Objetivo. Conocer qué acontecimientos vitales se dan con más frecuencia en las mujeres de mediana edad en nuestro medio y su influencia como estresores en la salud física y en el bienestar psicológico subjetivo.
Diseño. Estudio transversal multivariado.
Emplazamiento. Cinco centros de atención primaria de Valencia y Alicante.
Participantes. Mujeres elegidas aleatoriamente entre las atendidas en estos centros de salud: 306.
Mediciones y resultados principales. Análisis de frecuencia de acontecimientos vitales. Análisis de correlación con cuestionarios de síntomas físicos y enfermedades, bienestar psicológico, laboral, afectividad, sexualidad y relaciones con la pareja. ANOVA, dividiendo la muestra en 2 grupos a partir de la mediana de esfuerzo adaptativo. Los acontecimientos más frecuentes fueron 23. El ANOVA muestra una asociación significativa entre un mayor esfuerzo adaptativo y la afectividad negativa, el control personal, bienestar material, relaciones con la pareja, y síntomas físicos y psicológicos.
Conclusiones. Se confirma la relevancia de los acontecimientos cotidianos como generadores de estrés y la relación de éstos y de los acontecimientos mayores en la salud física y psicológica de estas mujeres. Se indica la importancia de atender desde una perspectiva integral e interdisciplinaria a las mujeres en este período de su vida, abordando los aspectos fisiológicos psicológicos y socioculturales.
Objective. To find what vital events middle-aged women in our society most often experience and their influence as stress factors on physical health and subjective psychological well-being.
Design. A multivariant transversal study.
Setting. 5 primary care centres in Valencia and Alicante.
Participants. 306 women chosen at random among those seen at these health centres.
Measurements and main results. Frequency analysis of vital events. Correlation analysis with questionnaires on physical symptoms and diseases, psychological well-being, work situation, emotional behaviour, sexuality and relationships with their partner. ANOVA: dividing the sample into 2 groups based on mean adaptive effort. The most common events numbered 23. The ANOVA showed a significant association between greater adaptive effort and negative emotional behaviour, personal control, material well-being, relationship with the partner, and physical and psychological symptoms.
Conclusions. The relevance of daily events as generators of stress was confirmed, as was the impact of these and major events on these women's physical and psychological health. The importance of attending women at this stage of their lives from an integrated and interdisciplinary perspective, which tackles the physiological, psychological and cultural features together, was shown.
Introducción
Este estudio forma parte de una investigación más amplia1 cuya finalidad fue evaluar las relaciones entre salud mental o psicológica (bienestar psicológico subjetivo) con la salud física y el apoyo social en mujeres de mediana edad, dentro del marco de la definición de la OMS de la salud como «completo bienestar físico, psicológico y social», así como de las metas de aumentar la duración de la vida, mejorando su calidad2,3. Se elaboraron diversas escalas por el equipo de investigación y otras fueron adaptadas para la población de mujeres de mediana edad (tabla 1).
Nos centraremos aquí en los acontecimientos vitales como factores potenciales generadores de estrés, lo cual a su vez forma parte de un campo de investigación más amplio: el estrés social. Desde los trabajos ya clásicos da Cannon (1929), Mayer-Lief (1948), y Selye (1956), se afirma que el estrés social está causalmente relacionado con el comienzo y el progreso de la enfermedad física4-6.
El estrés es considerado unas veces desde la perspectiva del estímulo, otras como patrones de respuesta, y finalmente como interacciones entre la persona y su entorno. McGrath propuso como un enfoque útil, el considerar el estrés no como un fenómeno singular, sino como una serie de fenómenos que acontecen a lo largo del tiempo y que incluyen estimulación ambiental, percepción e interpretación del estímulo por la persona, y respuesta de ésta al estímulo percibido7,8.
Lo que pretendíamos conocer con este trabajo era qué acontecimientos vitales se daban con más frecuencia en estas mujeres, el esfuerzo que suponía para la mujer adaptarse a ellos, la deseabilidad o indeseabilidad de éste, y su relación como estresores con algunos aspectos de la salud física (autopercepción, síntomas y enfermedades) y con el bienestar psicológico subjetivo.
Material y método
Muestra
La muestra está formada por 306 mujeres de mediana edad (entre 45 y 64 años) de la Comunidad Valenciana, procedentes de Valencia capital y otros 5 municipios de Valencia y Alicante, de una media de población de 10.000 habitantes. La muestra se extrajo aleatoriamente entre las mujeres atendidas en los centros de atención primaria de estos municipios.
Del total de las 306 mujeres, 103 eran periclimatéricas y 203 climatéricas (es decir, con menopausia confirmada desde hacía más de un año). La media de edad era de 52 (±DE: 6,4 años) para la muestra total y de 46 (±DE: 3,5 años) para las preclimatéricas. Únicamente 12 mujeres no habían alcanzado los 44 años, y ocho superaban los 65 años.
El 85% de las mujeres estaban casadas o vivían en pareja, el 8,1% eran viudas, un 4% separadas o divorciadas, y un 2,9% solteras. El 44% de las mujeres de la muestra tenían un nivel de ingresos medios familiares al mes, inferior o igual a 100.000 ptas., un 29% entre 100 y 150.000 ptas. y un 26% superior a 200.000 ptas.
En cuanto al nivel de estudios, el 70% tenía estudios primarios, el 12% formación profesional o bachillerato, y el 18% estudios universitarios (grado medio o superior). El 62% de las mujeres eran amas de casa, un 20% realizaba trabajos manuales u otros empleos, y un 18% eran trabajadoras de grado universitario medio o superior.
Material
El cuestionario de acontecimientos vitales que se repartió entre la muestra antes indicada fue de elaboración propia; para ello, se llevó a cabo una extensa revisión bibliográfica, con el fin de fundamentar el contenido de los ítems en las investigaciones existentes al respecto. Además se añadieron algunos ítems específicos referidos a esta etapa de la vida de la mujer, y por tanto, al climaterio y a la menopausia, y también a la mediana edad.
En la lista de acontecimientos vitales que se empleó en esta investigación se tuvo en cuenta el esfuerzo que a cada persona le supuso acomodarse al cambio originado por el acontecimiento vital, así como la deseabilidad o indeseabilidad de éste. Se les preguntaba si en los últimos 2 años le había ocurrido alguno de los acontecimientos incluidos en el cuestionario y en caso afirmativo, que marcara con una cruz cómo fue ese hecho para ella: bueno, malo, o no sabe. A continuación en la segunda columna se le preguntaba sobre el esfuerzo que le supuso adaptarse a ese cambio, con una escala de 1 (nada) al 5 (muchísimo). En la tabla 2 mostramos, a modo de ejemplo, una hoja del cuestionario utilizado.
El cuestionario administrado constaba de 76 ítems. La media del número de acontecimientos manifestados fue de 29,52 (±DE: 30,19). El coeficiente de fiabilidad, alfa de Combrach fue de 0,92, lo que indica un grado muy satisfactorio de precisión del cuestionario.
Se analizó qué acontecimientos eran más frecuentes en las mujeres de esta edad, según la clasificación de Lazarus y Folkman9, distinguiendo por tanto entre acontecimientos mayores y ajetreos de la vida cotidiana (tabla 3). Después se estudió la correlación con otro cuestionario de síntomas físicos y enfermedades, así como con los otros cuestionarios empleados (tabla 1). Se aplicó un ANOVA a la muestra, que se dividió en dos grupos a partir de la mediana en las puntuaciones de esfuerzo adaptativo en la variable de acontecimientos vitales.
Resultados
El análisis de frecuencia de los 76 acontecimientos vitales estresantes mostraba que los acontecimientos más representativos y frecuentes son un total de 23; de ellos, diez constituyen lo que se denominan cambios mayores o importantes, como muerte o enfermedad de un ser querido, enfermedad propia, problemas económicos, etc. (tabla 4). Los trece restantes aluden al conjunto de acontecimientos que se engloban en la categoría ajetreos de la vida cotidiana, como acontecimientos familiares de diversa índole pero no muy traumáticos, cambios en el papel familiar, etc. En esta investigación, además, los 5 primeros ítems en cuanto a frecuencia, se refieren a cierto declive corporal que acompaña a la edad.
En el análisis de correlación, encontramos una correlación muy moderada, pero estadísticamente significativa (r=0,207) con la escala de síntomas y enfermedades. Con el resto de variables referidas a la salud psíquica no aparecen correlaciones significativas.
Dividida la muestra en dos grupos a partir de la mediana en las puntuaciones de esfuerzo adaptativo, en la variable acontecimientos vitales aparecen efectos significativos en ambos grupos, con las variables: afectividad negativa, control personal, bienestar material, relaciones con la pareja, y síntomas motores, psicológicos, respiratorios, dolores y síntomas del aparato genital (tabla 6).
Multivariadamente, es decir cuando no se consideran de forma aislada las variables sino sus efectos simultáneos y combinados, la relación que se observó fue mayor (F=3,673, p<0,000).
Discusión
Desde los primeros trabajos encaminados a evaluar los acontecimientos vitales estresantes10, y tras más de 20 años de investigación han surgido serias críticas metodológicas11: contenido de los ítems (falta de representatividad, vaguedad de la redacción, etc.), fiabilidad y validez de los informes de los sujetos, método de recogida de los datos (lista de comprobación, frente a entrevista estructurada), y los atributos del estrés que han de ser evaluados (el cambio frente a la indeseabilidad del acontecimiento).
Se han desarrollado escalas de medidas del estrés como estímulo, como patrón de respuesta y como interacción del individuo con su entorno. También se han tenido en cuenta en la medida de los acontecimientos vitales estresantes las propiedades del cambio, tiempo y dominio de la vida al que pertenece el acontecimiento.
El cambio se considera una propiedad básica de los acontecimientos vitales. No obstante, hay un considerable desacuerdo acerca de si el cambio es un componente estresor de éstos.
En nuestro trabajo observamos una correlación muy moderada, aunque estadísticamente significativa entre los acontecimientos vitales acaecidos en estas mujeres y una escala global de síntomas y enfermedades que se les administró7,8. Llama la atención que con otras variables referidas a salud psíquica no hubiera correlaciones significativas. Esto contrasta con los resultados de una investigación previa que realizamos también a mujeres de mediana edad, en la que se utilizó la entrevista estructurada12, frente a la lista de comprobación como hemos hecho en este trabajo y donde sí se constataba una asociación significativa entre estrés y acontecimientos mayores y ajetreos de la vida cotidiana, siendo más intensa ésta en los acontecimientos mayores, pero más continuada, y a la larga incluso más perjudicial y afectando más a la autoestima, a la pérdida del respeto, y al bienestar propio, en los ajetreos cotidianos.
Probablemente esto iría a favor de la conveniencia del uso de entrevistas estructuradas como más adecuado metodológicamente para analizar los acontecimientos vitales, ya que en ellos cada persona alude a los acontecimientos más recientes personalmente experimentados11-13.
Por otro lado, las asociaciones significativas encontradas tras aplicar el ANOVA, al dividir la muestra en dos grupos a partir de las puntuaciones en esfuerzo adaptativo, indican claramente que un mayor esfuerzo adaptativo se asocia con reacciones emocionales negativas, menor control personal, menor bienestar psicológico o salud mental, mayor número de síntomas y enfermedades (motoras, psicológicas, respiratorias, genitourinarias y dolores,), y peor relación con la pareja. Al analizar el efecto de forma multivariada, la relación encontrada fue aún mayor. Empíricamente esta investigación corrobora la hipótesis acerca del cambio como un elemento estresor de los acontecimientos. Así mismo parecen confirmarse las relaciones entre el estrés y los diversos componentes de la salud (OMS).
El análisis de los acontecimientos referidos por las mujeres estudiadas nos lleva a destacar que los más frecuentemente reseñados son, en primer lugar, respecto a los acontecimientos cotidianos, aquellos que tienen que ver con cambios del aspecto físico relacionados con el envejecimiento (tabla 5). Aunque estos cambios en sí no son acontecimientos estresantes, sí que denotan cierta preocupación entre las mujeres. En segundo lugar, aparecen toda una serie de situaciones familiares que tienen que ver con los cambios en la estructura familiar, así como con los cambios del papel de la mujer dentro de la familia, la aparición de nuevas funciones, y el cambio en el empleo y/o la cantidad de tiempo libre. La acumulación de este tipo de cambios físicos, junto con los aparentemente intrascendentes de la vida cotidiana, desencadenan muchas veces estados de ánimo negativos que a medio y largo plazo se convierten en estresores psicosociales con repercusiones en la salud física y/o psicológica de forma a veces tan importante como la de un acontecimiento mayor.
Estos cambios ya se han estudiado desde hace tiempo, y está descrita la carga de múltiples funciones como un factor de riesgo de mayor estrés14,15. Si además, se asocian con algunos de los cambios mayores especificados en la tabla 4, el riesgo de estrés es aún mayor.
Por otro lado, se conoce la importancia de los factores socioculturales y familiares, así como del apoyo social tanto en las manifestaciones climatéricas como en su salud física y psíquica16-20.
En trabajos previos realizados en nuestro medio21,22, también quedaba patente la importancia de estos acontecimientos para la salud de la mujer y su utilización de los servicios sanitarios. Así mismo, se han desarrollado estrategias de promoción de la salud23,24, que incluían: información, educación para la salud, y grupos de autoayuda, demostrando su influencia en la mejora de la salud y del bienestar psicológico de estas mujeres, ayudándoles entre otras cosas a desdramatizar su situación y proporcionándoles habilidades y conocimientos suficientes para afrontar mejor este período de su vida.
Todo lo expuesto hasta aquí nos lleva a reflexionar sobre la importancia, a la hora de establecer programas de intervención en promoción de la salud de las mujeres, de no olvidar todos estos aspectos. Ya en 1984, Delorey25 y otros autores26,27 subrayaban el peligro de ver a la mujer casi exclusivamente como un sistema endocrinopatológico, lo cual llevaría a atender a la mujer de mediana edad centrándonos en la menopausia y el climaterio como problemas más importantes, sin considerar que éstas son etapas naturales del ciclo vital que en ocasiones pueden desencadenar alteraciones o enfermedades. Además, hay que distinguir sus efectos de los relacionados con la edad, con el envejecimiento o con la situación psicosocial de la mujer.
Por tanto se confirma cada vez más la necesidad de atender desde una visión, interdisciplinaria e integral28 a las mujeres en este período de su vida, abordando tanto los aspectos fisiológicos como los psicológicos y socioculturales.
Agradecimientos
Queremos agradecer al Dr. Ignacio Alastrue Loscos sus recomendaciones y consejos, y a Rosa Mª Calas y Ana Gil, la transcripción de los textos y tablas.
