Introducción
La prescripción farmacológica es un asunto complejo en el que intervienen factores farmacológicos, clínicos, sociales y económicos. Su evaluación no es una tarea fácil, a pesar de lo cual, desde los sistemas de salud se emiten juicios sobre la calidad y la adecuación de la prescripción de los médicos de atención primaria mediante la utilización de indicadores1-5. El indicador de calidad de prescripción se define como «un elemento medible del ejercicio de la prescripción para el que hay evidencia o consenso, que se puede usar para valorar la calidad y, por tanto, para cambiar la calidad de la atención proporcionada»6. En la atención de la salud hay muchas áreas en las que la base de evidencia todavía es débil y los indicadores de prescripción han tenido que desarrollarse utilizando la opinión de expertos sintetizada mediante técnicas de consenso7,8.
Nuestro objetivo ha sido escoger indicadores que permitan mejorar la evaluación de la prescripción en atención primaria, e incorporar los valores y la opinión de los profesionales implicados en ella.
Participantes y método
En este estudio se aplicó una técnica cualitativa de búsqueda de consenso entre expertos consistente en una variante del grupo nominal llamada metaplan, en la que se introduce la discusión como parte de la técnica9.
Para aumentar la fiabilidad, la técnica se realizó en dos grupos paralelos: uno en Barbastro (grupo B) con facultativos de la provincia de Huesca, y otro en Zaragoza (grupo Z), con facultativos de las provincias de Zaragoza y Teruel. Se eligió a los participantes de forma que en cada grupo estuviese representado el abanico de profesionales implicados en la prescripción en atención primaria y en su evaluación. Los médicos de atención primaria se escogieron de forma que en cada grupo estuviesen representadas ciertas características relevantes: ámbito rural o urbano e informatización o no de la consulta. Se invitó a 25 expertos, de los que participaron finalmente 24.
En una reunión previa se realizó una sesión formativa impartida por un farmacéutico de atención primaria y un técnico de salud, en la que se entregó bibliografía sobre indicadores de calidad de prescripción y sobre técnicas cualitativas de investigación.
Las dinámicas grupales se realizaron en paralelo y fueron moderadas por un técnico de salud. Un farmacéutico de atención primaria actuó como secretario sin participar en la discusión. Al inicio de la sesión, el moderador planteaba la pregunta predefinida: «¿Qué indicadores centrados en el fármaco y qué indicadores que relacionen diagnóstico y tratamiento consideras más útiles para evaluar la calidad de la prescripción?» Se repartieron a cada participante cartulinas rosas y verdes, y se les indicó que apuntaran los indicadores centrados en el fármaco en las verdes y los que relacionen diagnóstico-tratamiento en las rosas. Seguidamente, hubo un período de 15 min de reflexión durante el cual cada participante escribió en cada cartulina un indicador que considerara importante para evaluar la calidad de la prescripción. Finalizada la fase de reflexión, el moderador pidió a los participantes que, por turnos, leyeran cada vez un indicador de los que habían escrito en sus cartulinas, primero los de un color y luego los de otro. Las cartulinas se pegaron en un panel agrupadas por colores. Al finalizar todas las rondas se leyeron uno a uno los indicadores expuestos para su aclaración y discusión. Una vez expuestos los comentarios, aclaradas las dudas y unificados los indicadores que sus autores consideraban iguales, se pasó a la fase de ponderación, en la que se proporcionó a cada participante una hoja de puntuación en la que se habían escrito todos los indicadores propuestos al lado de escalas de 1 a 9. Los participantes marcaron en la escala la puntuación otorgada a cada indicador.
Para poder analizar con detalle las aportaciones, se realizaron las siguientes medidas:
Productividad: número de indicadores generados.
Espontaneidad: número de expertos que proponen un mismo indicador.
Intensidad de la recomendación: ponderación asignada a cada indicador. Se consideró la media de las ponderaciones asignadas por los expertos.
Acuerdo sobre la recomendación: coeficiente de variación de las ponderaciones asignadas.
Consistencia: si un mismo indicador era seleccionado por ambos grupos.
Para los análisis estadísticos se utilizó el programa SPSS® para Windows versión 12.
Resultados
Las características de los participantes de cada grupo se reflejan en la tabla 1. El rango de edades era de entre 36 y 51 años.
En cuanto a la productividad, se generaron en total 136 indicadores. El grupo B produjo 79 y el Z, 68. Cada experto aportó una media de 8,8 indicadores, que fue la misma en los 2 grupos.
Indicadores centrados en el fármaco
En total, se generaron 81 indicadores centrados en el fármaco. El grupo B produjo 55 y el grupo Z, 35. En el anexo 1 (disponible en Internet) se exponen los indicadores con intensidad mayor que 5, que suponen un 51% de los generados. De los indicadores producidos se excluye uno que no mide realmente la calidad de la prescripción (fármacos inducidos por atención especializada) y otro que mide otro aspecto de la asistencia (vacunación antigripal en mayores 65 años).
Indicadores que relacionan diagnóstico y tratamiento
En total, se generaron 55 indicadores que relacionan diagnóstico y tratamiento. El grupo B generó 24 y el grupo Z generó 33. En el anexo 2 (disponible en Internet) se exponen los indicadores con intensidad mayor que 5, que suponen un 64% de los generados.
Ambos grupos coincidieron en 11 indicadores, 9 centrados en el fármaco y 2 que relacionan diagnóstico y tratamiento (tabla 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las puntuaciones otorgadas a ninguno de los indicadores (prueba de la U de Mann-Whitney).
Dado que varios indicadores se referían al mismo aspecto de la prescripción, aunque su formulación fuese diferente, se los agrupó por dimensiones y se les asignó una intensidad de recomendación resultante de promediar las intensidades máximas de cada grupo de los indicadores que se incluyeron en cada dimensión (tabla 3). También se agrupó el conjunto de los indicadores centrados en el fármaco más los que relacionan diagnóstico y tratamiento, por el grupo de fármacos a los que se refieran (tabla 4).
Discusión
Las técnicas cualitativas se emplean desde hace tiempo para generar indicadores de prescripción. Se ha utilizado la técnica de grupo nominal con farmacéuticos y un farmacólogo para el desarrollo de indicadores de prescripción apropiada10. Se han establecido indicadores y estándares de prescripción en atención primaria mediante un grupo de consenso de médicos generales que contaban con la asistencia técnica de farmacólogos y farmacéuticos11. Se han desarrollado indicadores de la adecuación de la prescripción de larga duración mediante un grupo nominal que incluía médicos generales, farmacéuticos, sociólogos y gestores, combinándolo con una técnica Delphi dirigida a farmacéuticos comunitarios y médicos generales12. Se han elaborado indicadores de prescripción en atención primaria mediante una técnica Delphi dirigida a médicos y farmacéuticos4. También se ha utilizado esta técnica para generar y validar indicadores de morbilidad prevenible relacionada con los fármacos13-15. En España se ha elaborado un sistema de indicadores y estándares mediante un método de consenso informal con médicos de familia en el que quedaron establecidos 11 indicadores con sus estándares3.
Para nuestro estudio se escogió una técnica sencilla de realizar, en la que se crea un entorno que facilita la expresión de las opiniones personales sin restricciones ni liderazgos y que produce resultados fáciles de analizar.
Una limitación evidente es que, aunque se escogieron representantes de diversas tipologías de profesionales, el mero hecho de participar en el grupo supone un interés en la evaluación de la calidad de la prescripción que puede ser mayor que el de la generalidad de los médicos. La técnica se llevó a cabo en grupos paralelos para aumentar la fiabilidad, aunque lo ideal hubiera sido hacerlo en 3 grupos, como se ha hecho en otros estudios16.
Se produjo un gran número de indicadores, de los que gran parte ya estaban descritos en la bibliografía proporcionada. En general, los indicadores generados fueron bien valorados y la mayoría obtuvo una intensidad superior a 5. Aunque el número de indicadores en los que coincidieron ambos grupos fue reducido, éstos estaban entre los más valorados en cada grupo, lo que refuerza su validez. Para algunos grupos terapéuticos de elevada utilización (antidepresivos, antiasmáticos, antidiabéticos, fármacos para la osteoporosis) se generaron pocos indicadores que no fueron muy valorados. Puede deberse a que haya menos experiencia sobre cómo se mide la calidad de la utilización de fármacos para las enfermedades para la que están indicados. Los grupos coincidieron más en los indicadores centrados en el fármaco que en los que incorporan el diagnostico, probablemente porque los primeros se utilizan más en nuestro medio. Sin embargo, en la discusión en los grupos se manifestó que las líneas de trabajo para el futuro deberían ser los indicadores que contengan el diagnóstico como mejor forma de evaluar la calidad de la prescripción. En general, puede decirse que se manifestó el acuerdo sobre lo ya conocido y que éste fue más difícil en las ideas nuevas. El desarrollo de indicadores para grupos farmacológicos o enfermedades en las que hay menos información requerirá un abordaje específico.
Los indicadores más valorados cumplen con otros requisitos exigibles1,2:
Relevancia: se refieren a grupos farmacológicos de elevado consumo (las estatinas, los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los repectores de la angiotensina II (ARA-II) son los 3 grupos terapéuticos que más gasto generan en nuestro medio) y a las enfermedades de gran impacto.
De acuerdo con la evidencia científica: están en consonancia con las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica.
Atribución al proveedor que se quiere evaluar: se refieren a fármacos indicados para enfermedades con frecuencia tratadas desde atención primaria, como la dispepsia, la hipertensión, el tratamiento del riesgo cardiovascular, la prevención de complicaciones de la diabetes, las infecciones, la ansiedad y el insomnio.
Factibilidad: los indicadores centrados en el fármaco son fáciles de extraer en un tiempo óptimo, ya que se obtienen de la facturación de recetas, lo que sistemáticamente genera datos disponibles cada mes y contiene la gran mayoría de las prescripciones. Sin embargo, los indicadores que relacionan diagnóstico-tratamiento todavía tienen algunas limitaciones: sólo es posible obtenerlos para médicos con consulta informatizada, dependen de que el médico introduzca correctamente el diagnóstico asociado con cada prescripción y el proceso de extracción de datos no está tan desarrollado.
Como conclusión, podíamos afirmar que con el empleo de una técnica cualitativa en la que utilizamos relativamente pocos recursos se ha generado una variedad de indicadores consensuados para ser utilizados para la evaluación de este complicado campo que es la prescripción en atención primaria. Dada la continua evolución del conocimiento científico y de los sistemas de información, será necesario que sistemáticamente se usen métodos de consenso para continuar contando con las opiniones de los profesionales lo que, junto con la utilización de la evidencia científica, podrá hacer que lo obtenido en la evaluación de la prescripción se corresponda cada vez más con el grado calidad de la atención proporcionada a los usuarios.
Agradecimientos
A Asunción Cisneros Izquierdo por su apoyo metodológico y en la realización del trabajo. A todos los participantes en el grupo de consenso.
