A propósito de un caso de hipotiroidismo
Introducción. El hipotiroidismo es el resultado de una baja secreción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides o, excepcionalmente, de su acción tisular1. Pensaremos en un hipotiroidismo iatrogénico en pacientes sometidos a cirugía, radioterapia externa, administración de 131I o en tratamiento con fármacos que interfieren en la producción de hormonas tiroideas, tales como: a) metimazol, propiltiouracilo, amiodarona y litio (actúan en la fase de síntesis); b) colestiramina o sales de hierro (interfieren en la absorción), y c) carbamazepina, rifampicina o fenobarbital (aumentan su metabolismo).
Se presenta a continuación un caso de hipotiroidismo iatrogénico inducido por metimazol que, a pesar de la historia clínica y la presentación florida y avanzada de los síntomas, pasó inadvertido.
Caso clínico. Mujer de 93 años de edad con diagnósticos previos de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia, hiperuricemia asintomática, hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C e hipertiroidismo subclínico (con bocio multinodular y nódulo hipercompacto en el lóbulo derecho del tiroides) para el que se inició, 3 meses antes, tratamiento con metimazol (Tirodril®) en dosis de 5 mg/8 h.
Acudió a su centro de salud con un informe del día anterior del servicio de urgencias hospitalario en el que constaba el diagnóstico de angioedema facial de más de 3 semanas de evolución y pauta de tratamiento con corticoides y antihistamínicos. Su médico de familia reinterrogó a la paciente y familiares, quienes, además de la inflamación facial y palpebral, destacaron disfonía, astenia y estreñimiento progresivo.
Ante la clínica indicativa de hipotiroidismo en el contexto de un tratamiento farmacológico hipotiroideo de 3 meses de evolución y sin controles periódicos, se solicitó determinación urgente de hormona tirotropa y tiroxina, que confirmaron la situación de hipotiroidismo. Se remitió de nuevo al servicio de urgencias a la paciente, que quedó ingresada tras instaurar tratamiento corticoide intravenoso para prevenir una insuficiencia suprarrenal aguda, tras el cual se inició tratamiento con hormona tiroidea que se mantuvo hasta el alta y se retiró el metimazol.
Discusión y conclusiones. El hipotiroidismo no siempre está asociado con los síntomas y signos típicos (tabla 1) que se le atribuyen y a menudo pasa inadvertido a los clínicos. Por el contrario, pacientes con síntomas y signos característicos pueden no presentar la enfermedad cuando se realiza la determinación de hormonas tiroideas2.
La enfermedad hipotiroidea puede desencadenar un amplio abanico de síntomas y alteraciones analíticas, desde clínicamente inaparentes hasta el coma mixedematoso3. No se debe olvidar que existe una serie de situaciones que por sí mismas requieren descartar la presencia de hipotiroidismo, entre las que destacan por su alto riesgo de presentar enfermedad tiroidea4 o singularidad: antecedentes de enfermedad tiroidea, bocio, cirugía tiroidea o tratamiento con 131I, diabetes mellitus autoinmunitaria, anemia perniciosa, tratamiento con amiodarona o litio, síndrome del túnel carpiano, demencia, síndrome de Down y derrame pericárdico.
El médico de familia debe conocer los diferentes tratamientos que existen para el hipertiroidismo y sus efectos adversos. Hasta un 15% de los pacientes que toman un fármaco antitiroideo presentan efectos secundarios leves (prurito, urticaria, dolor e inflamación articulares, alteración del gusto, náuseas y vómitos). Otros efectos secundarios como la agranulocitosis, la lesión hepática o la vasculitis son muy raros.
No existen estudios sobre la incidencia de hipotiroidismo secundario a fármacos antitiroideos. Abraham et al5 señalan en sus conclusiones de un metaanálisis que agrupó a 2.233 participantes, con el objetivo de evaluar los efectos de la dosis, régimen y duración del tratamiento con fármacos antitiroideos para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, que no se detectó la presencia de hipotiroidismo en ninguno de los pacientes sometidos a estudio. En nuestra opinión, seguramente esto se
debió al seguimiento exhaustivo de los pacientes estudiados. Al igual que otros autores6, en la revisión bibliográfica efectuada no hemos encontrado trabajos que estudien la incidencia de hipotiroidismo secundario a fármacos antitiroideos en la población general. No obstante, como demuestra el caso de nuestra paciente, el hipotiroidismo secundario a tratamiento con fármacos antitiroideos existe y su mejor prevención es el seguimiento estrecho de los pacientes, para lo cual el médico de atención primaria es el que presenta las mejores oportunidades debido a la cercanía con el enfermo.
