Reflexiones sobre la enseñanza de la empatía y la educación médica

Resumen

En este ensayo se abordan tres tópicos esenciales: la desproporción creciente entre tecnología y humanismo; la evaluación de la empatía y la educación médica; y por último, la promoción de la empatía en la educación de las emociones. Se concluye que la empatía se constituye como un puente entre la medicina basada en evidencias y la medicina centrada en el enfermo; esto es un camino práctico para incorporar los progresos técnicos y traducirlos en un cuidado eficaz de los pacientes.

Summary

Three essential topics are discussed in this essay: the growing disproportion between technology and humanism; evaluation of empathy and medical education; and finally, how to promote empathy with the education of the emotions. It is concluded that empathy is a bridge between evidence-based medicine and patient-centered medicine; this is a practical way to incorporate technical developments and derived them into an effective patient care.

Resumo

Este ensaio aborda três temas principais: a crescente disparidade entre tecnologia e humanismo; a avaliação da empatia no contexto da educação médica e, finalmente, como promover a empatia com a educação das emoções. A empatia é como uma ponte entre a medicina baseada em evidências e medicina centrada no paciente, constituindose assim numa maneira prática para incorporar o progresso técnico e traduzi-lo em efetiva atenção ao paciente.

There can be no knowledge without emotion. We may be aware of a truth, yet until we have felt its force, it is not ours. To the cognition of the brain must be added the experience of the soul.

Arnold Bennett

Introducción

La medicina vive tiempos de vertiginoso progreso técnico, en forma paralela, nunca se había alcanzado semejante nivel de despersonalización en la relación médico-paciente.

Aunque nadie pone en duda la importancia de saber desarrollar las habilidades necesarias para establecer una buena relación médico-paciente, parece que en la práctica esas cuestiones no son objeto de una atención eficaz en los años de graduación médica.

La medicina es una profesión al servicio del ser humano. Cultivar valores humanos en general, y desarrollar habilidades interpersonales y empatía, en particular, son elementos fundamentales para ejercer adecuadamente la profesión médica.¹ Algunos estudios sugieren que ocurre una transformación drástica en el estudiante de medicina durante su proceso de formación; en los primeros años, la mayoría rebosa entusiasmo e idealismo por ser médico, se muestra sensible con el sufrimiento del paciente,^2–4 con el pasar de los años, el idealismo parece olvidarse y se inicia un proceso de “deshumanización”, en el que el paciente pasa a ocupar un papel secundario en la práctica médica.

Tecnología y humanismo: una desproporción creciente

No se puede negar la fuerte influencia que el actual modelo de formación médica tiene sobre ese proceso de deshumanización.³ La información técnico-médica es tanta, que apenas se dispone de tiempo para abordar la relación médico-paciente. Esta metamorfosis (verdadera desproporción) ha sido descrita como una pérdida traumática de la humanización;⁵ se impone, por tanto, pensar en un proceso de rehumanización en el que se pueda resguardar y mejorar la empatía en los futuros médicos. Es evidente el beneficio de saber intervenir lo antes posible -cuanto antes mejor- en esa dimensión de la educación médica. Resulta conveniente comentar que los aspectos que integran el comportamiento del ser humano pueden ser modelados y, en consecuencia, factibles de ser enseñados.⁶

La cultura instalada en muchas facultades de medicina sugiere mantener distancia emocional del enfermo, como si eso favoreciera la actitud profesional. Igualmente, se dedica suficiente tiempo para discutir casos clínicos, pero no es frecuente que se hable de la persona enferma o de su enfermar personalizado,⁷ naturalmente, todo esto contribuye negativamente al desarrollo de la empatía en los estudiantes. Quizá la primera intervención, sea no enseñar lo contrario de lo que se pretende y se predica, ¡evitar, de cualquier forma, dar mal ejemplo! También hay quien considera a la empatía como parte de la personalidad del individuo, algo que puede ser transformado; en consecuencia, puede declinar durante el proceso de la formación médica⁸ o bien puede ser mejorado mediante actividades educativas bien dirigidas,^9,10 y no faltan los que afirman que es muy difícil enseñar o dirigir el aprendizaje de la empatía.^11,12

¿Cómo enseñar empatía durante la formación médica? No es asunto de fácil respuesta, pero no por eso deja de ser vital, pues está en juego un elemento esencial en la formación de los futuros médicos. Los estudios sobre el tema nos ayudarán a entender mejor el proceso de la manutención y mejoría de la empatía en los estudiantes de medicina.

Evaluación de la empatía y la educación médica

Aprender a entender las expectativas del paciente, por colocar un ejemplo del amplio espectro de la empatía, es sin duda uno de los objetivos educativos deseables a alcanzar durante la formación académica. Los objetivos son claros, pero faltan estructuras que sean capaces de medir los resultados. Sabemos lo que queremos enseñar, pero no conseguimos evaluar cómo se enseña y, sobre todo, si se aprende. Algunos de los instrumentos para evaluar la empatía han sido presentados en un artículo previo.¹³ No obstante podemos citar los siguientes: lnterpersonal Reactivity Index desarrollado por Davis,¹⁴The Hogan Empathy Scale¹⁵ y la Emotional Empathy de Mehrabian e Epstein.¹⁶ Otros métodos de evaluación han sido elaborados para enfermeras, como la Empathy Construct Rating Scale,¹⁷The Empathic Understanding of Interpersonal Processes Scale,¹⁸The Empathy Subtest of the Relation Inventory¹⁹ y The Empathy Test.²⁰

Promover la empatía en la educación de las emociones

Al reflexionar sobre el proceso de formación a la luz de los resultados obtenidos y las referencias de la literatura, observamos algunos factores que podrían estar implicados en la erosión de la empatía: la falta de ejemplos adecuados por parte de los formadores; gran cantidad de información técnica a ser transmitida con la consecuente limitación de tiempo para abordar las cuestiones humanísticas que delinean la relación médico-paciente; la tensión que surge entre los ideales del estudiante y la práctica clínica cotidiana en la que nace la duda ética;²¹ y la sobrecarga emocional que se deriva del contacto con el sufrimiento.²²

Es evidente que el nivel de empatía puede cambiar y, en este caso, deteriorarse. Intervenir en este proceso consistiría, más que en enseñar cosas nuevas (“enseñar a ser empático”), en prevenir su pérdida; las estrategias educativas estarían dirigidas a prevenir la erosión de la empatía más que a aumentarla. Como marco de fondo permanece la pregunta clave: ¿es la empatía algo que se puede enseñar? Y, en caso positivo, ¿cómo se enseña?, ¿nacemos con capacidad fija de empatía o podemos crecer en esta actitud?

Pensar en estrategias educativas en un tema tan delicado, invoca el recuerdo de un estudio singular publicado hace más de 25 años,²³ en el que se presentaba una lista de 87 características deseables en el buen médico. En este estudio se mezcla, de modo elegante, la importancia de cada una de las características con la facilidad o no de enseñarla. A modo de ejemplo, el autor (cirujano) comenta que se siente capaz de enseñar durante los años de formación cómo se practica una laparotomía exploradora, pero no está seguro de conseguir enseñar a sonreír educadamente para inspirar confianza al enfermo. Las características están ordenadas por importancia y dificultad, de acuerdo con un índice muy peculiar, NTll- Nonteachable important index. En lo alto de la lista, figuran justamente las características relacionadas con la empatía: comprensión, motivación e idealismo, compasión, deseo de ayudar y entusiasmo por el trabajo como medio para servir a otros; todas importantísimas, pero consideradas muy difíciles de enseñar.

Estos resultados que, a primera vista provocan desánimo, pueden ser ajustados por otros datos recientes, ahora en versión neurofisiológica^24,25 en la que se advierte que la empatía puede ser estimulada a través del ejemplo. Las denominadas neuronas-espejo, que también modulan la emoción y el comportamiento, se activan cuando perciben las acciones de otra persona, y lo hacen de modo espontáneo e involuntario, sin integrarse en el razonamiento.²⁶ Hay varios trabajos que muestran el mecanismo por el que las neuronas-espejo se relacionan con la percepción empática.^27,28

El tema de los escenarios de aprendizaje se coloca como una posibilidad real, moduladora de la empatía y como prevención de la erosión; el buen ejemplo educa, así como deforma el mal ejemplo. Los estudiantes y médicos jóvenes son inspirados, para bien o para mal, por las actitudes que contemplan en sus profesores y formadores. Actuar junto al enfermo, viendo cómo se hace, calcando los pasos del profesor, permite incorporar actitudes y comportamientos que delinean el estilo profesional futuro.²⁹

La formación humanista y cultural es un recurso clásico en la educación médica y un camino tradicional para promover la empatía; el arte, que imita la vida, ofrece variadas situaciones en las que el alumno es capaz de incorporar esas características difíciles de enseñar (por los métodos tradicionales). Por eso algunos autores enfatizan la importancia de las artes, la literatura, y la reflexión sobre la propia vida para promover la empatía,³⁰ incorporar las humanidades en educación médica tiene como objetivo primordial el despertar actitudes y valores, muchas veces inesperados, en los propios estudiantes, que les permiten ampliar su capacidad de compresión sobre el ser humano.

La literatura refiere la promoción de programas educativos para desarrollar la empatía, aunque no siempre los resultados son los que se podrían esperar,^31,32 quizá hay que prestar más atención al tema de las emociones del alumno, factor indispensable cuando se pretende promover la empatía. Es muy difícil promover el desarrollo de la empatía sin tener en cuenta las emociones del educando, el educador tiene que estar atento a los momentos cruciales, en los que emergen las emociones del estudiante, y verlos como una oportunidad formativa. ¿Cómo podría un médico comprender el sufrimiento del paciente si no consigue trabajar sus propias emociones? Es responsabilidad del formador proporcionar un ambiente en el cual se puedan exponer las angustias, miedos y fragilidades; permitir compartirlas y trabajarlas con esmero docente para así promocionar la madurez afectiva y el consecuente desarrollo de la empatía.

Con frecuencia, expresamos respuestas emotivas inadecuadas y es entonces cuando el estudiante percibe su propia vulnerabilidad al contacto con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte.³³ Durante los años de formación, esas situaciones son frecuentes, generan ansiedad y sentimientos de impotencia, si no se trabajan las emociones y se habla de ellas con franqueza, asimilando las experiencias, el estudiante generará una repulsión afectiva, un distanciamiento que encontrará amparo en la técnica. En ese momento crucial, el educando empezará a utilizar la técnica, que siempre es inocua y aséptica, en lugar de la empatía para aproximarse al enfermo, el cual es un terreno movedizo, en el que se siente inseguro. Es cuando la compresión hacia el paciente se transforma sencillamente en “diagnóstico y pronóstico” y los cuidados se convierten en intervención; una demostración de que, aun teniendo buena voluntad, habitualmente se acaban utilizando solamente las herramientas que se conocen (técnicas) y se omiten otras que, como la empatía, tendrían un papel esencial.³⁴

Educar las emociones se configura, de este modo, en importante quehacer para promover la empatía y las actitudes éticas como un todo.³⁵ En el universo de hoy las emociones son actores principales en el escenario de la educación; educar, por tanto, tendrá que contemplar las emociones, nunca ignorarlas, y aprender a aprovecharlas; colocarlas en su verdadero lugar, facilitando la catarsis y el libre fluir de las mismas. Compartir emociones o ampararlas en discusiones abiertas abre caminos para una verdadera reconstrucción afectiva que la cultura actual impone.

Trabajar las emociones para educarlas implica un proceso educativo serio en el cual se deben, inicialmente, identificar y hacerse explícitas; después evaluar su correcta utilización para promover la relación médico-paciente en las diversas situaciones clínicas, y como ayuda eficaz para mantener el foco de la acción médica en su verdadero objetivo: el beneficio del paciente. Así, es fácil deducir que ignorar las emociones, por la peculiar dificultad que entraña su manejo y educación, acaba privando al futuro médico de un instrumento necesario para mejorar su actuación profesional. En palabras de Pascal “las razones del corazón que la razón no entiende”, no es poesía para momentos de soslayo, sino un recurso imperioso para un trabajo competente.

¿Cómo se hace esto?, ¿cómo se utiliza la afectividad del alumno en el contexto de la educación médica? Primero, se debe trabajar en un proceso educativo, reconocer que las emociones existen, que no se sabe cómo controlarlas (quizá porque los docentes aún no consiguen evaluar cuantitativamente sus efectos), y que este difícil desafío no se resuelve sólo con algunos cambios de contenido curricular.³⁶

Este proceso requiere tacto, habilidad, evitar precipitaciones, promover un aprendizaje que respete, de algún modo, el ritmo casi fisiológico de la emotividad; no se puede obligar a nadie a sentir lo que no siente, se puede, sencillamente, mostrar el gusto y esperar que el tiempo (y la reflexión sobre lo que se siente, lo que agrada, en fin, en sus emociones) vaya perfeccionando el paladar afectivo, proceso que es una “educación sentimental”.³⁷ Además, la reflexión asume un papel fundamental. Es imposible adquirir virtudes, incorporar valores, esculpir actitudes y construir la ética del día a día sin reflexión. La reflexión es el puente firme entre las emociones y el proceder, un puente por el que transitan las emociones que la reflexión transforma en vivencias, que son la semilla de las actitudes y del comportamiento ético. El desafío educativo es encontrar los modos en que este proceso puede elaborarse y ser efectivo para provocar la reflexión sobre las emociones que siempre están presentes.

No basta con provocar un aluvión de emociones en los escenarios docentes, pensando que los sentimientos in natura formarán actitudes estables, hay que trabajarlos, conducirlos, mediante docentes “enzimáticos” que catalicen la reacción que se cristaliza en vivencias. Es la habilidad del docente la que consigue que la emoción se transforme en vivencia, estimule la reflexión en cada uno y se interiorice. Este proceso es el catalizador que, aprovechando el terreno fértil de la emoción, imprime una huella educativa: se genera la vivencia que es puerta abierta para incorporar actitudes estables y duraderas.³⁸ Algunas iniciativas se muestran promisoras en esta tarea que es tan importante como ardua, la música surge como un recurso sugestivo y útil para que el estudiante hable sobre sus expectativas y comparta sus dudas, solicite ayuda y rescate ideales y sueños profesionales,³⁹ los cuestionamientos y dudas que surgen al contacto con las canciones se relacionan con el ámbito emotivo y ofrecen la oportunidad de trabajarlas.⁴⁰

Igualmente, el uso del cine⁴¹ muestra resultados positivos para estimular la reflexión del estudiante, no se trata de dar recados por medio de películas (recurso que también se utiliza) sino de provocar la reflexión, que es la base para construir un médico humanista y empático.^42,43 Igualmente el uso de la literatura a través de la narrativa^44,45 (historias de vida) y de la ópera,⁴⁶ se muestran como iniciativas promisoras.

Conclusiones

La empatía se constituye como un puente entre la medicina basada en evidencias y la medicina centrada en el enfermo: un camino práctico para incorporar los progresos técnicos y traducirlos en un cuidado eficaz del paciente. Es fácil notar en el medio académico una búsqueda cada vez más decidida para desarrollar recursos que ayuden efectivamente en la formación emocional y afectiva de los estudiantes, un camino que ciertamente, sintoniza con la promoción de la empatía; como se ha expuesto, es actitud susceptible de cambios, sobre todo de erosión y pérdida. Habría que preguntarse si las intervenciones en el proceso educativo no tendrían que estar dirigidas, más que a enseñar algo nuevo (a crecer en empatía), a prevenir su pérdida. Algo análogo a lo que ocurre con la prevención en salud; nadie consigue detener el paso de los años y el deterioro físico, pero es posible envejecer de muchas maneras, unas más saludables que las otras. Estas reflexiones son una introducción a un tema cuyo estudio y perfeccionamiento es tan necesario como apasionante.