El mayor nivel de información de los ciudadanos es uno de los factores que con mayor fuerza están determinando los cambios en la financiación, organización y gestión de los sistemas sanitarios occidentales. En relación con este hecho, se están produciendo fenómenos de apertura de los centros sanitarios para asegurar a sus clientes y usuarios el nivel de calidad que ofrecen sus servicios. La acreditación de centros, ampliamente extendida en el medio hospitalario, se presenta para los equipos de atención primaria como una oportunidad para demostrar estándares de calidad aceptables.
En este contexto, un proceso de acreditación podrá servir para el centro de salud (CS) que lo solicite como un refrendo de la calidad asistencial que oferta. Pero, lo que es más importante, servirá como instrumento de evaluación interna en la medida en la que el CS se prepara para ser evaluado frente a estándares previamente conocidos. Desde esta perspectiva, puede servir para la mejora continua de la calidad de los EAP y, una vez conseguida la acreditación, como un arma de indudable valor en el proceso de contratación que se avecina de la mano de la reforma sanitaria.
¿Qué se entiende por acreditación de centros de salud?
El proceso de acreditación se plantea como un conjunto mínimo de estándares deseables que un CS debe presentar para que le sea reconocida, por una entidad de evaluación externa, la calidad de los servicios que oferta. Garantiza por tanto que los CS evaluados proporcionan servicios de calidad. Supone en sí mismo un elemento que añade valor a las actividades del CS, por cuanto garantiza que éstos cumplen unos estándares de calidad e implica un compromiso del centro con la calidad asistencial.
Se relaciona con dos principios éticos:
El principio de devolución, en la medida en que el CS se compromete a devolver a los usuarios los impuestos y esfuerzos que invierten en servicios de calidad.
El principio de probidad, que establece la necesidad de demostrar que los servicios que se ofrecen son de calidad.
¿Por qué es necesario un proceso de acreditación?
Varias razones aconsejan diseñar un proceso que sirva para acreditar la calidad de un CS:
1. Necesidad de garantizar un mínimo de calidad al ciudadano: como ya se ha señalado, uno de los elementos que están empujando al cambio a los sistemas de salud occidentales es, sin duda, el mayor nivel de información de los ciudadanos. El superior nivel cultural y una información mejor que nunca en el ámbito sanitario hace que los ciudadanos participen cada vez más en la toma de decisiones sobre su propia salud. Un proceso de acreditación servirá, sin duda, para mejorar las tomas de decisión de los ciudadanos en su relación con los servicios sanitarios. El sistema demostrará que «se hace bien lo que se debe».
2. Necesidad de «diferenciar y reconocer diferencias»: no todos los CS son iguales ni trabajan de la misma forma. Un proceso de acreditación servirá para reconocer estas diferencias que contribuirán a la consecución del objetivo precedente y, además, a la motivación de los profesionales del CS.
3. Mediante la diferenciación, la acreditación se convierte además en un elemento de motivación para los profesionales.
4. La acreditación sirve también para «normalizar». En la medida en que se consensuan estándares mínimos y homogéneos de calidad aceptables aplicables en todos los CS.
5. El asegurar la calidad incluso de lo que no se demanda es otro de los aspectos que animan a desarrollar un proyecto de estas características. Si el sistema de acreditación tiene la suficiente validez interna (y para ello su diseño deberá ser ampliamente consensuado y cuidadosamente elaborado), servirá para asegurar la calidad global del CS, y no sólo de aquellas actividades que tradicionalmente se hallan sujetas a auditorías clínicas.
6. En un momento en el que no existen herramientas de acreditación en atención primaria, es importante desarrollar un instrumento de evaluación que proporcione un horizonte válido tanto para el profesional como para el usuario, que asegure un procedimiento objetivo desde el punto de vista técnico.
7. Si bien no existe una herramienta para la acreditación de ámbito estatal, no es menos cierto que en cada autonomía los servicios de salud están desarrollando sistemas de evaluación diferentes de la actividad de los CS. Parece necesario y pertinente un marco uniforme de acreditación de ámbito estatal que se caracterice además por ser el reflejo del punto de vista de los profesionales.
¿Cómo sería el proceso de acreditación?
El proceso de acreditación debe ser voluntario. El CS que desee acreditarse debe solicitarlo (el representante legal del CS) al organismo de acreditación. Tras la solicitud, se abre una fase de duración variable de preparación del CS para el proceso de evaluación.
Una auditoría, que exigiría la visita del equipo auditor al centro, verificaría el cumplimiento de los estándares especificados en el manual. Si la auditoría encuentra resultados positivos, el CS resultaría acreditado y el organismo acreditador expediría la correspondiente certificación. En caso negativo, se le comunican al CS los déficit existentes de forma confidencial. El CS entraría así en una nueva fase de preparación para la evaluación.
Obstáculos al proceso
1. Puede ser difícil deslindar la acreditación por profesionales de la Administración sanitaria: un organismo de acreditación válido debe ser necesariamente externo a las administraciones sanitarias. Por otra parte, en nuestro entorno no hay una cultura de mejora de la calidad ampliamente establecida, de manera que no en todos los casos se entenderán las razones antes expuestas, como impulsoras del proceso de acreditación.
2. Puede cuestionarse la necesidad de un mecanismo de acreditación. De hecho el contexto actual tampoco establece claramente la necesidad de la acreditación. Todo parece indicar que nuestro sistema sanitario va a introducir elementos de competencia entre los organismos provisores que serán regulados por el contrato programa. Sin embargo, esta es una herramienta que en la actualidad no ha evolucionado de la ficción a la que está sometida en las diversas administraciones. Por otra parte, el ciudadano tiene estrechamente limitada su capacidad de elección, y por tanto la utilización informada que un sistema de acreditación pudiera proporcionar.
3. Se puede originar una focalización hacia los aspectos que formen parte del proceso de acreditación. Por este motivo, es especialmente importante lograr un instrumento consensuado y válido, lo que sin duda estará determinado por la variedad de productos de un CS que puedan ser considerados necesarios.
4. Las experiencias en el Estado español se limitan a las herramientas de evaluación desarrolladas por el INSALUD y las comunidades autónomas. En el contexto internacional las experiencias son, por otra parte, muy limitadas y, aunque con creciente empuje, de muy reciente aparición.
5. Podría confundirse este proceso con la acreditación de la calidad del profesional: se persigue analizar la medida en que los CS alcanzan niveles mínimos de excelencia, no la calidad de los profesionales que trabajen en ellos. Otros proyectos, caso de la carrera profesional, pueden ayudar a diferenciar ambos aspectos.
El instrumento puede ser por tanto mal utilizado y ser en consecuencia «mal vivido» por los profesionales. Para salvaguardarse de esta amenaza, será necesario valorar todas las posibles consecuencias del proceso de acreditación y, en cualquier caso, asegurarse de que es bien comprendido por todas las partes afectadas.
A pesar de estas dificultades, es necesario que la semFYC tome la iniciativa en la construcción de un modelo de acreditación:
El hecho de ser un grupo de profesionales el que propone este sistema otorga credibilidad al mismo de cara a las instituciones sanitarias, que podrían apoyar el proyecto y pactar la utilización adecuada del mismo. Las administraciones sanitarias pueden verse claramente favorecidas por este proyecto, al encontrar en un sistema de acreditación aplicaciones en el contrato programa, en el aseguramiento de la calidad de los servicios.
La semFYC ha conseguido una amplia implantación en todo el Estado, y además ostenta un nivel de credibilidad contrastada como sociedad científica en AP. El liderazgo de un proyecto de este tipo difícilmente podría ser desarrollado por otra sociedad o institución de AP. Arrastrará sin duda a otros colectivos.
El primer paso en la construcción del modelo debe ser elaborar el «manual de acreditación» que contenga el modelo y los estándares para éste. Debe servir para que el CS conozca los estándares contra los que se le va a evaluar. En una segunda etapa, será necesario conformar el organismo de acreditación que sirva de referencia y de garante de todo el proceso.
Del análisis anterior se desprenden una serie de elementos que deberían guiar el proceso de diseño de la acreditación del CS. Básicamente, deberán aprovecharse las fortalezas y oportunidades que el proceso de acreditación puede ofrecer, de manera que:
1. Se mantenga el objetivo de uniformidad en el ámbito estatal.
2. Se promueva el proyecto ante las administraciones públicas, ante los diferentes grupos de profesionales y ante los ciudadanos.
3. Se busque el consenso y la multidisciplinaridad como medio para alcanzar la validez interna del instrumento de acreditación. En este proyecto deberían incorporarse otros colectivos: enfermería, cuadros intermedios de gestión, usuarios...
Algunas amenazas y debilidades se podrán minimizar si se tienen en cuenta ciertas precauciones:
1. Los mínimos no deben sustituir a los objetivos. Se trata de un sistema de acreditación, que puede ser el estímulo para iniciar actividades de mejora continua en los CS, pero que de ninguna manera constituye una finalidad en sí mismo.
2. El proceso debe ser lo más abierto y dinámico posible: abierto a otros profesionales y en continua revisión, acomodándose a los parámetros de legitimación del sistema que propone el usuario, a las estrategias profesionales y a las políticas sanitarias.
3. El difícil equilibrio entre factibilidad y exhaustividad debe de estar presente desde las primeras etapas del proyecto.
