Introducción
El dolor de cabeza es una experiencia casi universal. La mayoría de las veces se trata de un dolor autolimitado y de escasa relevancia en la salud del que lo presenta. No obstante, en ocasiones puede ser expresión de un cuadro clínico más grave, como una hemorragia subaracnoidea, un tumor cerebral o una arteritis de la temporal. Precisamente, el objetivo fundamental del médico de familia cuando un enfermo consulta por cefalea es distinguir la que se asocia con una enfermedad grave de la que no. Aunque las cefaleas primarias no suelen encerrar gravedad, constituyen un importante problema de salud, dada su elevada prevalencia1-3 y la repercusión negativa que provocan en la calidad de vida de las personas que las presentan4-6. Además, estos cuadros suponen una elevada carga social en los países desarrollados, por los gastos, tanto directos como indirectos, que generan7-8.
Sólo la mitad de los pacientes que presentan una cefalea primaria consulta alguna vez en su vida9. A pesar de esto, es con mucho el motivo de consulta de causa neurológica más frecuente entre los médicos de familia, y también entre los neurólogos10-11.
A pesar de lo mencionado hasta ahora, que señala la importancia de esta entidad, la cefalea resulta poco atractiva como motivo de consulta entre los médicos de familia y los neurólogos12, probablemente por considerarla una enfermedad «menor».
El único trabajo hallado que se refiere a la actitud de los médicos frente a las cefaleas13 es un artículo que estudia la toma de decisiones de los médicos en la migraña en relación con su mayor o menor grado de sensibilización.
Se ha diseñado este estudio con el objetivo de conocer la actitud de los médicos de familia de nuestro país frente a las cefaleas, su capacidad resolutiva y las pautas terapéuticas que utilizan.
Sujetos y método
Se realizó un estudio descriptivo transversal por medio de una encuesta por correo a una muestra aleatoria de 1.185 médicos de atención primaria. Con el fin de aumentar la tasa de respuestas, se realizaron tres envíos. Estos envíos se llevaron a cabo durante los meses de enero, marzo y junio de 2001.
El cuestionario, además de las variables sociodemográficas, exploraba las siguientes variables: especialidad, presión asistencial, interés, conocimiento de la clasificación de cefaleas según la Sociedad Internacional de Cefaleas14 (IHS), tiempo de dedicación en la consulta, realización de exploración, acceso a pruebas diagnósticas, existencia de protocolo o reuniones periódicas con el neurólogo, derivación al segundo ámbito en los diferentes tipos de cefaleas, actitud terapéutica, interés por la formación, grado de difusión y utilización del manual de recomendaciones sobre cefaleas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y, por último, investigaba también si el encuestado tenía algún tipo cefalea primaria. Las preguntas eran cerradas con alternativas mutuamente excluyentes. El cuestionario completo se puede consultar en el anexo 1 (disponible en internet).
Población de estudio
La muestra se obtuvo por muestreo aleatorio estratificado proporcional de los servicios de salud existentes en aquella fecha, distribuyéndose de la siguiente manera: Insalud 421 médicos (35,6%), Servicio Catalán de Salud 193 (16,2%), Servicio Vasco de Salud 73 (6,2%), Servicio Andaluz de Salud 230 (19,4%), Servicio Canario de Salud 35 (3%), Servicio Gallego de Salud 96 (8,1%), Servicio Navarro de salud 25 (2%) y Servicio Valenciano de Salud 111 (9,4%). Todos eran médicos de AP de la sanidad pública y se encontraban en activo en el momento de la encuesta; entre ellos había diferentes modelos de contratos.
El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta la estimación de una variable cualitativa para un valor de p = q = 0,5, para una imprecisión del 4% y un nivel de confianza del 95% (n = 601). Calculando una tasa de respuesta aproximada del 55% tras 3 envíos, el tamaño de la muestra fue de 1.141. Estos 3 envíos se llevaron a cabo durante los meses de enero, marzo y junio de 2001.
Los listados fueron facilitados por las direcciones de atención primaria o por las correspondientes gerencias.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico univariable y bivariable mediante el programa estadístico SPSS 10.0. Para hallar los intervalos de confianza se empleó el programa SYSTAT 11.
Resultados
El número de médicos que respondieron al cuestionario fue de 721 (60,8%), con una media de edad de 44 años; el 56% eran varones y el 43,3%, mujeres.
Las características de los médicos en cuanto a formación y presión asistencial se reflejan en la tabla 1.
Del total de encuestados, el 51,5% (IC del 95%, 47,4-55,9) de los médicos presentaba algún tipo de cefalea; la cefalea más frecuente era la tensional (tabla 2).
En relación con el interés que presentaban los encuestados sobre las cefaleas, el 69,8% (IC del 95%, 65,7-72,3) de los facultativos declaraba un interés alto/muy alto. Estos datos, junto con el tiempo que se dedica a los pacientes y el hábito de explorar a los que consultan por primera vez por presentar cefalea, se describen en la tabla 3.
Aunque el 53% (IC del 95%, 49-56,2) de los médicos refiere conocer la clasificación de la IHS, sólo un 5,4% la utiliza en la práctica diaria (tabla 4).
Únicamente el 10% (IC del 95%, 7,9-12,1) de los médicos declaraba utilizar alguna guía o protocolo sobre cefaleas en sus consultas, y el 18% (IC del 95%, 15,2-20,8) realizaba reuniones periódicas con el neurólogo de su zona.
El 52% (IC del 95%, 48,3-56,8) conocía el manual de recomendaciones sobre cefaleas de la semFYC, y un 85% (IC del 95%, 80,5-89,5) de ellos refería haberlo consultado en alguna ocasión.
Un 19,3% (IC del 95%, 16,0-22,8) tenía acceso a la tomografía computarizada (TC) craneal y sólo un 3% (IC del 95%, 1,70-4,96) a la resonancia magnética (RM).
En la tabla 5 se refleja la capacidad resolutiva de los médicos en los diferentes tipos de cefaleas medida por su actitud en relación con la derivación al siguiente nivel. No hay diferencias estadísticamente significativas en función de la presencia de cefalea en los médicos ni en la posibilidad de acceder directamente a pruebas de neuroimagen (TC y RM).
En la tabla 6 se describen la actitud terapéutica de los médicos referente al uso de fármacos para aliviar el dolor en los diferente tipos de cefaleas. No hay diferencias estadísticamente significativas en relación con la utilización de diferentes fármacos y el hecho de padecer cefalea por parte del médico. El fármaco preferido en la migraña leve es el paracetamol, que lo utiliza un 61,3%, seguido de los AINE, con un 27,6%. En la migraña moderada, los AINE son los más utilizados, con un 64%, seguidos de los triptanes, con un 17,5%. Los triptanes, con un 88,4%, son el grupo de fármacos elegido por la mayoría en la migraña severa.
Las preferencias de los médicos en la prevención de la migraña se reparten prácticamente a partes iguales entre los bloqueadores beta (41,3%) y los antagonistas del calcio (40,9%), seguidos de lejos por la amitriptilina, con un 5,4% (tabla 7).
Con respecto al interés en la formación en cefaleas, la cefalea crónica diaria y la migraña son las cefaleas que más interés suscitan. Respecto a la primera, los médicos encuestados refieren un interés muy alto o alto en un 77,3%, y respecto a la segunda, en un 76%. La cefalea en racimos, con un 62%, y la cefalea tensional, con un 62,1%, son las que menos interés suscitan (tabla 8).
Un 80,2% de los médicos encuestados refiere estar dispuesto a asistir a actividades formativas sobre cefaleas.
En ninguna de las variables principales analizadas hay diferencias significativamente estadísticas en función del sexo de los médicos encuestados.
Discusión
Este estudio muestra la actitud positiva que presentan los médicos de atención primaria frente a las cefaleas, con un interés elevado y un tiempo de dedicación mayor por consulta que la media del resto de enfermedades.
No hemos encontrado más que un artículo13 que se refiera a la actitud del médico ante las cefaleas. Este estudio compara la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en la migraña en función de que el médico presente migraña, lo haga un familiar directo o no la presente. La conclusión del trabajo es que no hay ninguna diferencia en los 3 grupos. Estos resultados coinciden con los nuestros, ya que en nuestro estudio, las preferencias a ahora de tratar los diferentes grupos de cefaleas no son diferentes por el hecho de que el médico presente cefalea.
El diagnóstico de la cefalea primaria o secundaria y sus diferentes subtipos se basa en la historia clínica y la exploración física. Éstas permiten detectar si la cefalea presenta síntomas o signos de alarma y cuáles son sus características clínicas para poder establecer un diagnóstico apropiado de acuerdo con los criterios de la IHS. Llama la atención en nuestro estudio que un 15% de los médicos no realiza exploración física en la primera consulta, por el riesgo que supone para el paciente, ya que la presencia de cualquier alteración en la exploración obliga a descartar una cefalea secundaria.
Por otra parte, para poder establecer el diagnóstico del tipo de cefalea primaria es preciso conocer sus criterios diagnósticos, claramente establecidos en la clasificación de la IHS14, y aplicarlos en la práctica clínica. Nuestro estudio demuestra que sólo la mitad de los médicos conoce esta clasificación, y que el porcentaje que la utiliza en su práctica clínica es mínimo. Estos resultados nos obligan a cuestionarnos la calidad de los diagnósticos que se establecen en nuestro ámbito asistencial y, por tanto, las actitudes terapéuticas que de ellos se derivan.
Menos del 20% de los médicos puede solicitar directamente una TC craneal, mientras que el acceso a la RM todavía es mucho más restringido, concretamente del 3%. Sin embargo, el hecho de poder acceder a estas pruebas diagnósticas no conlleva un aumento de la capacidad resolutiva, sino que las solicitudes de interconsulta con el segundo ámbito son similares a las de los médicos sin acceso a las pruebas de neuroimagen. Llama la atención en nuestro estudio la alta tasa de derivación en las cefaleas crónicas diarias, ya que son entidades perfectamente asumibles desde la AP15. En este sentido, las cefaleas crónicas diarias, junto con la migraña, constituyen el tipo de cefalea por el que los médicos muestran más interés en formarse, quizás por el limitado dominio que poseen en el tratamiento de estos cuadros. Por el contrario, hay que destacar la baja tasa de derivación en el primer episodio de cefalea en racimos, a pesar de que hasta en un 5% de los casos hay una enfermedad orgánica causante de la cefalea16. Más discutible es la conveniencia de derivación en el primer episodio de migraña con aura, a pesar de que algunos autores lo recomienden12. No se ha encontrado ninguna relación entre la tasa de derivación de los diferentes tipos de cefaleas y el hecho de que el médico la presente.
En cuanto a las pautas terapéuticas utilizadas, hay que destacar la amplia utilización del paracetamol como primera medida analgésica en la migraña leve, a pesar de que hay muchas dudas acerca de su eficacia en este tipo de cefaleas17,18 y, por otra parte, es uno de los fármacos más implicados en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos19.
Por el contrario, en la cefalea tensional, los fármacos más utilizados son los AINE. Aunque los triptanes son lo fármacos preferidos en la migraña severa, su empleo es todavía bajo en la migraña moderada20.
Entre las limitaciones del estudio hay que mencionar algunos aspectos del cuestionario. Uno de los problemas de las encuestas sobre actitudes es el sesgo de deseabilidad social que, sin duda, se ha podido observar en algún ítem del cuestionario. Además, todas las opciones favorables se encontraban en primer lugar, por lo que es posible que eso haya propiciado en un sesgo de aquiescencia; en este sentido, quizá hubiera sido aconsejable invertir el orden de las alternativas en algunas preguntas. Por otro lado, para evitar el sesgo de tendencia central en algunos ítems se ha suprimido la categoría intermedia con el objetivo de aumentar el grado de discriminación. Este hecho ha podido condicionar que algunos encuestados que preferían la opción intermedia o neutra hayan tenido que optar por una alternativa no deseada21-23.
Los hechos anteriormente mencionados sobre algunas pautas terapéuticas discutibles y la constatación por parte de la mayoría de los encuestados de su disposición a realizar cursos y talleres sobre cefaleas señalan la conveniencia de seguir llevando a cabo actividades formativas sobre esta materia.
