Se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística no condicional, para determinar las variables sociodemográficas relacionadas con encontrarse en un estado estático. Resultados. Los estados de cambio estáticos fueron más prevalentes en España que en el resto de la UE. En ambos sexos, los participantes españoles con estudios primarios, casados, fumadores y obesos presentaron mayor probabilidad de hallarse en un estado estático respecto a la actividad física. Conclusiones. La proporción de españoles que presenta una mala actitud de cambio hacia la actividad física es superior a la del resto de la UE, y son además menos perseverantes en los cambios positivos.
Introducción
Los estilos de vida constituyen el principal determinante de la salud y ejercen un importante impacto en la morbimortalidad de las poblaciones1,2. De hecho, sedentarismo y hábito tabáquico constituyen las principales causas de muerte prevenible3.
La ausencia de actividad física se ha relacionado con la mortalidad general1,2,4-6 y constituye un importante predictor tanto de la esperanza de vida como de su calidad3,7-10. Es bien conocido su papel etiológico en el desarrollo y mantenimiento de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial, obesidad, enfermedad coronaria y osteoporosis4,5,9,11-14, y se considera un factor de riesgo para determinados tipos de cáncer como los de mama15,16, próstata17 y colon18. El informe del Surgeon General de Estados Unidos sobre la actividad física recomienda acumular al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, casi todos, si no todos, los días de la semana6,9.
Parece clara la necesidad de educar a la población sobre los beneficios para la salud que se pueden obtener a través del incremento de la actividad física. Sin embargo, se trata de una tarea difícil, ya que el incremento reciente de la prevalencia de estilos de vida sedentarios hace que sean muchos los posibles grupos diana de intervenciones para la promoción de la actividad física19.
La aproximación más frecuentemente utilizada para entender las actitudes respecto al cambio de conducta en relación con la salud es el modelo transteorético, desarrollado por Prochaska20-22, según el cual las conductas saludables se pueden clasificar en 6 estados o fases de propensión al cambio.
Dada la alta prevalencia de sedentarismo en España y Europa23, es necesario y urgente impulsar nuevas estrategias poblacionales encaminadas a identificar los grupos de población más expuestos, pero antes debemos identificar las creencias y actitudes más prevalentes en la población.
El objetivo del presente trabajo fue identificar las actitudes y prácticas de la población respecto a la actividad física, comparando la situación española con la del resto de los estados miembro de la Unión Europea (UE).
Material y métodos
Este estudio surge de la participación en un proyecto multicéntrico en los 15 estados miembro de la UE, basado en una encuesta dirigida a la población europea mayor de 15 años sobre sus actitudes y creencias hacia la actividad física, el peso corporal y la salud. Sus métodos han sido ampliamente descritos anteriormente23-25. Dirigió la encuesta el IEFS (Institute of European Food Studies).
De cada país participante se seleccionó una muestra de aproximadamente 1.000 individuos mayores de 15 años para completar la entrevista, participando un total de 15.239 sujetos. La selección de la muestra se llevó a cabo por un procedimiento multietápico aplicando cuotas para asegurar la representatividad nacional y europea, según varios factores sociodemográficos basados en las estadísticas censales más recientes disponibles.
El cuestionario constaba de varias preguntas cerradas para averiguar los patrones de actividad física/sedentarismo, actitudes y creencias hacia el peso corporal y el ejercicio físico, así como otras características sociodemográficas.
Se preguntó a cada sujeto por su grado de participación (número de horas semanales) en varias actividades físicas, así como por sus actividades sedentarias (número de horas sentado/semana). Nos basamos en el Compendio de Actividades Físicas y el cuestionario de Paffenbarger26,27 para asignar el nivel de intensidad de actividad física en el tiempo libre de cada sujeto, y estimamos así de manera ponderada la cantidad total de actividad física utilizando equivalentes metabólicos asignados a cada actividad (MET).
Se clasificó a los participantes en 6 posibles estados de cambio, interrogándoles sobre la actitud que mostraban hacia su propio grado de actividad física durante el tiempo libre22,28: precontemplación («No soy muy activo físicamente, y no tengo intención de ser más activo en los próximos meses»); contemplación («No soy muy activo físicamente, pero estoy pensando en aumentar mi actividad durante el próximo mes»); decisión («No soy muy activo físicamente, pero estoy decidido a aumentar mi actividad durante el próximo mes»); acción («Soy bastante activo físicamente sólo desde hace menos de 6 meses»); mantenimiento («Soy bastante activo físicamente desde hace más de 6 meses»), y recaída («Solía ser bastante activo físicamente hace un año, pero en los últimos meses he sido menos activo»).
Reagrupamos posteriormente los estados de cambio en dos categorías: estados estáticos («precontemplación» y «recaída») y estados dinámicos («contemplación», «decisión», «acción» y «mantenimiento»).
Se aplicó la prueba de ji-cuadrado para comparar el estado de cambio respecto a la actividad física entre España y el resto de la UE. De forma separada para varones y para mujeres, se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística no condicional para determinar las variables independientemente relacionadas con la elección de un estado estático.
Resultados
La tabla 1 muestra la distribución de las diferentes variables sociodemográficas y de estilo de vida según el estado de cambio frente a la actividad física en España y en el resto de los países de la UE. Mientras que en España un 26,7% de la muestra se situaba en la fase de mantenimiento, en el resto de la UE este porcentaje fue significativamente superior (32,6%; p < 0,01). Asimismo, el estado de precontemplación fue también más prevalente en España (32,9%) que en el resto de Europa (29,1%).
El porcentaje de participantes en estado de recaída fue en España superior (12,7%) al del resto de la UE (10,1%), y es también más prevalente entre las mujeres españolas (14,8%) que entre las del resto de la UE (10,3%; p < 0,01).
Tanto entre los sujetos con edades superiores a 65 años como entre los de 35-44 años se encontró una mayor prevalencia del estado de precontemplación en España (52%) que en el resto de Europa (41,8%; p < 0,01). El estado de mantenimiento en estas edades fue del 15,3% en España y del 30,7% en el resto de la UE (p < 0,01). Entre los casados el estado de precontemplación fue también mayor en España (38,9%) que en el resto de la UE (32,1%; p < 0,01).
Al analizar por grupos de países, el estado de precontemplación fue más prevalente en el grupo «otros países mediterráneos» (Portugal, Francia, Italia y Grecia), seguido de España. El estado de recaída fue más prevalente en España y en «otros países mediterráneos» (tabla 2). Los estados de contemplación, decisión y acción fueron más prevalentes en el norte de Europa que en los países mediterráneos, incluyendo España (tabla 2).
Las tablas 3 y 4 presentan los resultados del análisis multivariante expresados como odds ratio (OR)29 de presentar un estado estático (precontemplación o recaída) frente a la actividad física.
Grecia fue el país con mayor prevalencia de estados refractarios al cambio, por lo que decidimos analizarlo como un país separado, encontrándose para los varones griegos una OR de estar en un estado estático de 2,55 (IC del 95%, 1,92-3,39) en comparación con los varones españoles.
Los varones mayores de 45 años, comparados con los varones de 15-24 años, presentaron una mayor probabilidad de situarse en un estado estático (OR = 1,88 para los varones de 45-54 años; OR = 1,97 para los varones de 55-64 años, y OR = 2,96 para los varones mayores de 65 años).
Los varones con estudios primarios, casados, fumadores y con sobrepeso u obesidad presentaron mayor probabilidad de pertenecer a un estado de cambio estático frente a la actividad física.
El comportamiento en las mujeres fue similar. Las mujeres griegas y de «otros países mediterráneos» presentaron una mayor probabilidad de situarse en un estado estático frente a la actividad física que las mujeres españolas, mientras que los estado estáticos fueron menos prevalentes en las mujeres del centro y del norte de Europa.
De forma interesante, a partir de los 25 años se apreció una asociación inversa con la edad, aumentando la prevalencia de los estados estáticos. Esta asociación se mantuvo aproximadamente constante y no volvió a aumentar hasta sobrepasar 65 años.
Ser soltera y mantener un índice de masa corporal (IMC) normal (20-25 kg/m2) se asoció con una menor probabilidad de situarse en un estado de cambio estático frente a la actividad física.
Finalmente, la probabilidad de pertenecer a un estado estático frente a la actividad física fue superior en las mujeres con estudios primarios y entre las fumadoras, comparándolas con las mujeres universitarias y no fumadoras, respectivamente.
Discusión
En el presente estudio se trató de identificar las actitudes y prácticas de la población respecto a la actividad física, comparando España con el resto de la UE. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza de forma global la actitud de cambio hacia la actividad física en una muestra representativa de la población española, comparándola con la situación europea. El análisis se sitúa dentro de un proyecto paneuropeo, con un diseño común y una metodología uniforme y homogénea para todos los países participantes que permite llevar a cabo estas comparaciones internacionales.
Se determinó la actitud de la población hacia la realización de cambios en su nivel de actividad física, clasificando a los participantes en estados de cambio. La validez de esta clasificación ya ha sido ampliamente reconocida20,30,31.
Así, se permite la identificación de los grupos de población más expuestos al sedentarismo, de forma que se pueda intervenir prioritariamente sobre éstos. El análisis de los estados de cambio de la población general hacia la actividad física ha ocupado hasta ahora un papel secundario en las investigaciones sobre la actividad física, por lo que actualmente se sabe qué comportamientos es necesario cambiar, pero no se sabe tanto respecto a los medios que hay que emplear para cambiarlos32.
Nuestros datos muestran un hecho preocupante: la proporción de españoles que posee la peor actitud hacia la actividad física (estado de precontemplación) es superior a la del resto de países de nuestro entorno, con diferencias significativas entre las mujeres, los sujetos de 35-44 años y los mayores de 65 años, los casados, los no fumadores, los que presentan sobrepeso y los que habían perdido peso en los últimos 6 meses. Estos resultados de «actitudes» son coherentes con los datos de prevalencia real de actividad física («prácticas») que hemos hallado en nuestro estudio paneuropeo23. Por tanto, no sólo es muy alto el porcentaje de españoles sedentarios, sino que además existe entre ellos muy mala disposición para cambiar.
Los niveles educativos altos se asocian en general a conductas más saludables, tendiendo a ser imitados con el tiempo por los niveles educativos inferiores33. En nuestro estudio también se ha objetivado esta tendencia.
Por otra parte, en líneas generales el número de individuos en estado de mantenimiento fue superior en Europa que en España, es decir, una vez decididos a aumentar la actividad física, los europeos tienden a ser más perseverantes en su decisión que los españoles. En cuanto al estado de recaída, también es preocupante que España muestre valores superiores a los europeos, siendo las diferencias especialmente relevantes en el sexo femenino.
Este estudio confirma también la conocida asociación entre tabaquismo y sedentarismo3,4,18. Interesantemente, nosotros la hemos podido identificar no sólo respecto a las prácticas23, sino también respecto a las actitudes, lo que explica mejor la coexistencia de diferentes estilos de vida poco saludables en diversos colectivos de la población.
Cabría la existencia de un posible sesgo de clasificación debido a la traducción del cuestionario a los diferentes idiomas, pero es poco probable dados los amplios esfuerzos que se invirtieron en la retrotraducción del cuestionario a los idiomas relevantes, así como en la realización de un pequeño estudio piloto en cada país participante para asegurar que se mantenía el significado original. Por otra parte, la posibilidad de un sesgo de selección por participación selectiva resulta poco relevante, dado que las tasas de respuesta fueron superiores al 80% en todos los países, y el diseño de la encuesta mantuvo un especial cuidado en garantizar la representatividad de las muestras en cada país y en el conjunto europeo. Aunque no se puede excluir que quede alguna confusión residual, los principales factores de confusión están controlados en el análisis multivariante, como muestran las tablas 3 y 4.
Los resultados de este estudio suponen un reto para todos los profesionales sanitarios y demás responsables de la promoción de la salud, pues indican que la población española se sitúa entre las peores de Europa en cuanto a su actitud de cara a la realización de cambios en su nivel de actividad física.
Correspondencia: Miguel Ángel Martínez-González. Unidad de Epidemiología y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Irunlarrea, s/n. 31008 Pamplona. España. Correo electrónico: mamartinez@unav.es
Este proyecto ha sido financiado por el Institute of European Food Studies (IEFS) y la Unión Europea (DG-V).
N.o proyecto: 96 201705 05F03 (96CVVF3-429-0).
Manuscrito recibido el 17 de junio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 14 de octubre de 2002.
