Introducción
La forma más sencilla de definir incumplimiento terapéutico es mediante la oposición al concepto de cumplimiento. El cumplimiento se define, según Sackett, como el grado hasta el cual la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o ejecutar cambios en el estilo de vida, coincide con la prescripción clínica1. La prevalencia de incumplimiento en nuestro país se estima en un 40-70%. Este alto porcentaje de incumplimiento explica bastantes fracasos terapéuticos y es de suma importancia conocer sus motivos para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Los estudios revisados tratan de informar sobre el elevado grado de incumplimiento en enfermedades crónicas concretas2-15. Existen métodos indirectos, como los cuestionarios, y directos, como el recuento de comprimidos en domicilio, para conocer el grado de incumplimiento16. Cuando se utiliza un método directo se puede considerar incumplimiento si se observa que se cumple menos del 80% de las recomendaciones. En la bibliografía, son las personas mayores de 65 años y polimedicadas las que presentan más riesgo de incumplimiento17. El objetivo de este estudio es conocer en este grupo de personas el grado de incumplimiento farmacológico y sus motivos.
Métodos
En el estudio se distinguen dos fases.
Fase cuantitativa
Se aplicó el test de Morisky-Green (tabla 1) de forma consecutiva, en las consultas de 3 médicos residentes y sus tutores, a 208 pacientes mayores de 65 años y que tomaban tres o más fármacos desde hacía al menos 6 meses y que habían acudido en cita previa. Se consideró incumplidores a aquellos con una o más respuestas afirmativas. Se sumó una pregunta para conocer la motivación del paciente a participar en los grupos focales y se recogieron las variables número de fármacos, sexo y edad.
Fase cualitativa
Los participantes incumplidores fueron seleccionados teiendo en cuenta la capacidad para el diálogo, intercambio de ideas y motivación. Fueron invitados mediante entrevista telefónica por su médico de familia a participar en alguno de los grupos focales. Se diseñaron grupos representativos de la población diana del estudio, homogéneos internamente para facilitar la comunicación intragrupal y el análisis de los temas comunes. Las reuniones se realizaron en un lugar neutral: el Centro Cívico. Se convocó a 15 personas que no se conocían entre sí para cada grupo, de las que asistieron 8, 9 y 12 personas, respectivamente. En las reuniones participaba un moderador y dos observadores. El ambiente en el cual transcurrieron las sesiones fue silencioso, con temperatura agradable y alrededor de una mesa redonda para facilitar la comunicación. La entrevista se inició con una pregunta genérica: «¿Por qué creen que la gente no toma los medicamentos que le recetan para tomarlos mucho tiempo (meses)?», para ir focalizando después con preguntas más concretas. Se llevó a cabo la transcripción textual de las reuniones mediante audio y vídeo, previo consentimiento informado de los participantes. Se analizó el contenido de la información, segmentándolo en palabras código que agrupaban diferentes opiniones sobre un mismo tema. Se agruparon los códigos en diferentes categorías y se pasó al análisis temático. La obtención de saturación se garantizó por medio del análisis cruzado de 3 investigadores y la definición final de las líneas temáticas y subtemáticas se estableció por consenso entre todos ellos.
Resultados
Fase cuantitativa
De los 208 pacientes, ninguno se negó a contestar. La media de edad fue 73 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 67-78,8), con un porcentaje de varones del 42,3% y una media de número de fármacos de 5,48. El grado de incumplimiento fue del 47,6% (IC del 95%, 42-53,3). No hubo diferencias significativas entre incumplimiento terapéutico y las variables sexo, edad y número de fármacos.
Fase cualitativa
El análisis se agrupó en 3 líneas temáticas, cada una de ellas se disgrega en varias líneas subtemáticas (tabla 2):
1. El paciente en la consulta. Los participantes destacaron la importancia de que el médico conozca sus enfermedades y medicación crónica, para estar seguros de que no habrá interacciones cuando les receta un nuevo fármaco (tabla 3).
2. El paciente con la receta en la farmacia. Destacaron el papel fundamental del farmacéutico como modulador de la prescripción y como ayuda a la hora de recordar la posología. Buscan que les corrobore la buena indicación del fármaco, que esa medicación es buena y que no interaccionará con el resto de la medicación crónica (tabla 4).
3. El paciente con la medicación en casa. Aquí es donde las creencias propias del paciente influyen en la decisión de tomar la medicación prescrita, así como las características del propio fármaco (tabla 5).
Discusión
Los resultados ponen de manifiesto el alto grado de incumplimiento terapéutico. El objetivo de la primera fase era aproximarse al grado de incumplimiento y conseguir participantes para los grupos focales. La prevalencia de incumplimiento no es extrapolable a la población de estudio, para ello sería necesario una «n» mayor. Cabe esperar una prevalencia mayor al haber utilizado un método indirecto. No se observó más incumplimiento a más fármacos tomados. Se podría explicar por la distribución no homogénea de los participantes ya que la mayoría tomaba 3, 4 o 5 fármacos. Los resultados de la fase cualitativa son válidos para una población de nivel socioeconómico medio-bajo, sin dependencia física o mental, polimedicados y mayores de 65 años. En la consulta los pacientes esperan que el médico escuche, diagnostique y recete una medicación, pero es secundario comprender la posología. Una vez fuera, con la receta y conocido el diagnóstico, surge la duda de cómo tomar esa medicación. En la farmacia, el farmacéutico responde a las preguntas y apunta la posología. En casa muchos leen el prospecto, se ven influidos por creencias propias, opiniones externas y características de ese medicamento, como el tamaño, la dosis, etc. En la consulta se debe fomentar la confianza remarcando que conocemos las enfermedades y medicación crónica, así como las alergias. Sería necesario detenerse más en explicar los efectos beneficiosos y secundarios de la nueva medicación. En la farmacia buscan el refuerzo positivo de lo prescrito, que les aclaren sus dudas y les apunten la posología. Un próximo plan de intervención será proponer charlas con farmacéuticos de la zona para intercambiar opiniones y buscar soluciones conjuntas. En casa ayudaríamos al cumplimiento facilitando menos dosis o proponiendo el uso de blisters crónicos. Cuando las enfermedades son asintomáticas y en el caso de afecciones agudas intercurrentes, es necesario recordar la importancia de no abandonar el tratamiento crónico. En conclusión, hay una gran prevalencia de incumplimiento en nuestra muestra sin diferencias de edad, sexo y número de fármacos. Es importante conocer la sucesión de eventos que desencadena una prescripción para poder interferir en alguna fase y, con ello, mejorar el cumplimiento.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los pacientes que han intervenido en el estudio y a la Dra. Fernández de Sanmamed y el Dr. Carles Valero por la ayuda prestada.
Trabajo admitido y presentado como comunicación oral en el XXV Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
Lo conocido sobre el tema
• Hay una gran prevalencia de incumplimiento que oscila en el 40-70%.
• La edad mayor de 65 años y la polimedicación son motivos clásicos identificados de incumplimiento.
• Al mejorar el cumplimiento también lo hará el control de las enfermedades crónicas.
Qué aporta este estudio
• Los participantes incumplidores nos permiten conocer el proceso por el cual incumplen.
• El proceso de tomar una medicación se divide en tres fases: la consulta, la farmacia y la casa.
• Conocer los motivos de incumplimiento en cada fase ayudará a realizar acciones y recomendaciones para mejorar el cumplimiento.
Correspondencia:
J.A. Escamilla Fresnadillo.
Avda. República Argentina, s/n.
08940 Cornellà. Barcelona. España.
Correo electrónico: escamillajosea@hotmail.com
Manuscrito recibido el 21-2-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-7-2007.
