y&#47;o mejoran sus capacidades como consecuencia de una acci&#243;n formativa&#46; Este nivel busca averiguar si los asistentes a la acci&#243;n han conseguido ese objetivo b&#225;sico de la formaci&#243;n&#44; que es adquirir conocimiento nuevo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el tercer nivel&#44; &#171;comportamiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se mide si los participantes ponen en pr&#225;ctica los conocimientos que adquirieron&#44; por otra parte&#44; se reconocer&#225; si hubo o no&#44; alg&#250;n cambio&#46; Para comprobar si se ha producido un cambio de conducta es necesario dejar pasar un tiempo desde la formaci&#243;n &#40;entre uno y dos meses&#41; para facilitar que el cambio se produzca&#44; y encuestar o entrevistar a&#58; participantes&#44; supervisores inmediatos&#44; subordinados&#44; clientes o pacientes si corresponde&#44; etc&#46; Esta evaluaci&#243;n se debe repetir tras seis y 12 meses&#44; para comprobar que el cambio es firme&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto nivel&#44; tambi&#233;n llamado &#171;de resultados&#187; mide los efectos sobre los pacientes reales&#44; bien sean variables sanitarias&#44; econ&#243;micas&#44; de satisfacci&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este &#250;ltimo nivel es el que eval&#250;a a m&#225;s largo plazo&#46; Este es el nivel m&#225;s complejo de evaluar&#46; Requiere de un periodo largo para una evaluaci&#243;n correcta&#44; y un seguimiento muy directo de los participantes&#46; Por otra parte&#44; no siempre es posible&#44; seg&#250;n en qu&#233; tipo de organizaci&#243;n se aplica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n exponemos los resultados sobre los niveles 1 y 2 del modelo de Kirkpatrick tras la realizaci&#243;n de una jornada de entrenamiento quir&#250;rgico con fantomas en cirug&#237;a de estrabismo&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo transversal sobre los efectos del entrenamiento quir&#250;rgico en cirug&#237;a de estrabismo&#46; Se emple&#243; el modelo de Kirkpatrick para evaluar la eficacia de todo el modelo de entrenamiento quir&#250;rgico&#44; siendo la parte m&#225;s novedosa el empleo de fantomas o modelos anat&#243;micos simulados&#46; Se realiz&#243; una encuesta an&#243;nima de evaluaci&#243;n subjetiva de la utilidad del taller&#46; Se emple&#243; una encuesta basada en el nivel 1 de Kirkpatrick en ingl&#233;s al finalizar el taller&#46; El taller consisti&#243; en contenido te&#243;rico previo y pr&#225;ctica real con fantomas dise&#241;ados para simular cirug&#237;a de estrabismo &#40;globo ocular&#44; seis m&#250;sculos&#44; conjuntiva&#44; p&#225;rpado y c&#225;psula de Tenon insertados en &#243;rbita y cr&#225;neo simulados&#41; de dimensiones y relaciones anat&#243;micas reales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El taller tuvo una duraci&#243;n de ocho horas reales en las que los alumnos practicaron por parejas de cirujano principal y ayudante&#44; altern&#225;ndose en estos roles respectivamente&#46; Tuvieron oportunidad de realizar al menos una retroinserci&#243;n&#44; resecci&#243;n&#44; transposici&#243;n&#44; debilitamiento de oblicuos inferiores&#44; y afilamiento del tend&#243;n del oblicuo superior&#46; Tambi&#233;n se practicaron en algunos casos deslizamientos musculares con recuperaci&#243;n de los mismos&#46; Las variables se estudiaron mediante la media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica y rango&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es describir los efectos subjetivos de los alumnos y los tutores sobre la adquisici&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas de la realizaci&#243;n de dicho taller&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completaron la encuesta 100&#37; de los 26 alumnos asistentes a dos cursos &#40;15 alumnos en un curso y 11 alumnos en otro curso&#41; y 100&#37; de los tres tutores que participaron en ambos cursos&#59; 20 eran m&#233;dicos residentes y 20 especialistas en oftalmolog&#237;a&#46; Los tutores fueron cirujanos expertos en estrabismo con al menos cuatro a&#241;os de experiencia&#46; De los alumnos&#44; 75&#37; fueron mujeres&#46; El tiempo total dedicado al entrenamiento quir&#250;rgico fueron ocho horas en cada curso&#44; pudiendo cada alumno intervenir ojo derecho y ojo izquierdo&#44; as&#237; como cualquiera de los seis m&#250;sculos extraoculares&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el modelo explicado&#44; nuestra encuesta pudo evaluar el nivel 1 de Kirkpatrick&#44; en el que se hicieron preguntas a alumnos y tutores sobre la utilidad del curso y la probabilidad de que mejore su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El cuestionario en su totalidad se present&#243; en ingl&#233;s&#46; No se objetivaron barreras idiom&#225;ticas seg&#250;n los participantes&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 a la 5</a> se exponen los resultados&#46; Se dividi&#243; en varios subapartados&#58; Satisfacci&#243;n del alumno con la eficacia del modelo&#44; Capacidad del modelo para aumentar los conocimientos y habilidades &#40;punto de vista del tutor&#41;&#44; Grado de cumplimiento de las expectativas y Capacidad del entrenamiento para transferir habilidades al quir&#243;fano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tablas 2 a la 5</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">gr&#225;ficos 1</a> muestran los resultados obtenidos en cada apartado&#46; Se exponen la media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica y rango&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son bastante homog&#233;neos en el tramo alto de la puntuaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la puntuaci&#243;n m&#225;s baja se ha obtenido en la confianza del alumno para no tener complicaciones y en obtener buenos resultados con el procedimiento&#46; Este resultado es congruente con el planteamiento del entrenamiento&#44; puesto que la mayor&#237;a de las complicaciones no se pueden simular en el fantoma&#44; tal vez &#250;nicamente el deslizamiento muscular&#46; Los tutores examinaron durante las ocho horas de duraci&#243;n de la pr&#225;ctica a los alumnos y emitieron su opini&#243;n subjetiva sobre los &#237;tems evaluados&#44; siendo el resultado favorable para la mejor&#237;a del alumno&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien nuestro estudio tiene limitaciones para extraer conclusiones sobre su utilidad real en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; creemos que los resultados favorables desde el punto de vista del alumno y el tutor pueden servir como punto de partida para dise&#241;ar nuevos estudios m&#225;s completos sobre la evaluaci&#243;n de este tipo de talleres&#46; Tan s&#243;lo hemos podido objetivar una opini&#243;n subjetiva favorable a la realizaci&#243;n de este tipo de talleres previa a la realizaci&#243;n de las intervenciones en humanos&#46; Los aspectos a mejorar son la simulaci&#243;n de complicaciones &#40;perforaciones&#44; deslizamientos&#44; fibrosis&#44; sangrados&#44; etc&#46;&#41; y la adecuaci&#243;n del resultado al est&#225;ndar esperado&#46; Este &#250;ltimo claramente precisa completar la curva de aprendizaje por lo que ser&#237;a m&#225;s f&#225;cil conseguirlo tras varias pr&#225;cticas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma de formaci&#243;n mediante el cual los alumnos aprenden en el quir&#243;fano a trav&#233;s de la responsabilidad graduada fue introducido por William Halsted hace m&#225;s de un siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Futuras investigaciones deben ir encaminadas a estudiar el efecto de los programas de entrenamiento en la pr&#225;ctica real de los participantes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que cada tipo de simulador tiene sus ventajas e inconvenientes&#59;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los simuladores virtuales en oftalmolog&#237;a destaca la iniciativa El <span class="elsevierStyleItalic">International Forum of Ophthalmic Simulation</span> es una colaboraci&#243;n multinacional y multic&#233;ntrica establecida para introducir y evaluar la simulaci&#243;n de realidad virtual a trav&#233;s de una nube global de simuladores en red<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su principal ventaja es que el l&#237;mite lo pone la imaginaci&#243;n y el presupuesto para programaci&#243;n&#44; las principales desventajas son el coste&#44; que la tridimensionalidad es tambi&#233;n simulada y que el realismo de las im&#225;genes a&#250;n est&#225; lejos de la realidad&#46; Actualmente destacan simuladores para cataratas como Eyesi o Phacovision<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los simuladores f&#237;sicos basados en animales son quiz&#225;s los m&#225;s extendidos actualmente y para las generaciones pasadas de oftalm&#243;logos&#46; Durante d&#233;cadas han sido los &#250;nicos disponibles y esto demuestra su validez&#46; Sin embargo&#44; la anatom&#237;a del cerdo o el cordero son muy diferentes y esto exige un esfuerzo por introducir una mejora en la formaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; al tratarse de tejidos biol&#243;gicos en algunos pa&#237;ses existen regulaciones que hacen este tipo de simuladores menos disponibles&#46; En el caso de la cirug&#237;a de estrabismo se requerir&#237;a la cabeza del animal entera para poder simular la &#243;rbita&#44; repercutiendo en todos los costes &#40;adquisici&#243;n&#44; manejo&#44; deshecho&#44; etc&#46;&#41; y repercutiendo en una normativa a&#250;n m&#225;s restrictiva&#46; Los cad&#225;veres son una gran opci&#243;n&#44; en cualquier caso&#44; sin embargo&#44; el coste es extremadamente elevado &#40;2&#46;000-3&#46;000&#36; por curso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el proceso de conservaci&#243;n altera ligeramente la anatom&#237;a y su disponibilidad est&#225; limitada a las facultades de medicina&#44; haciendo muy complicado el transporte del aparataje quir&#250;rgico necesario para algunos procedimientos &#40;facoemulsificaci&#243;n y vitrectom&#237;a&#41;&#46; Finalmente tenemos los simuladores f&#237;sicos con fantomas&#46; Su principal inconveniente es la limitaci&#243;n art&#237;stica de los modelos&#44; siendo extremadamente dif&#237;cil encontrar un modelo realmente fiel a la realidad&#46; No obstante&#44; casi todo lo dem&#225;s son ventajas&#44; probablemente presentan el menor coste&#44; ausencia de trabas regulatorias o permisos&#44; tacto y tridimensionalidad reales y log&#237;stica muy sencilla&#44; pudiendo transportarse con gran facilidad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un tema poco tratado en la literatura sobre gesti&#243;n y econom&#237;a de la salud que es el coste de formar a un residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No existen estudios espec&#237;ficos sobre residentes de oftalmolog&#237;a en nuestro medio&#44; pero estudios en pa&#237;ses anglosajones estiman que &#233;ste supera varias veces el salario anual del residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si se compara el coste de formaci&#243;n en el quir&#243;fano respecto al coste de formaci&#243;n en simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se obtiene que el coste en del aprendizaje en el quir&#243;fano es de entre 10 y 183 &#40;&#36;&#47;min&#41;&#44; y con simuladores entre 3 y 4 &#40;&#36;&#47;min&#41;&#46; Aunque estos datos son aproximados&#44; y el entrenamiento simulado no puede reemplazar por completo al entrenamiento real&#44; parece claro que&#44; si se consigue sustituir tiempo de entrenamiento real mediante el entrenamiento simulado&#44; tambi&#233;n disminuir&#237;an los costes de formar a profesionales sanitarios&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de herramientas de evaluaci&#243;n validadas&#44; por ejemplo&#44; la &#171;Herramienta de evaluaci&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas para el estrabismo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se trata de una herramienta que eval&#250;a 17 &#237;tems de la cirug&#237;a de estrabismo&#44; un cirujano experto debe evaluar al alumno&#46; Examinar antes y despu&#233;s de la simulaci&#243;n ayudar&#237;a a conocer el impacto de la realizaci&#243;n del mismo sobre el paciente real&#44; as&#237; como a dirigir la docencia de forma personalizada&#44; incidiendo en las &#225;reas en las que un determinado aspirante necesita m&#225;s ayuda&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de simulaci&#243;n sirven como entornos eficientes para que los aprendices adquieran competencias&#46; Desde el punto de vista del paciente&#44; la simulaci&#243;n reduce su exposici&#243;n a los m&#233;dicos que tienen menos experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay m&#250;ltiples costes ocultos en el paradigma actual de capacitaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; relacionada con aumento de los tiempos quir&#250;rgicos para procedimientos con participaci&#243;n de residentes y costes relacionados con los errores m&#233;dicos&#46; Mejorar el entrenamiento fuera del quir&#243;fano a trav&#233;s de la simulaci&#243;n puede mejorar potencialmente la seguridad del paciente&#44; minimizar el tiempo de aprendizaje para lograr la competencia y aumentar la eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imperativo de la seguridad del paciente ha levantado expectativas sobre la responsabilidad de los educadores de los profesionales sanitarios m&#233;dicos para asegurar que los aprendices est&#233;n listos para ser independientes al graduarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo final de mejorar la seguridad del paciente que se somete a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica de estrabismo&#44; tanto alumnos como tutores parecen avalar la utilidad de este sistema de formaci&#243;n&#46; Los resultados de la encuesta de evaluaci&#243;n de acciones formativas de Kirkpatrick en el nivel 1&#44; tanto la percepci&#243;n de alumnos y tutores es que tan s&#243;lo un taller de ocho horas en el entrenamiento con fantomas en cirug&#237;a de estrabismo puede ayudar a mejorar las habilidades necesarias para una pr&#225;ctica segura e independiente&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal fabrica artesanalmente los fantomas y obtiene eventualmente remuneraci&#243;n econ&#243;mica por los mismos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel 1&#58; Reacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado en el que los participantes encuentran el entrenamiento favorable y relevante para su trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel 2&#58; Aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado en el que los participantes adquieren el conocimiento&#44; habilidades&#44; actitudes y confianza deseados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel 3&#58; Comportamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado en el que los participantes aplican lo aprendido en su trabajo y modifican su conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel 4&#58; Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado en el que se observan resultados en los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Satisfacci&#243;n de los alumnos con el modelo de formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprensi&#243;n global del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comprensi&#243;n espec&#237;fica de cada paso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza en la capacidad de realizar el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza en la ausencia de complicaciones intraoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza en obtener buenos resultados del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUNTUACI&#211;N TOTAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado en que la formaci&#243;n ha permitido aumentar el nivel de conocimientos o habilidades &#40;punto de vista del tutor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel o participaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Destreza manual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad de las complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Velocidad de ejecuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adecuaci&#243;n del resultado al est&#225;ndar esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUNTUACI&#211;N TOTAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Han alcanzado sus expectativas sobre el curso&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprensi&#243;n global de los procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprensi&#243;n espec&#237;fica de cada paso del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza en la capacidad de realizar el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza en la ausencia de complicaciones intraoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Confianza en obtener buenos resultados del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUNTUACI&#211;N TOTAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transferencia de habilidades a la sala de operaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel o participaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Destreza manual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177;1&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad de las complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#177;2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Velocidad de ejecuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adecuaci&#243;n del resultado al est&#225;ndar esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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2023 Julio 1 0 1
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