El antecedente de este editorial se encuentra en el publicado el 30 de junio de 1996 por M. Ollero y M.A. Ortiz («Internistas y médicos de familia». Atención Primaria, vol. 18, núm. 2); en él se analizaban las características que nos asemejan a los médicos de familia y a los internistas, como son la formación multidisciplinaria y la visión integral, y las que nos diferencian, fundamentalmente el ámbito de actuación: el del internista, el hospital, y el nuestro, la comunidad. Al mismo tiempo, planteaban las posibilidades de colaboración entre ambas especialidades y en qué situaciones ésta era más necesaria: pacientes con orientación diagnóstica compleja, con pluripatología, etc.
Conforme la atención primaria se ha ido desarrollando y mejorando su calidad, los médicos de familia hemos visto que esta mejora tiene un límite, y que para superarlo hay que mejorar la relación con los otros niveles asistenciales; que todos componemos el sistema sanitario y que sin una adecuada coordinación el resultado final nunca puede ser el óptimo.
Esta preocupación por mejorar la relación entre niveles se ha reflejado en multitud de trabajos de investigación, comunicaciones a congresos, artículos científicos, grupos de trabajo...; concretamente, un grupo de trabajo de la semFYC abordó el tema y publicó sus conclusiones (Documento semFYC n.º 5 «Relación entre niveles asistenciales», mayo de 1995). En este documento se decía: «El grupo de pacientes que pueden requerir interconsultas con frecuencia son aquéllos afectados por varias patologías crónicas. En ocasiones son enviados de un especialista a otro ("derivaciones cruzadas y fragmentadas"), sin volver a la consulta del médico de cabecera, y son estudiados de manera parcelada sin aportar integridad alguna, tan necesaria, en su atención. Necesitamos para este grupo de pacientes un flujo de interconsulta directo y rápido, buscando la reintegración temprana a su médico de cabecera, tras las reagudizaciones que les descompensan, y para ello será muy importante establecer una buena relación de consultoría con el servicio de medicina interna del hospital de referencia.» Esta consideración tiene mayor valor en cuanto no participaba en el grupo de trabajo ningún internista, y se hacía mucho antes de que se iniciara un acercamiento oficial de ambas sociedades científicas.
Este acercamiento entre la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la semFYC cristalizó en 1997 con la declaración conjunta «Trabajando por una atención integral», que se difundió en forma de díptico, y la creación de un grupo de trabajo que en el presente año ha seguido profundizando y ampliando los postulados de la declaración y ha redactado un documento titulado «Médicos de familia e internistas, trabajando por una atención integral».
Lo fundamental de este documento es que se hacen propuestas de intervención. De manera que los médicos de familia lo debemos de utilizar como herramienta para intentar poner en marcha programas de cooperación, como carta de presentación cuando queramos contactar con los internistas del hospital de referencia o con las direcciones de atención primaria o de especializada correspondientes. Puede servir de base para la discusión y el acercamiento de posturas, pero sobre todo debe respetar las peculiaridades de cada lugar y permitir su aplicación de forma flexible.
En los hospitales comarcales puede resultar más fácil la cooperación, pero es en los grandes centros hospitalarios donde ésta se hace más imprescindible, si cabe, porque los problemas de deshumanización, desintegración, falta de comunicación... son allí más graves.
Con los programas de cooperación los internistas y los médicos de familia deben superar la frontera dentro y fuera del hospital y asumir una atención integral conjunta.
Las propuestas de intervención enunciadas tratan de impulsar un modelo de trabajo en equipo basado en la comunicación personal, con unidad de criterios y objetivos comunes previamente consensuados. El principio que ha de regir en todo momento la relación ha de ser el de la toma de decisiones conjuntas, previo acuerdo entre el internista y el médico de familia, ofreciendo una imagen de trabajo en equipo hacia el paciente, al que hay que evidenciar que existen contactos periódicos y frecuentes entre los médicos de atención primaria y el hospital (entrega de informes médico a médico y no a través del paciente, referencia siempre personalizada a su médico, entrega de citas y resultados a través del médico, etc.).
Los servicios de medicina interna deberán abordar reformas estructurales creando unidades funcionales capaces de responder a las necesidades de la población expresadas a través del médico de familia.
Habrá que definir para cada centro de salud un internista de referencia claramente identificado y accesible telefónicamente que coordine la programación de ingresos, consultas, estudios y actividades cooperativas; un interlocutor directo del médico de familia en el entorno hospitalario. De la misma manera que el médico de familia ejerce de agente (gestor, asesor) directo del paciente en los asuntos que atañen a su salud, el internista se debería constituir como el segundo agente (agente puente o agente complementario) en el complejo entramado hospitalario. Su ubicación en el medio hospitalario le dota del conocimiento preciso para facilitar al médico de familia el acceso a pruebas diagnósticas complejas y a profesionales muy especializados.
Se realizarán sesiones clínicas conjuntas en los centros de salud y en el hospital con periodicidad, donde se debatan los problemas clínicos de los pacientes consultados o derivados.
Se establecerán circuitos para la programación de ingresos con una demora acordada conjuntamente entre los clínicos responsables del paciente y para los ingresos urgentes o no demorables sin necesidad de pasar por el servicio de urgencias.
Se definirán cauces para permitir que el médico de familia realice visitas a sus pacientes que permanezcan ingresados en el hospital.
Se evitarán derivaciones, citas y revisiones burocráticas. La confianza mutua obvia las revisiones en fase estable y el contacto continuado puede evitar citas para concertar exploraciones, entrega de informes o cumplimentación de recetas.
Habrá que diseñar programas específicos para racionalizar la utilización de los recursos disponibles para el abordaje de problemas sociosanitarios y para el control de pacientes persistentemente sintomáticos y crónicos complejos.
Hay que avanzar hacia la historia clínica conjunta y el uso compartido de registros aprovechando las posibilidades de los nuevos medios informáticos.
La puesta en marcha de estos programas de cooperación puede abrir las puertas a un nuevo estilo asistencial cuyos límites aún no han sido explorados. Estas connotaciones de innovación precisan generar nuevos vínculos que contribuyan a definir estilos basados en el concepto de salud y la visión integral del paciente.
Para reforzar estos vínculos habrá que facilitar los períodos de reciclaje de los médicos de familia en los servicios de medicina interna de referencia con la posibilidad de estudiar conjuntamente los pacientes remitidos desde atención primaria.
Crear grupos de trabajo para desarrollar conjuntamente líneas de investigación, elaborar guías clínicas y terapéuticas, abordar problemas como la gestión de las listas de espera o el gasto farmacéutico, realizar talleres y seminarios y otras actividades docentes, como cursos de doctorado, con intervención docente y discente de internistas y médicos de familia.
Coordinar los programas de formación de ambas especialidades valorando la oportunidad de reforzar la formación del internista en el área de atención primaria y del médico de familia en áreas de medicina interna general.
Realizar jornadas y seminarios patrocinados por ambas sociedades en los ámbitos estatal, autonómico o de área de salud, donde se difundan las experiencias de colaboración.
Facilitar la presencia de los médicos de familia e internistas en las actividades sociales de los centros hospitalarios y centros de salud, respectivamente.
Para no sustentar los programas de cooperación en el voluntarismo, es necesario que se reconozcan formalmente y que se adecuen los recursos dedicados a los mismos, que sus objetivos sean asumidos por las direcciones y que éstas incentiven y fomenten su desarrollo.
En todas las comunidades los hospitales han de ofertar en sus carteras de servicio la posibilidad de elegir al internista como especialista de referencia. La alternativa del internista ha de ser una opción válida ante cualquier problema médico si ésta es la elección del paciente y de su médico de familia.
Los circuitos para los flujos de pacientes urgentes, preferentes, programados, así como para las realizaciones de exploraciones e ingresos directos serán reconocidos y apoyados por las direcciones de los centros.
La actividad clínica generada por los programas de coordinación, incluidas las sesiones conjuntas y salidas fuera del centro, estará reconocida como actividad asistencial inherente a las funciones del internista y del médico de familia.
Los servicios de medicina interna y los centros de salud adaptarán sus dispositivos asistenciales para favorecer los mecanismos que permitan una atención integral y continuada. En este sentido, es necesario que los servicios de medicina interna habiliten suficiente número de consultas generales de medicina interna, definan al internista responsable para cada centro y permitan la atención continuada por el mismo internista antes, durante y tras la hospitalización.
Los internistas responsables de la coordinación y los centros de salud dispondrán de los recursos materiales imprescindibles, caso de líneas telefónicas directas y dispositivos para la utilización de historias informatizadas.
La función del internista como agencia complementaria en el entorno hospitalario debería facilitar la realización de exploraciones o programación de citas no accesibles al médico de familia. En este aspecto la existencia de protocolos debería permitir que la discusión clínica entre profesionales reemplace los complejos trámites burocráticos o derivaciones innecesarias.
El internista debería colaborar con el médico de familia para orientar al paciente ante problemas clínicos que requieran la intervención de diferentes especialistas. Ha de evitarse que ante problemas complejos que precisan la actuación muy especializada de diferentes profesionales hospitalarios el paciente se desenvuelva sin alguien que le guíe, que conozca ese medio pero sin perder su visión integral.
En el momento actual de fuerte limitación de recursos hay que subrayar que, una vez establecidos los programas de cooperación, no sólo conseguiremos mejores resultados, sino que lo haremos a inferior coste. Para ello habrá que diseñar y desarrollar sistemas de evaluación que valoren los recursos destinados y los resultados obtenidos en términos de satisfacción del paciente y de calidad de vida, y compararlos con los recursos que se dedican hasta ahora y los resultados que se están obteniendo.
