Anticoagulantes y cirugía vitreorretiniana

Andonegui, J.; Zubicoa, A.

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Aunque clásicamente se ha venido considerando que era necesario interrumpir los anticoagulantes antes de una intervención de este tipo, de manera reciente están apareciendo autores que cuestionan este planteamiento y consideran que los riesgos hemorrágicos asociados con el mantenimiento de esta terapia son poco relevantes y, además, al continuar con el tratamiento se minimiza la posibilidad de complicaciones tromboembólicas sistémicas. Suspender la terapia anticoagulante y aplicar la terapia de sustitución también resulta engorroso para el paciente, que se ve obligado a sustituir su régimen terapéutico habitual por otro con el cual no está tan familiarizado. Además, obliga a retrasar unos días la intervención, lo cual puede ser un serio inconveniente y comprometer de forma importante la recuperación visual postoperatoria en algunas indicaciones urgentes de cirugía, como en los casos de desprendimiento de retina con mácula adaptada o de endoftalmitis.El uso de medicamentos anticoagulantes orales para reducir fenómenos tromboembólicos está muy extendido en nuestro medio, sobre todo entre los pacientes de mayor edad. Los más empleados actualmente son los antagonistas de la vitamina K como acenocumarol o los nuevos anticoagulantes orales (NACO) de acción directa entre los que están dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. La indicación más frecuente para la administración de estos fármacos es la fibrilación auricular, pero también se prescriben en casos de válvulas cardiacas artificiales, cardiopatía isquémica, trombosis venosa profunda, estados de hipercoagulabilidad y vasculopatías periféricas. Sus indicaciones siguen aumentando y es de esperar que el número de pacientes anticoagulados continúe incrementándose en los próximos años. También el número y las indicaciones de cirugía vitreorretiniana han ido expandiéndose durante los últimos años y es de suponer que esta tendencia siga así en el futuro.La inmensa mayoría de los estudios realizados para evaluar los riesgos del mantenimiento del tratamiento anticoagulante durante la cirugía intraocular han sido llevados a cabo en pacientes operados de cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>, siendo escasa la información en pacientes sometidos a cirugía de retina. La mayor parte de los autores que se han ocupado de este tema coinciden en que el mantenimiento de la terapia anticoagulante en pacientes sometidos a cirugía de retina no aumenta significativamente el riesgo de fenómenos hemorrágicos durante o después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2-5</a>. Aunque algunos autores sí que describen un ligero aumento en el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes anticoagulados y sometidos a vitrectomía, las incidencias en general son muy bajas, no han mostrado ninguna significación estadística y en estos casos no han aparecido consecuencias serias para la recuperación visual a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">6,7</a>. Hay que señalar que todos estos estudios tienen la limitación de haber sido realizados de forma retrospectiva y no aleatorizada.Por otra parte, la suspensión de la terapia anticoagulante antes de la intervención no está exenta de riesgos y puede aumentar la incidencia de fenómenos tromboembólicos. Algunos autores han sugerido que la interrupción de los anticoagulantes puede provocar un importante rebote de hipercoagulabilidad y se han descrito casos de complicaciones graves e incluso mortales tras la suspensión del tratamiento.Actualmente no existe un consenso claro respecto a la necesidad de interrumpir o no la terapia anticoagulante oral antes de la cirugía vitreorretiniana. A diferencia del resto de cirugías oculares, la cirugía vitreorretiniana se ha venido clasificando como de alto riesgo hemorrágico, lo que quiere decir que cualquier sangrado perioperatorio podría tener consecuencias muy graves para el paciente. Creemos que este planteamiento no se apoya de forma consistente en la información al respecto existente en la actualidad y, como ya se ha indicado, las complicaciones hemorrágicas que puedan desarrollar estos pacientes en general son de escasa trascendencia clínica; por lo general se resuelven de forma espontánea y sin secuelas a largo plazo, siendo mayor el riesgo tromboembólico sistémico asociado con la interrupción de la terapia anticoagulante. Es por ello que en los últimos años algunos autores están proponiendo modificar este concepto y clasificar la cirugía vitreorretiniana como de riesgo moderado o incluso bajo, permitiendo así continuar con el tratamiento anticoagulante antes de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">8,9</a>. 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Pero también desaparecen los inconvenientes derivados de la instauración de la terapia de sustitución y, sobre todo, la cirugía se puede realizar sin necesidad de demora, con las ventajas que esto implica en las indicaciones que requieren una intervención urgente. En cualquier caso, este nuevo paradigma deberá ser confirmado en el futuro mediante estudios con un diseño adecuado.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ISSN: 0365-6691

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología es la revista oficial de la Sociedad que cuenta con más de 4000 socios. Publica de forma prioritaria trabajos de investigación básica, traslacional y clínica, como revisiones, artículos originales, comunicaciones cortas, editoriales, cartas al director y guías de práctica clínica relacionadas con la Oftalmología en sus diferentes subespecialidades. Se reserva una pequeña parte de las publicaciones para las comunicaciones más destacadas del Congreso anual de la Sociedad. Todos los manuscritos que se consideran para posible publicación son sometidos a una revisión por pares de evaluadores expertos (doble ciego). Publica un número cada mes y aunque el idioma oficial es el español todos los artículos son traducidos al idioma inglés para facilitar una mayor difusión de la información científica. Actualmente es la única revista de Oftalmología de habla hispana indexada en PubMed/MEDLINE, además de otras bases de datos internacionales prestigiosas, como Scopus.

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