identificar la asociación que existe entre estrés y depresión respecto al apego al tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en una unidad de medicina familiar de la ciudad de Mérida, Yucatán, México.
Métodosencuesta transversal a 101 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Se utilizó el test de Morinsky-Green Levine para adherencia; el test de Holmes-Rae para estrés y el test de Zung para depresión. La asociación entre apego al tratamiento, estrés y depresión con control metabólico se efectuó de acuerdo con los criterios de la American Diabetes Association mediante estadística inferencial.
Resultados65% de los pacientes presentó estres, 26% depresión y en 82% se encontró falta de adherencia al tratamiento. El estrés estuvo asociado al descontrol glucémico (rm 3.7, ic 95%, 1.4-9.6, p=0.006) y a la falta de apego al tratamiento (rm 7.2, ic 95%, 2.3-22.5, p<0.05) y a su vez esta falta de adherencia al tratamiento se encontró asociada al descontrol glicémico (rm 4.3, ic 95%, 1.4-12.9, p=0.01).
Conclusiónel estrés está asociado a un mal apego a tratamiento en Diabetes Mellitus tipo 2.
to identify the association between stress and depression regarding adherence to treatment in patients with Diabetes Mellitus type 2 of a Family Medicine Unit in Merida, Yucatan, Mexico.
Methodscross-sectional survey of 101 patients diagnosed with Diabetes Mellitus type 2. The Morinsky-Green Levine test was used for adhesion; the Holmes-Rae test for stress and the Zung test for depression. The association between adherence to treatment, stress and depression with metabolic control was carried out in accordance to the criteria of the American Diabetes Association using inferential statistics.
Results65% of patients showed stress, 26% depression and in 82% there was lack of adherence to treatment. Stress was associated to the lack of glycemic control (rm 3.7, ic 95%, 1.4-9.6, 95%, p=0.006) and the lack of adherence to treatment (rm 7.2, ic 95%, 2.3-22.5, p<0.05) and therefore this lack of adherence to treatment was associated to the lack of glycemic control (rm 4.3, ic 95%, 1.4-12.9, p=0.01).
Conclusionstress is associated with poor adherence to treatment in Diabetes Mellitus type 2.
identificar a associação entre estresse e depressão e a relação com a adesão ao tratamento em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 em uma unidade de medicina familiar da cidade de Mérida, Yucatán, México.
Métodosestudo transversal de 101 pacientes com o tipo 2 Diabetes Mellitus. O teste Morinsky-Green Levine foi usado para a adesão; test-Rae Holmes para testar o stress e Zung para depressão. A associação entre a adesão ao tratamento, o stress e a depressão com o controle metabólico é realizada de acordo com os critérios da Associação Americana de Diabetes por estatística inferencial.
Resultados65% dos pacientes apresentaram estresse, depressão de 26% e em 82% foi encontradaafalta de adesão ao tratamento. O estresse foi associado com a glicose no sangue descontrolada (or 3.7, ic 95% 1.4-9.6, p=0.006) e falta de adesão ao tratamento (or 7.2; ic 95%, 2.3-22.5, p<0.05) e por sua vez falta de adesão ao tratamento foi encontrada associada a glicemia não controlada (or 4.3; ic 95%, 1.4-12.9, p=0.01).
Conclusãoo estresse está associado a baixa adesão ao tratamento em Diabetes Mellitus tipo 2.
La frecuencia de las enfermedades crónicas (ec) va en aumento en la mayoría de los países; a pesar del incuestionable desarrollo de tratamientos eficaces, las ec representan, aún hoy en día, para los pacientes un desafió mental y emocional.1 En Latinoamérica la Diabetes Mellitus (dm) es un padecimiento crónico de amplia distribución y un serio problema de salud pública, que ocasiona altos costos a los sistemas de salud afectando a más de 170 millones de personas en el mundo,2,3 se prevé aumente hasta 366 millones en 2030.4 En México en el año 2013, se habían registrado 5 020 casos nuevos en todos los grupos de edad, 96.7% atendidos en unidades médicas de segundo nivel.5
La adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéutico se define como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen: la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se le indica, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último, completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas.6 Lo anterior da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente y responsabiliza al médico para crear un contexto en el que el paciente entienda mejor su problema de salud, las consecuencias de seguir un tratamiento, facilitar la toma de decisiones compartidas y como resultado mejora la efectividad de los tratamientos farmacológicos.
El término “cumplimiento” culpa directamente al paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por ignorancia o por olvido. Los pacientes suelen tomar decisiones sobre su medicación, considerando factores personales relativos a sus creencias, la percepción de la causa de su enfermedad o la manera como cree que debe hacerle frente.7 Las personas diagnosticadas con alguna enfermedad crónica, tienden a pasar por una serie de reacciones emocionales que incluyen síntomas depresivos, ansiedad, enojo o estrés, que per se causan desequilibrios metabólicos, si a esto se le agrega falta de adherencia al tratamiento, el resultado pude ser catastrófico.8–11
Entre los principales factores que dificultan la adherencia están: el deterioro cognoscitivo, los estados alterados de ánimo, el deterioro sensorial y la pérdida de visión o audición.12 Pese a que se sabe que el estrés juega un papel importante dentro del conjunto de trastornos a la salud física, así como emocional y psicológica, en México no se cuenta con estadísticas para apreciar su magnitud y su relación con el control metabólico en pacientes con dm.13,14
El trastorno depresivo mayor es una patología del estado de ánimo cuyo impacto en la población ha generado cada vez mayor interés tanto de las autoridades, como del público en general; en la Organización Mundial de la Salud (oms) los trastornos mentales y del comportamiento representan cinco de las 10 principales cargas de morbilidad en personas de 15 a 44 años de edad.
El objetivo del presente estudio fue conocer la asociación que existe entre estrés y depresión con apego a tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 un una unidad de medicina familiar (umf) del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) en la Ciudad de Mérida Yucatán.
MétodosSe realizó una encuesta transversal a 101 pacientes (hombres y mujeres) con edades entre 20 y 65 años, con diagnóstico de dm tipo 2, derechohabientes adscritos a la umf no. 58 del imss, en la ciudad de Mérida Yucatán, México. Fueron excluidos aquellos que no aceptaron participar en el estudio, analfabetas o con discapacidad que les impedía completar los cuestionarios; se eliminaron las encuestas incompletas. Para evaluar el apego al tratamiento se usó el test de Morinsky-Green-Levine,15 este instrumento está validado para su uso en enfermedades crónicas,16 consta de cuatro preguntas con respuesta dicotómica (si/no) que expresa el nivel de cumplimiento del individuo de acuerdo con las actitudes expresadas en el cuestionario, se consideró adherente si la respuesta a las cuatro preguntas fue satisfactoria, (en esta versión la respuesta deberá ser “no” a las cuatro preguntas).16 Para valorar el estrés se usó la escala de Holmes y Rahe, también llamada “Escala de reajuste social”, validada en México por Bruner y cols., 1994,17 consta de 43 ítems que evalúan acontecimientos vitales en el último año, tiene una puntuación en función de los factores que son estresantes para cada individuo, la sumatoria de todos ellos da una ponderación final que se califica como pequeño riesgo de enfermar a causa del estrés cuando está por debajo de 150 puntos; de 151 a 299, moderado; y por encima de 300 puntos, alto riesgo. Por último, para la valoración de la depresión se aplicó el test de Zung, esta escala se desarrolló en 1965, fue traducida y validada al español por Conde y cols. en 1970,18 es una escala autoadministrada que mide el grado de depresión del paciente, consta de 20 ítems que evalúan los aspectos afectivos, psicológicos y somáticos de la depresión, diez preguntas que se expresan en forma positiva y diez en forma negativa, con valores de uno a cuatro para cada una, la calificación final se divide en cuatro rangos: de 20 a 44 = normal (sin depresión); de 45 a 59 = depresión leve; de 60 a 69 = moderada; y >70 = depresión grave.
Los resultados de estas encuestas se correlacionaron con el control glucémico expresado en el expediente electrónico, elaborado específicamente para el estudio. La asociación estadística se realizó mediante χ2 manera bivariada. El programa estadístico utilizado es el spss v.20 para Windows.
ResultadosDe los 101 pacientes estudiados 36 (35%) fueron varones y 65 (63%) mujeres, el promedio de edad fue de 55 ±12 años (tabla 1). La mayoría de los pacientes estudió la secundaria completa; en el grupo de las mujeres la escolaridad predominante fue primaria y en los varones la secundaria. De acuerdo con los criterios de la American Diabetes Association (ada) para control glucémico se tomó el promedio de glicemia de los últimos tres meses consecutivos, 77 pacientes (76%) tuvieron descontrol glucémico, correspondiendo a 27 varones (35%) y 50 mujeres (65%) (tabla 2) no se encontró diferencia entre géneros ni entre grupos; 66 (65%) fueron detectados con estrés de acuerdo con la escala de Holmes y Rahe; y 27 (26%) presentaron algún grado de depresión.
Niveles de glucemia durante tres meses consecutivos en pacientes diabéticos, de acuerdo con el género
| Femenino | Masculino | |||
|---|---|---|---|---|
| X˙ | Me | X˙ | Me | |
| Primer mes | 158 mg/dl | 148 mg/dl | 161 mg/dl | 140 mg/dl |
| Segundo mes | 156 mg/dl | 147mg /dl | 146 mg/dl | 129 mg/dl |
| Tercer mes | 156 mg/dl | 141 mg/dl | 156 mg/dl | 145 mg/dl |
| Promedio | 157 mg/dl | 153 mg/dl | 154 mg/dl | 141 mg/dl |
X˙: media; Me: mediana
Se encontró que el estrés es un factor asociado al descontrol glucémico (rm 4.1, ic 95%, 1.5-11.2, p=0.001). Respecto a la adherencia al tratamiento, 83 (82%) de los pacientes fueron no adherentes, el estrés se encontró asociado a esta falta de apego al tratamiento (rm 7.2, ic 95%, 2.3-22.5, p<0.05) y asimismo, esta falta de adherencia al tratamiento estuvo asociada al descontrol glucémico (rm 3.3, ic 95%, 1.08-9.93 p=0.03) (tabla 3).
Control glucémico, con presencia de estrés y apego al tratamiento
| Variable | Con control glucémico n‡ (%)§ | Sin control glucémico n‡ (%)§ | rm* | IC 95%** | Valor de p*** | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Género | Hombre | 9 (9) | 27 (25) | NS | NS | |
| Mujer | 15 (15) | 50 (51) | NS | NS | ||
| Estrés | Si | 10 (10) | 56 (55) | 4.1 | 1.5-11.2 | 0.001 |
| No | 15 (15) | 20 (20) | ||||
| Apego al tratamiento | Si | 8 (15.5) | 10 (55.5) | 3.3 | 1.08-9.9 | 0.03 |
| No | 18 (8) | 65 (10) |
*Razón de momios; **IC 95%: intervalo de confianza a 95%; ‡muestra; §porcentaje; ***de acuerdo con χ2
Los factores emocionales juegan un papel importante en el control de la dm, en concreto la activación emocional en respuesta al estrés se considera uno de los principales actores implicados,19 La edad promedio del paciente diabético en este estudio fue ligeramente menor a lo reportado por Duran y cols. (60 años),12 y muy similar a lo encontrado por Serrano en la ciudad de Querétaro, México.20 El mayor porcentaje fue de mujeres, al igual que lo manifestado por Serrano y cols.20 Este mayor porcentaje podría deberse a que son las mujeres la derechohabientes que con mayor frecuencia demandan atención al imss.21
En Quintana Roo, México, Zvarova y cols. encontraron que 67% de los pacientes con dm2 conocida tenía hiperglicemia,22 similar a 76% de descontrol encontrado en nuestra población, ligeramente por debajo de 50% reportado por el grupo azuer en España,23 y menor a 91% de descontrol reportado por Maestre y cols. en Venezuela.24 El inadecuado control está relacionado con la consecuente disminución de la calidad de vida y el impacto en los costos en la atención, tanto en el sector particular como los sistemas de salud. La no adherencia tiene efectos a corto y largo plazo, además impide evaluar la efectividad de los tratamientos, impacta negativamente en la calidad de vida del paciente.
Como todos los principales ejes de tratamiento que incluyen educación diabetológica, recomendaciones nutricionales, ejercicio y autocontrol, el esfuerzo que implica modificar hábitos previamente establecidos, así como la disposición para mantenerlos, permite afirmar que el tratamiento es complejo, más aun si se considera que los adultos son más resistentes al cambio.25–27 El acceso a medicamentos y herramientas diagnósticas de control de la dm2 en el primer nivel de atención, aunado a los programas institucionales como el Diabetimss podrían contribuir a un mejor control metabólico de estos pacientes.
El estrés y la depresión son factores que se asocian a un descontrol metabólico derivado en gran parte por el riesgo de falta de adherencia al tratamiento por olvido o descuido.28 En el presente estudio encontramos una asociación entre la falta de apego al tratamiento con estrés, la proporción de estrés en el total de pacientes con descontrol metabólico fue 65%; además 27% tuvo algún grado de depresión, 87% de pacientes no fue adherente a tratamiento.
Una de las fuentes de estrés más relevantes es la misma enfermedad, en la esfera social del individuo el hecho de verse o sentirse enfermo, puede hacerle considerarse diferente a los demás y tener que luchar con el desconocimiento de las ideas erróneas que la población tiene sobre la diabetes.25,26 Estos factores crean un círculo vicioso entre estrés, depresión y mal apego a tratamiento con el consecuente descontrol metabólico ya evidenciado. Es conocido que la sintomatología depresiva puede afectar el control glucémico, favorecer la disminución de la actividad física el aumento de la obesidad, y potenciar las complicaciones asociadas al daño del organismo.28
Este artículo debe citarse: Sánchez-Cruz JF, Hipólito-Lóenzo A, Mugártegui-Sánchez SG, Yáñez-González RM. Estrés y depresión asociados a la no adherencia al tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Aten Fam. 2016;23(2):43-47.
Coordinador de Investigación, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), delegación estatal Yucatán.