Introducción
En las fases avanzadas de la epidemia tabáquica, el consumo de tabaco presenta un patrón por clases sociales caracterizado por un abandono más intenso por la población con mayor renta y nivel de instrucción, y un inicio menor del consumo por los adolescentes de estas mismas categorías1. En España se ha documentado este proceso, más precoz en los varones, y que se ha extendido recientemente a las mujeres2,3.
El abandono del consumo forma parte de la historia natural del tabaquismo: la mayoría de los fumadores dejan de fumar tras años de consumo regular. Muchos lo hacen demasiado tarde, sufriendo consecuencias graves del consumo en su salud, y algunos no lo consiguen nunca. El entorno desempeña un papel importante en este proceso: la desaparición de la publicidad del tabaco, el incremento de su coste y la prohibición de fumar en centros de trabajo y espacios públicos tienen una influencia poderosa, así como los mensajes de los medios de comunicación y de los servicios sanitarios4.
El proceso de abandono del tabaco se puede estimular desde los servicios sanitarios5. Se ha documentado el impacto modesto pero significativo del consejo mínimo médico o de enfermería desde la atención primaria, y también de otros profesionales6. En realidad, el consejo mínimo es la intervención más eficiente sobre el tabaquismo --pese a su eficacia modesta en comparación con el tratamiento especializado e intensivo-- por su bajo coste7. También se ha documentado la función potencial de la intervención de las farmacias comunitarias, apoyándose en el uso de terapia sustitutiva de nicotina8. Las administraciones sanitarias y algunas sociedades profesionales han impulsado estas intervenciones, aunque no se conoce bien su implantación efectiva ni su efectividad fuera de los ensayos realizados con profesionales especialmente motivados9. Hay datos ecológicos que indican una mayor implicación de los centros públicos de atención primaria de salud en la intervención sobre el tabaquismo cuando su dotación mínima es suficiente, como es el caso de los centros que han seguido el proceso de reforma iniciado en España en 198510,11.
En este trabajo se pretende valorar el papel del sexo, la clase social y la fuente de atención primaria de salud en la cesación tabáquica, utilizando datos de base poblacional. Creemos que puede ser una aportación a la formulación de políticas preventivas frente a este importante problema de salud pública.
Métodos
Diseño, población de estudio y muestra
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal. La población de estudio fueron las personas mayores de 14 años no institucionalizadas residentes en la ciudad de Barcelona durante el año 2000. Los datos proceden de la Encuesta de Salud de Barcelona, una encuesta por entrevista a una muestra de población extraída del padrón municipal de habitantes y realizada en el período de marzo de 2000 a abril de 200112. Al ser general el abandono del tabaquismo por los fumadores en edades más avanzadas, el estudio se restringe a las personas de 15 a 50 años de edad (n = 4.820), en las que la prevalencia fluctúa entre el 40 y el 50% según grupo de edad en ambos sexos13.
Variables
Las variables independientes son el sexo, la clase social, la fuente habitual de atención primaria de salud y la edad. La clase social se define según la clasificación de la Sociedad Española de Epidemiología14, derivada de Domingo et al, que va de I (mayor nivel socio-ocupacional) a V (más desfavorecida), reagrupada en 3 categorías (I-II, III y IV-V). La fuente habitual de atención primaria de salud se clasificó en privada o pública, y dentro de ésta en función del centro de referencia según el lugar de residencia del entrevistado; se agrupa en 3 categorías: privada (que incluye mutuas obligatorias), pública reformada antes de 1998 (RAP) y pública no reformada antes de 1998 (no RAP). La distinción de 2 categorías dentro de la red pública se deriva de la diferencia demostrada entre ambos modelos, que comporta en los centros reformados una mayor disponibilidad de tiempo por consulta, una mayor continuidad en la atención y una mayor integración de actividades preventivas15. Las 642 personas que no identificaron una fuente habitual de atención primaria fueron excluidas del análisis (el 13,3% de la muestra); por tanto la población para estudio quedó en 4.178 personas. Las variables dependientes utilizadas son haber sido fumador a lo largo de la vida, haber dejado de fumar y ser fumador actualmente.
Análisis
Los análisis se realizan por separado para varones y mujeres. Para las 3 variables dependientes se estiman proporciones y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, ajustado por edad y estratificado por las otras variables independientes.
Resultados
En esta población de 15-50 años, el 59,5% de los varones y el 53,8% de las mujeres han sido fumadores. Como se aprecia en la tabla 1, la distribución del antecedente de tabaquismo según fuente de atención es relativamente homogénea. La distribución por clase social muestra que los trabajadores manuales (categorías IV y V) han sido fumadores en mayor medida, especialmente los varones. Por sexo se aprecia que los varones han fumado más que las mujeres.
En la tabla 2 se muestra el abandono del tabaco entre quienes han sido fumadores. La cesación general es comparable en ambos sexos: han dejado de fumar un 30,6% de los varones que han fumado y un 30,1% de las mujeres. El abandono muestra un patrón claro de gradiente social entre los varones, no así para las mujeres. Al estudiar la fuente de atención, parece haber un mayor abandono en los usuarios de consultas privadas, seguidos por los usuarios de centros públicos (reformados y no reformados), pero los intervalos de confianza se solapan. Si analizamos la influencia de la fuente de atención primaria en los varones estratificando por clase social, parece apreciarse un efecto de la fuente de atención salvo en las categorías I-II, pero los intervalos se solapan. Para las mujeres se advierte un gradiente según fuente de atención, salvo en la categoría de trabajo manual, en que es inverso.
La prevalencia de tabaquismo en el momento de la encuesta se presenta en la tabla 3. La prevalencia es algo mayor para los varones (41%) que para las mujeres (37,6%), aunque los IC se solapan. Hay un gradiente por clase social en los varones, menor para las mujeres, en que las diferencias se concentran entre las trabajadoras manuales y el resto, pero los intervalos se solapan. La figura 1 resume las diferencias significativas en las variables estudiadas, al presentar el antecedente de tabaquismo y la prevalencia actual (la diferencia entre ambas es la cesación) por sexo y clase social.
FIGURA 1 Proporción de personas que han sido fumadoras y prevalencia actual del tabaquismo ajustada por edad, sexo y clase social. Barcelona, 2000-2001.
Discusión
Estos datos muestran la magnitud de las diferencias sociales en el tabaquismo, especialmente en los varones. También muestran que no se aprecia una diferencia clara según la fuente de asistencia sanitaria en el proceso de cesación desde una perspectiva poblacional. La clase social es un poderoso determinante del tabaquismo en nuestro contexto y, por tanto, de los riesgos derivados. Los varones con ocupación manual tienen mayor riesgo de fumar y menos posibilidades de haber dejado de fumar: como consecuencia, su prevalencia actual de tabaquismo es mayor. En las mujeres los datos son menos claros, pero también indican una mayor prevalencia actual.
Respecto a la influencia de la fuente de asistencia habitual, no se aprecia una distribución diferencial del antecedente de haber fumado por tipo de atención sanitaria. Esto parece razonable: el tabaquismo se establece al final de la adolescencia16, y la fuente de atención sanitaria depende de otros factores, que han operado posteriormente en casi todos los entrevistados. La proporción de cesaciones parece menos intensa en los usuarios de la red pública, rozando la significación estadística. De todos modos, con estos datos no se aprecia que la prevalencia actual del tabaquismo varíe según fuente de atención sanitaria. Sabemos que la intervención sanitaria puede ser determinante para que un paciente abandone el tabaco5, que los profesionales que intervienen de forma sistemática obtienen abandonos crecientes en su población17 y que los fumadores que están en fases avanzadas en sus etapas del cambio dicen haber recibido el consejo de hacerlo más que aquellos que están en fases previas18. Además, clase social y fuente de atención primaria no son variables totalmente independientes. Sin embargo, con estos datos no está claro que el modelo de asistencia primaria habitual tenga un papel determinante en la cesación desde una perspectiva poblacional. A priori cabe pensar que las condiciones de trabajo en el sector público reformado y en la práctica privada favorecen la comunicación y la intervención preventiva respecto a las del obsoleto modelo del extinto Instituto Nacional de Previsión: un estudio anterior en esta misma población demostró que los fumadores atendidos en la red privada y en los primeros centros reformados en la ciudad recordaban haber recibido con mayor frecuencia consejo para dejar de fumar19. En Estados Unidos, los usuarios de servicios sin financiación pública (salvo los militares y veteranos) reciben con mayor frecuencia tratamiento con apoyo farmacológico20. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en éste (como en otros aspectos del proceso asistencial) intervienen también factores ligados a la formación y el estilo de práctica de los diversos profesionales: tanto aquí como en otros contextos se ha documentado que muchos fumadores no reciben de su médico consejo para dejar de fumar21. Además, la consulta médica está basada en una dinámica orientada a responder a la demanda del paciente y en un contexto de falta de tiempo: encajar cuidados preventivos y anticipatorios siempre plantea dificultades22. Finalmente, hay personas que para dejar de fumar tienen acceso a otros recursos distintos de la atención primaria: las farmacias son los más accesibles, pero también hay centros especializados. Por otra parte, la cesación se produce también en respuesta a estímulos distintos del asistencial sanitario, muchos de los cuales (coste, mensajes del entorno y los medios de comunicación, aceptabilidad social del tabaco...) son comunes al conjunto de la población, aunque mediados por aspectos sociales23. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fumadores deja de fumar sin tratamiento, es probable que estos estímulos sociales sean los predominantes desde una perspectiva poblacional y que el peso de la intervención sanitaria en su conjunto sea relativamente pequeño: los datos de California y de Gran Bretaña así lo indican24,25. El beneficio del consejo del profesional sanitario está claramente documentado, más allá de los estudios donde puede haber un sesgo de selección vinculado al voluntarismo de los centros y profesionales participantes5-7,26.
Hay que valorar la posible existencia de sesgos en este estudio. El consumo autodeclarado en población general es un buen indicador de la prevalencia27 y la veracidad de la declaración es alta28. La restricción a la población de 15-50 años permite concentrar el análisis en los abandonos precoces, que son el objetivo prioritario de la intervención sanitaria en fumadores. Los efectivos generales del estudio son suficientes, aunque su distribución por estratos en algunas categorías sea desigual: en las categorías sociales I-II usuarias de servicios públicos y las IV-V usuarias de servicios privados tienen pocos efectivos, y esto ha debilitado la capacidad del estudio para responder a determinadas preguntas. El efecto conjunto de clase social y fuente de atención sanitaria es difícil de apreciar: estudiando la estratificación se observa cierta heterogeneidad, indicativa pero no significativa. En los varones, la influencia de pertenecer a las categorías sociales IV-V en las tres variables dependientes que reflejan el tabaquismo parece clara. Esto implica que la influencia poblacional de la fuente habitual de asistencia primaria, aunque pueda existir, es comparativamente menor. Para corregir las desigualdades sociales en salud vinculadas al tabaco, una estrategia de apoyo selectivo a la cesación en las capas más desfavorecidas podría ser una buena opción, que ha demostrado su utilidad en Inglaterra recientemente29,30.
Este trabajo se ha realizado en el marco de la acción estratégica de evaluación de intervenciones y servicios de la red de centros de investigación en epidemiología y salud pública (RCESP C03/09) financiada por el FIS.
Lo conocido sobre el tema
• Con el paso de los años, la mayoría de los fumadores deja de fumar.
• La clase social, la edad y el sexo son condicionantes de la prevalencia y el abandono del tabaquismo.
• La intervención mínima desde la atención primaria tiene un efecto modesto pero significativo en estimular el abandono del tabaquismo.
Qué aporta este estudio
• Desde la perspectiva poblacional, cuando se tiene en cuenta la clase social, la edad y el sexo, no se aprecia un efecto diferencial del tipo de fuente habitual de asistencia primaria en el abandono del tabaquismo.
• El efecto de la clase social en la prevalencia y el abandono del tabaquismo es muy poderoso en nuestro medio.
Correspondencia: Dr. J.R. Villalbí.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jrvillal@aspb.cat
Manuscrito recibido el 4-7-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 3-9-2007.
