Comunicación corta
Importancia del diagnóstico por imágenes multimodales en glaucoma agudo de ángulo cerrado: reporte de caso
Importance of multimodal imaging diagnostics in acute angle closure glaucoma: Case report
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Tras finalizar el tratamiento la evolución fue favorable, aunque persistían de forma residual el simbléfaron (C), la irregularidad epitelial con queratitis punctata superficial (D y E) y el leucoma residual de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (F).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Trawally Flores, I.I. Guedes Guedes, J.P. Espinoza González, E. Jerez Olivera, L. Siguero Martín, J. Pérez Álvarez" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Trawally Flores" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I.I." "apellidos" => "Guedes Guedes" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.P." "apellidos" => "Espinoza González" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Jerez Olivera" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Siguero Martín" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J." 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El diagnóstico preciso del mecanismo subyacente del GAAC es crucial para planificar un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento del GAAC secundario debe adaptarse al mecanismo causal específico, pero, por desgracia, a veces se pasa por alto este aspecto crítico, lo que puede dar lugar a una mejoría subóptima y a complicaciones graves.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evaluación de las características de la cámara anterior sea clínica, las técnicas de imagen aportan información objetiva que ayudará al clínico a dilucidar el mecanismo de cierre del ángulo, por ejemplo, mediante la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT) y la ultrabiomicroscopia (UBM) ecográfica, especialmente, en casos con opacidad de medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe de un caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente sana de 70 años presentó dolor ocular derecho y visión borrosa durante un periodo de un mes. Fue examinada en una clínica oftalmológica, donde se le diagnosticó cierre angular agudo primario del ojo derecho. Fue tratada con acetazolamida oral 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, prednisolona tópica 1%, pilocarpina y una combinación de dorzolamida/timolol/brimonidina. Llegó a nuestro hospital 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después de iniciar el tratamiento porque no presentaba mejoría de los síntomas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, su agudeza visual mejor corregida era de movimiento de manos para el ojo derecho (OD) y de 20/40 para el ojo izquierdo (OI). La presión intraocular (PIO) era de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el OD y de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el OI mediante tonometría de aplanación de Goldmann. La exploración del OD reveló anexos y párpados normales, hiperemia conjuntival++, córnea clara, cámara anterior tranquila y muy estrecha, y catarata blanca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B). El examen clínico del segmento posterior no fue posible debido a la opacidad de los medios. La gonioscopia mostró un cierre completo del ángulo en todos los cuadrantes. Su OI mostraba una conjuntiva y córnea claras, una cámara anterior profunda con ángulos abiertos, una catarata LOCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III NO2NC2 y un segmento posterior normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C,D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron ecografía ocular y ultrabiomicroscopia (UBM) para evaluar el segmento posterior. El B-scan reveló una lesión coroidea elevada en forma de cúpula desde el ecuador hasta la periferia en el cuadrante nasal, con desprendimiento de retina posterior. En la UBM se visualizó una afectación del cuerpo ciliar que provocaba el cierre total del ángulo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A,B) El A-scan mostró una lesión de reflectividad media con estructura interna regular y signos de vascularización. La presencia de flujo sanguíneo se confirmó mediante doppler color (CDI) mostrando un vaso dominante y periférico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). También se realizó ecografía con contraste (CEUS), y el tumor presentaba un perfil de irrigación coroideo dependiente del flujo, con un patrón de llenado incompleto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). Estos hallazgos eran altamente sugestivos de melanoma de coroides y cuerpo ciliar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue remitida a un hospital especializado en oncología para realizar estudios de extensión tumoral. La tomografía computarizada (TC) orbitaria y craneal mostró una masa hiperdensa en OD con bordes definidos que no sobrepasaba el globo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Se descartaron metástasis mediante TC abdominal y radiografía de tórax.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos altamente sugestivos de melanoma coroideo sin extensión extraocular, se programó la enucleación del ojo derecho. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de melanoma coroideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> B-D).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen macroscópica mostró la presencia del producto de la enucleación del OD con un tumor dependiente de la coroides que medía 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la base y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de altura, que tiene forma de cúpula con pigmentación marrón. Se acompaña de un desprendimiento de retina exudativo. Existe una anteriorización del diafragma irido-cristalineano y cierre angular secundario debido a la lesión tumoral. No hay evidencia de invasión escleral o extraescleral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen microscópica muestra la presencia de células poligonales de aspecto epitelioide con citoplasma moderado, núcleo redondo u oval y nucléolo vesiculoso con eosinófilos prominentes. Hay abundantes mitosis (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). Hay nidos de células neoplásicas que se mezclan con zonas de necrosis. No se observan infiltrados linfocitarios intratumorales. La neoplasia se encuentra entre la coroides, el cuerpo ciliar y en íntimo contacto con el cristalino posterior. No hay evidencia de invasión escleral o extraescleral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se realizó una correlación de CEUS y CDI, donde el área de no perfusión observada en la primera modalidad, el área de no visualización de vasos sanguíneos mostrada en el doppler, se corresponde con una extensa región de necrosis, confirmada por histopatología.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se encuentra actualmente en estrecha vigilancia postoperatoria por oftalmología y oncología.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen varios mecanismos para la elevación de la PIO como signo de presentación de tumores intraoculares, el GAAC es infrecuente y, por lo tanto, puede pasarse por alto con frecuencia. Los tumores intraoculares pueden causar elevación de la PIO a través de mecanismos de ángulo abierto y de ángulo cerrado. Las formas de cierre del ángulo incluyen la anteriorización del diafragma irido-cristalino, la neovascularización y la uveítis (sinequias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los tumores intraoculares deben considerarse como diagnóstico diferencial en cualquier caso de glaucoma unilateral o asimétrico, glaucoma refractario, pacientes con un tumor ocular o extraocular conocido y en pacientes en los que no se pueda completar el examen clínico debido a la opacidad de los medios.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma uveal es la principal causa de tumores intraoculares malignos primarios en adultos, correspondiendo aproximadamente el 90% al melanoma coroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un amplio metaanálisis realizado por Carol Shields et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en el que se estudiaron 2.704 ojos de 2.597 pacientes con tumores intraoculares en el Departamento de Oncología del Wills Eye Hospital, se observó que solo el 5% de los ojos presentaban elevación de la PIO. La causa más frecuente de elevación de la PIO fueron las metástasis uveales y no los melanomas uveales primarios, incluidos los del iris, el cuerpo ciliar y la coroides. De los 1.913 ojos con melanoma coroideo primario, solo el 2% presentaron un aumento de la PIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque la elevación de la PIO en el melanoma coroideo es infrecuente, siempre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de GAAC secundario a tumores intraoculares se consigue mediante un cuidadoso examen clínico que incluye biomicroscopia, gonioscopia y exploración del segmento posterior. Sin embargo, es fundamental una alta sospecha clínica. Los estudios de imagen adicionales, como la UBM, la ecografía ocular A-scan y B-scan, la OCT de segmento anterior, la angiografía fluoresceínica y la CDI, son útiles para caracterizar el tumor y proporcionar información objetiva que correlacione los hallazgos anatómicos con el mecanismo de cierre del ángulo. La TC y la RM pueden ser muy útiles para descartar y realizar el seguimiento de una neoplasia sistémica (primaria o metastásica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como nueva alternativa en oftalmología, la CEUS puede ser una técnica de imagen útil que permite visualizar el patrón micromacrovascular y la perfusión de los tumores intraoculares. Hasta ahora, algunos estudios han descrito el melanoma coroideo como una lesión hiperintensa con un patrón de lavado rápido de entrada y lavado rápido de salida; sin embargo, la información sigue siendo escasa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del GAAC secundario debe centrarse en abordar la causa subyacente del glaucoma. En los casos en los que el GAAC está causado por un tumor intraocular, es crucial un enfoque exhaustivo para identificar las características del tumor, la afectación extraocular o la metástasis, ya que esto influye significativamente en las opciones de tratamiento. En informes anteriores se han señalado casos de glaucoma agudo tratado con láser o cirugía antes de identificar el tumor intraocular, lo que ha empeorado el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los casos de tumores intraoculares malignos, el láser oftalmológico y la cirugía incisional suelen estar contraindicados. En tales casos es esencial que el paciente sea tratado en colaboración con un especialista en oncología para priorizar el tratamiento oncológico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del tratamiento del melanoma ocular son evitar la recidiva y la metástasis y preservar la visión. Históricamente, el tratamiento estándar consistía en la enucleación o la exenteración. Sin embargo, recientemente han surgido diversos tratamientos alternativos, como la terapia láser, la radioterapia, la braquiterapia, la radioterapia con haz de protones, la radioterapia estereotáctica y la resección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación con fotografía clínica, UBM y B-scan se considera cuando hay una lesión uveal pequeña. Sin embargo, los estudios sugieren que el tratamiento precoz es mejor que la observación para prevenir la muerte por enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con melanoma uveal primario han mejorado con las terapias de irradiación y las extirpaciones quirúrgicas. Tras el diagnóstico de un melanoma uveal, es crucial la derivación inmediata a un oncólogo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con GAAC deben someterse a un examen exhaustivo para identificar el mecanismo subyacente antes de iniciar el tratamiento. En los casos en que una opacidad significativa de los medios dificulte el examen del segmento posterior deben realizarse pruebas de diagnóstico por imagen adicionales para evitar complicaciones iatrogénicas derivadas de un tratamiento inadecuado. Es importante abstenerse de utilizar láseres oftálmicos y cirugía intraocular en ojos con un tumor intraocular activo para así minimizar el riesgo de diseminación extraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es crucial mantener un alto nivel de sospecha de tumores como posible diagnóstico diferencial en casos de glaucomas unilaterales, asimétricos o refractarios. El empleo de técnicas de diagnóstico por imagen adicionales es esencial para prevenir complicaciones iatrogénicas derivadas de un tratamiento inadecuado. La identificación precoz de la malignidad mejora significativamente el pronóstico y los resultados del tratamiento de los pacientes. Por el contrario, un diagnóstico tardío puede dar lugar a complicaciones catastróficas, como metástasis y mortalidad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento de la paciente para la publicación de este artículo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiación ni subvenciones.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna relación conflictiva para ninguno de los autores. Los autores no tienen ningún interés comercial o de propiedad.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2070274" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1766392" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2070273" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1766393" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe de un caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-06-22" "fechaAceptado" => "2023-10-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1766392" "palabras" => array:3 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Melanoma uveal" 2 => "Cierre angular agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1766393" "palabras" => array:3 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Uveal melanoma" 2 => "Acute angle-closure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir la historia natural y el manejo de un glaucoma de cierre angular agudo secundario a melanoma coroideo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 70 años que presenta dolor agudo con presión intraocular elevada y catarata madura y que fue diagnosticada de glaucoma agudo de ángulo cerrado en el ojo derecho. Mediante estudios adicionales de diagnóstico por imagen se descubrió un melanoma coroideo que causaba el cierre agudo del ángulo. Se realizó enucleación, y actualmente la paciente se encuentra en estrecha vigilancia postoperatoria por parte de oftalmología y oncología.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este caso refleja la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoz de los tumores intraoculares en la disminución de la incidencia de metástasis y el aumento de la supervivencia. En el glaucoma de ángulo cerrado agudo secundario, el tratamiento debe estar dirigido a resolver el factor desencadenante del glaucoma.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the natural history and management of an acute angle closure secondary to choroidal melanoma.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 70-year-old female presented with pain, elevated intraocular pressure, mature cataract, and angle closure in right eye. With further studies she was found to have a choroidal melanoma causing the acute angle closure. Enucleation was performed and the patient is currently in close postoperative surveillance by ophthalmology and oncology.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The importance of early identification and treatment of intraocular tumors to decrease incidence of metastasis. In secondary acute angle-closure glaucoma treatment should be targeted towards resolving the triggering factor of glaucoma.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1360 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 350433 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A,B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fotografías clínicas del segmento anterior de OD. C,D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fotografías clínicas del segmento anterior de OI.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1368 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 297518 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ecografía ocular B-scan del OD reveló una lesión coroidea elevada en forma de cúpula (asterisco) en el cuadrante nasal (de M2 a M4) con desprendimiento de retina posterior (flecha roja). B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La UBM mostró cierre total del ángulo (flecha amarilla) secundario a masa del cuerpo ciliar. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La CDI de la lesión mostró un vaso dominante y periférico. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La CEUS mostró que el tumor presentaba un perfil de irrigación coroideo dependiente del flujo, con un patrón de llenado incompleto.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1209 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 412455 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC axial. Masa hiperdensa en OD con bordes definidos que no sobrepasan el globo. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Correlación de imágenes macroscópicas histopatológicas con imágenes ecográficas. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen macroscópica histopatológica. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La imagen microscópica histopatológica informa de la presencia de células poligonales de aspecto epitelioide con citoplasma moderado, núcleo redondo u oval y nucléolo vesiculoso con eosinófilos prominentes. Hay abundantes mitosis (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). Hay nidos de células neoplásicas que se mezclan con zonas de necrosis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glaucoma: 2 Volumes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.M. Shaarawy" 1 => "M.B. Sherwood" 2 => "R.A. 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