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Inicio Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Aclaramiento corneal espontáneo tras desprendimiento del injerto en DMEK
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Comunicación corta
Aclaramiento corneal espontáneo tras desprendimiento del injerto en DMEK
Spontaneous corneal clearance after graft detachment in DMEK
L. Fernández-Vega-Cuetoa,
Autor para correspondencia
lfvc@fernandez-vega.com

Autor para correspondencia.
, C. Lisaa, K. Vasanthananthanb, D. Madrid-Costaa, J.F. Alfonsoa, G.R.J. Mellesb
a Instituto Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo, Asturias, España
b Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery, Rotterdam, Países Bajos
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Estos hallazgos permiten postular que podr&#237;a producirse una migraci&#243;n endotelial por parte de las c&#233;lulas del donante&#44; del hu&#233;sped o de ambos&#46; Esto abre una nueva frontera a la restauraci&#243;n endotelial en la que podr&#237;an aplicarse procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s simplificados&#46; Pero tambi&#233;n se plantea la cuesti&#243;n de c&#243;mo debe tratarse un desprendimiento de injerto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso &#250;nico de recuperaci&#243;n visual tras cirug&#237;a DMEK en un ojo complicado que present&#243; un desprendimiento casi completo del injerto DMEK y posteriormente una opacificaci&#243;n del injerto desprendido&#46; Ambas situaciones se trataron sin queratoplastia endotelial secundaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio del 2020&#44; un paciente var&#243;n de 64 a&#241;os se present&#243; en nuestra cl&#237;nica con descompensaci&#243;n corneal en el ojo izquierdo&#46; Sus antecedentes oculares indicaban que hab&#237;a sufrido una catarata traum&#225;tica en el 2007&#44; que se trat&#243; mediante facoemulsificaci&#243;n con implantaci&#243;n retropupilar de una lente intraocular &#40;LIO&#41; en forma de garra del iris &#40;Artisan&#44; Ophtec&#44; Pa&#237;ses Bajos&#41;&#46; Debido a la subluxaci&#243;n&#44; en 2017 se sustituy&#243; dicha lente por una lente de garra del iris colocada en la c&#225;mara anterior&#46; En julio del 2020&#44; comenzamos a tratar a este paciente en nuestra cl&#237;nica&#46; El paciente fue diagnosticado de distrofia endotelial de Fuchs&#46; Adem&#225;s&#44; en el ojo izquierdo se observ&#243; descompensaci&#243;n corneal inducida por la cirug&#237;a de la catarata traum&#225;tica y la LIO de c&#225;mara anterior&#46; La planificaci&#243;n quir&#250;rgica consisti&#243; en primer lugar en reposicionar la lente en garra detr&#225;s del iris y&#44; a continuaci&#243;n&#44; en una segunda fase&#44; a mediados de noviembre del 2020 se realiz&#243; una DMEK planificada&#46; El injerto DMEK se prepar&#243; siguiendo el protocolo estandarizado para la t&#233;cnica &#171;sin contacto&#187;&#46; Para la cirug&#237;a DMEK&#44; se realiz&#243; una marca epitelial de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para delimitar la zona de escisi&#243;n de la membrana de Descemet planificada&#44; realizando a continuaci&#243;n una incisi&#243;n principal de 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Tras marcar el endotelio receptor con un gancho de Sinskey invertido&#44; se separ&#243; una porci&#243;n circular de la membrana de Descemet del estroma posterior&#44; creando una descemetorrexis de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Con un inyector de cristal Geuder &#40;Geuder AG&#44; Heidelberg Alemania&#41; lleno de soluci&#243;n salina equilibrada&#44; se introdujeron los rollos de membrana de Descemet en la c&#225;mara anterior y se orientaron con el lado endotelial hacia abajo&#46; La c&#225;mara anterior se llen&#243; completamente de aire durante 60 min&#44; a lo que sigui&#243; el intercambio de aire-gas &#40;SF 6-20&#37;&#41; para presurizar el ojo&#46; Se dej&#243; en el ojo durante toda la noche una &#250;ltima burbuja de gas que ocupaba el 60&#37; de la c&#225;mara anterior&#46; Posteriormente&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s&#44; se realiz&#243; un procedimiento de reburbujeo para el desprendimiento subtotal del injerto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio transcurri&#243; sin incidentes y&#44; a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#44; la agudeza visual con correcci&#243;n hab&#237;a mejorado a 20&#47;25 &#40;0&#44;8&#41; y la refracci&#243;n manifiesta era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44;00-4&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#176;&#46; Fue sorprendente observar que&#44; aunque la c&#243;rnea receptora mostraba un aclaramiento completo&#44; se pudo identificar un injerto DMEK fibr&#243;tico a lo largo de la c&#225;mara anterior que creaba una seudoc&#225;mara anterior&#46; El recuento de c&#233;lulas endoteliales de la c&#243;rnea clara era de 1&#46;204 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el grosor corneal era de 535<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Esta observaci&#243;n concuerda con una migraci&#243;n endotelial sustancial desde el injerto&#44; las c&#233;lulas del hu&#233;sped o ambas hacia el estroma posterior del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se pudo confirmar mediante el an&#225;lisis del v&#237;deo quir&#250;rgico y&#44; aunque utilizamos OCT intraoperatoria&#44; las im&#225;genes cl&#237;nicas parec&#237;an indicar que el injerto se hab&#237;a colocado al rev&#233;s&#44; ya que los bordes perif&#233;ricos del injerto mostraban un desplazamiento hacia arriba &#40;lo que sugiere que el endotelio se encontraba en la superficie anterior del injerto&#44; porque el injerto tiende a desplazarse hacia el lado endotelial&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El patr&#243;n de aclaramiento corneal invertido tambi&#233;n apoya la hip&#243;tesis de que el injerto se hab&#237;a colocado al rev&#233;s&#46; Como la c&#243;rnea estaba despejada&#44; con un buen recuento de c&#233;lulas endoteliales&#44; y la agudeza visual era buena&#44; optamos por esperar y un estrecho seguimiento del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s&#44; la c&#243;rnea segu&#237;a siendo transparente&#44; con un recuento de c&#233;lulas endoteliales de unas 730 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un espesor corneal de 521<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Sin embargo&#44; observamos una opacificaci&#243;n significativa del injerto desprendido y la agudeza visual de lejos con correcci&#243;n disminuy&#243; a 20&#47;63 &#40;0&#44;3&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Procedimos a la retirada del injerto sin realizar una segunda DMEK&#46; Diez meses despu&#233;s de la retirada del injerto&#44; la c&#243;rnea permanec&#237;a transparente con un recuento de c&#233;lulas endoteliales de unas 510 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y sin cambios significativos en el espesor corneal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; La agudeza visual con correcci&#243;n era de 20&#47;25 &#40;0&#44;8&#41; y la refracci&#243;n manifiesta era de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2&#44;00-4&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#176;&#46; La presi&#243;n intraocular fue normal en todos los puntos temporales y no se observaron otros efectos adversos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha informado anteriormente de que&#44; tras la DMEK&#44; la c&#243;rnea receptora puede permanecer transparente despu&#233;s de un desprendimiento del injerto&#46; Nuestro caso cl&#237;nico coincide con este hallazgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2-8</span></a>&#46; Para explicar el aclaramiento espont&#225;neo de la c&#243;rnea observado en este caso cl&#237;nico tras el desprendimiento del injerto endotelial&#44; resulta &#250;til aportar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conceptos&#58; desprendimiento de la Descement solamente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Descemet stripping only</span> &#40;DSO&#41;&#44; y transferencia de membrana endotelial Descement o <span class="elsevierStyleItalic">Descemet membrane endothelial transfer</span> &#40;DMET&#41;&#46; El procedimiento DSO&#44; que implica no trasplantar el endotelio del donante&#44; podr&#237;a ser una alternativa valiosa para mantener el aclaramiento corneal en algunos casos&#44; probablemente debido a la migraci&#243;n de las c&#233;lulas del endotelio desde la periferia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La DMET es un concepto quir&#250;rgico que ha demostrado que &#250;nicamente la presencia de c&#233;lulas endoteliales del donante en un soporte &#40;un rollo de Descemet flotante&#41; dentro de la c&#225;mara anterior es eficaz para inducir el aclaramiento corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Teniendo en cuenta estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conceptos&#44; se ha postulado que el aclaramiento espont&#225;neo de la c&#243;rnea tras el desprendimiento del injerto endotelial podr&#237;a estar relacionado con la capacidad de regeneraci&#243;n endotelial del endotelio donante o receptor&#44; o de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque el mecanismo que subyace a esta actividad regenerativa no est&#225; claro&#44; cabe se&#241;alar algunas consideraciones&#46; En primer lugar&#44; la enfermedad que conduce al injerto endotelial parece influir en la capacidad de reendotelizaci&#243;n de la c&#243;rnea receptora&#46; Se ha comunicado que este mecanismo es eficaz si la indicaci&#243;n de la cirug&#237;a es una distrofia endotelial de Fuchs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestra paciente fue diagnosticada principalmente de dicha distrofia endotelial&#44; pero tambi&#233;n es importante se&#241;alar que la cirug&#237;a de la catarata traum&#225;tica y la LIO de c&#225;mara anterior aceleraron la descompensaci&#243;n corneal y&#44; en consecuencia&#44; la cirug&#237;a DMEK se adelant&#243; por una queratopat&#237;a bullosa&#46; Anitha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> propusieron recientemente que en los pacientes con queratopat&#237;a bullosa la migraci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales se produce desde el injerto de queratoplastia endotelial parcialmente adherido al estroma del hu&#233;sped&#44; en contraste con la distrofia endotelial de Fuchs&#44; en la que las c&#233;lulas endoteliales migrar&#237;an de la periferia al centro&#46; Quiz&#225;s&#44; en nuestro caso&#44; concurrieron ambos mecanismos&#46; Es necesario seguir trabajando para comprender el mecanismo de reendotelizaci&#243;n y determinar el perfil del paciente que puede responder positivamente a esta actividad regenerativa&#46; En segundo lugar&#44; dado que el anillo restante de endotelio receptor podr&#237;a estar implicado en el proceso de reendotelizaci&#243;n&#44; un tama&#241;o de la descemetorrexis de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm podr&#237;a afectar a los mecanismos que implican al endotelio receptor en la repoblaci&#243;n celular&#46; Por &#250;ltimo&#44; es importante tener en cuenta los hallazgos que Birbal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> comunicaron en 16 ojos tratados mediante DMET&#44; en los que los autores concluyeron que la presencia de un injerto de Descemet adherido casi completo es necesaria para mantener el aclaramiento corneal a largo plazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desprendimiento del injerto es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente tras la queratoplastia endotelial&#46; Podr&#237;amos extraer 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lecciones importantes de nuestro caso&#46; En primer lugar&#44; la colocaci&#243;n del injerto puede seguir siendo un reto incluso para los cirujanos experimentados en DMEK&#44; especialmente cuando la visibilidad de la c&#225;mara anterior durante la cirug&#237;a se ve comprometida por el edema corneal o diferentes anomal&#237;as de la c&#225;mara anterior &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tras un traumatismo ocular&#41;&#46; En segundo lugar&#44; en los casos que presentan un desprendimiento del injerto puede merecer la pena esperar de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para evaluar si se consigue una recuperaci&#243;n visual espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; ya que la reintervenci&#243;n tambi&#233;n puede asociarse a mayores riesgos quir&#250;rgicos en ojos complicados&#46; Por &#250;ltimo&#44; si el injerto desprendido induce alteraciones visuales&#44; podr&#237;a retirarse y posteriormente esperar tambi&#233;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para evaluar si se mantiene la transparencia corneal sin necesidad de realizar una segunda DMEK&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gerrit Melles es asesor de DORC International&#47;Dutch Ophthalmic USA y SurgiCube International&#46; Los dem&#225;s autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
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