Es bien conocido que, hasta hace pocos años, en atención primaria se atendía al anciano en función de las demandas que éste o sus cuidadores hacían, siendo aquélla meramente puntual, salvo que la persona mayor consultara con asiduidad, lo que le hacía comúnmente hiperfrecuentador, convirtiéndole en un paciente molesto. De hecho, en los últimos años se han publicado numerosos estudios para analizar el fenómeno del exceso de frecuentación y qué variables inciden en ésta, principalmente la percepción de una mala salud y la edad. La primera de éstas influye en el número de visitas de forma directa e interviene fundamentalmente en la decisión que adopta el paciente de contactar con el médico1-3.
Parece lógico que la edad del paciente sea una de las variables predisponentes que más influyen en la utilización de los servicios. Las edades extremas de la vida presentan mayor vulnerabilidad y, en consecuencia, superiores necesidades de salud y, por tanto, de servicios sanitarios. La etapa de la jubilación, per se, no tiene necesariamente que suponer ninguna alteración en la salud de la persona; sin embargo, es muy frecuente que sea un factor importante en la presentación y reagudización de problemas de salud. En general, la jubilación se asocia con un incremento de la demanda asistencial; en ello influyen diversos factores, caso de mayor accesibilidad, aparición de problemas emocionales y protagonismo en los servicios sanitarios en sustitución de la pérdida de relaciones sociales para ocupar en algo el tiempo libre. Además, muchas veces coincide con la fase de contracción familiar, habiéndose demostrado por sí sola como una de las causas de mayor utilización.
A todo esto tenemos que añadir el disparado crecimiento de los costes sanitarios, que está conduciendo a una política de contención del gasto, lo que hace reconducir la utilización hacia servicios menos caros. Además, tenemos que tener presente que el número de ancianos se incrementa progresivamente. Los datos disponibles muestran que en 1983 la población española de 65 años o más era del 11% y a finales de 1994 pasó a ser del 14,6%. Es lógico, por todo ello, que se hayan aunado esfuerzos en evitar que los ancianos demanden nuestros servicios de forma innecesaria. Pero, por otra parte, no tiene que suponer que se produzca un fenómeno inverso, ni debe cegarnos sobre la existencia de otro grupo de ancianos que no acuden nunca a la consulta.
Se calcula que, globalmente, el porcentaje de ancianos que no acude a la consulta es bajo, representando como máximo un 15% de la población adscrita. Entre estos pacientes que no acuden al centro de salud, la tasa de morbilidad suele ser baja. Algunos estudios ponen de manifiesto que una parte de esta población la constituyen ex profesionales sanitarios, o bien, familiares de médicos, siendo atendidos por éstos. Por otra parte, la existencia de médicos o de otros profesionales con ejercicio privado, de servicios específicos para determinados tipos de problemas o de proveedores pertenecientes a sistemas informales como curanderos, han demostrado ser otras variables por las cuales un paciente no acuda a su médico de cabecera.
A pesar de ello, hay grupos de individuos mayores de 65 años que no acuden nunca o casi nunca a la consulta del médico de familia, porque creen que no tienen necesidad de hacerlo, pero hay otros con grandes necesidades no atendidas en cuyo caso estaríamos hablando de una utilización no óptima.
Captación de los ancianos que no acuden a la consulta
La identificación de estos individuos debería ser una de las actividades prioritarias de los equipos de atención primaria. En primer lugar, el administrativo debe identificar los individuos de más de 65 años, comprobar el listado de defunciones y cambios de residencia y enviar las invitaciones escritas para que acudan a la visita de control en el centro de salud. Esta tarea inicial es una de las más importantes, pues en nuestro país, a la hora de efectuar programas preventivos a la gente mayor, se ha podido comprobar que un porcentaje nada despreciable de los ancianos que no contestaban a nuestra demanda se debía a que habían fallecido o habían cambiado de domicilio, habiéndose desplazado a casa de algún hijo o familiar.
Aquellos individuos que no acuden a la visita de control requerida deberían ser avisados de nuevo telefónicamente, y si incluso de esta forma no se tiene éxito entonces debería plantearse la visita domiciliaria. De todas formas, hay individuos con alteraciones de la movilidad y así lo expresan, muchas veces, al recibir la carta. En estos casos, resulta indispensable la visita del profesional médico al domicilio del paciente.
Este proceso de captación tiene que ser activo. En algunos casos, con todas estas medidas no habremos conseguido citar a todos los pacientes ancianos que no acuden a la consulta. Otras actuaciones encaminadas a acercar las medidas preventivas a este grupo etario tienen que ayudar a captar a los más intransigentes; por ejemplo, mediante una oferta activa de los servicios a la población no sólo en sus domicilios sino en otras instituciones del barrio. Un ejemplo lo protagonizaría una campaña de vacunaciones en barriadas marginales o en los centros de jubilados, con lo que mejoraríamos la accesibilidad.
La detección de los grupos de riesgo o de los pacientes con mayor vulnerabilidad será posible mediante una adecuada anamnesis en la consulta de atención primaria o bien en el domicilio del anciano. Debemos reconocer a los pacientes de alto riesgo: mayores de 85 años, aquellos que viven solos, pacientes con patologías crónicas invalidantes tanto física como psíquicamente, hospitalización reciente, viudedad reciente, polimedicación, cambios frecuentes de domicilio y presencia de problemas sociales con incidencia grave para la salud4. Con objeto de valorar el estado de salud del anciano, se deberá efectuar una entrevista clínica individual entre el paciente y el personal sanitario y concomitantemente se deberá realizar una exploración física general. Deberán recogerse antecedentes familiares, antecedentes personales, hábitos higiénico-dietéticos, patrón de sueño, conductas sociales y relaciones sociales. Siempre que sea posible, se recomienda asimismo realizar una entrevista con los familiares o cuidadores. Esto facilitará, sin duda, la comunicación en caso de que el anciano presente alguna dificultad para expresarse y permitirá obtener una visión subjetiva de la relación familiar.
Es útil que durante la visita que se haga al individuo se realicen la mayor parte de las actividades preventivas. Si bien el objetivo clásico de la prevención es reducir la morbimortalidad, en los ancianos tienen mayor trascendencia las actividades encaminadas a reducir la incapacidad y la dependencia y a mantener el anciano en su hogar mientras sea posible5. Las actividades preventivas básicas en estos pacientes, tal como se encuentran recogidas en el PAPPS, deben ser vacunaciones antigripal, antineumocócica y antitetánica; cribado del consumo de tabaco y alcohol, cáncer de endometrio y de mama y determinaciones de peso y tensión arterial.
Puede ser el mismo médico el que haga el examen de salud, pero también puede delegar la mayor parte de la tarea de control al personal de enfermería. Es preciso coordinarse con los profesionales de enfermería y otros miembros del equipo para unificar criterios. Está demostrado que muchos pacientes ancianos se hallan más cómodos si contactan sólo con el profesional de enfermería; otros, en cambio, consideran demasiado banales los problemas de salud que presentan para ser explicados al médico6.
La elevada prevalencia de cataratas y de presbiacusia, la disponibilidad de pruebas de cribado y la existencia de tratamientos que mejoran en algunos casos estos defectos, son razones suficientes para realizar el cribado periódico de la visión y de la audición en los ancianos y aconsejar sobre la disponibilidad de audífonos. Debe valorarse asimismo el grado de autonomía del individuo, preguntando por la capacidad de realizar las tareas personales como asearse, vestirse, comer, conservar la continencia y alertar sobre la posibilidad de sufrir caídas, aconsejando la realización de ejercicio físico.
Algunos de los pacientes disfrutarán de un nivel aceptable de salud y no tendrán ningún problema o, al menos, presentarán un envejecimiento fisiológico, sin enfermedad, con las funciones mantenidas y con un adecuado sistema de soporte. Otros presentarán un envejecimiento patológico, requiriendo una actuación específica posterior. El objetivo de esta primera visita no es hacer una evaluación exhaustiva, sino la de identificar las áreas donde el paciente encuentra dificultades, de manera que se le pueda proporcionar un seguimiento llevado a cabo por la persona más adecuada. Los pacientes con problemas de relación, autoestima, soledad, pérdida de alguien cercano, neurosis depresiva, por ejemplo, necesitarán en la mayor parte de los casos de una ayuda especializada. El objetivo de esta visita es, pues, poder identificar y detectar estas necesidades y en una fase posterior, darles respuesta.
Conclusión
Es cierto que resulta difícil reconducir la demanda del anciano muy frecuentador, pero no por ello debemos ahorrar esfuerzos para que acudan aquellos que no lo hacen. Seguiremos planteando cuestiones sin una respuesta válida: ¿por qué gente con las mismas características médicas y sociales demandan con frecuencias distintas? Hay que tener en cuenta que el proceso de decisión de demandar una primera visita incide básicamente en el propio paciente. Por ello, es ineludible por parte de los equipos de atención primaria intentar captar a aquellos que no acuden a nuestros centros, muchas veces de forma activa, mediante carta, llamada telefónica, visita domiciliaria, o bien facilitando la accesibilidad tanto geográfica como funcional. Hoy día, con la extensión de la reforma de la atención primaria, no podemos permitir que haya grupos de pacientes con niveles de necesidad no atendidas, sobre todo si se trata de pacientes de alto riesgo.
