Objetivo. Evaluar si el tratamiento hipolipemiante en pacientes con hipercolesterolemia (HC) se corresponde con las recomendaciones de un protocolo de diagnóstico y tratamiento en atención primaria.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Localización. Centro de atención primaria.
Pacientes. 304 pacientes en cuya ficha de prescripción crónica constaban fármacos hipolipemiantes.
Resultados. La edad media es de 62,7 años, y 198 pacientes eran mujeres. Del total 176 presentaban HC simple y 125 dislipemia mixta; 46 tenían antecedentes de cardiopatía isquémica. Constaba el colesterol LDL pretratamiento en 224; de ellos 168 tenían 2 o más factores de riesgo cardiovascular. De los 202 en que también constaba el colesterol LDL postratamiento, 163 se hallaban en el nivel III de riesgo, cifra que disminuyó a 47 a los 6 meses. Los valores previos y posteriores al tratamiento farmacológico fueron: colesterol total, 290,3 mg/dl y 246,2 mg/dl; colesterol LDL, 207,8 mg/dl y 166,0 mg/dl; colesterol HDL, 50,5 mg/dl y 53,1 mg/dl, y triglicéridos,156,1 mg/dl y 133,6 mg/dl. La reducción media del colesterol total y del LDL fue mayor en los pacientes tratados con estatinas frente a los tratados con fibratos; mientras que la disminución de los triglicéridos fue mayor en los pacientes que tomaban fibratos.
Conclusiones. El tratamiento se inicia con cifras de colesterol LDL por encima del límite que recomienda el protocolo y en la mayor parte de casos por acumulación de factores de riesgo cardiovascular.
Objective. To evaluate whether hypolipaemiant treatment in patients with hypercholesterolaemia (HC) corresponds to the recommendations in a primary care diagnosis and treatment protocol.
Design. Descriptive observational study.
Setting. Primary care centre.
Patients. 304 patients whose long-term prescription records recorded hypolipaemiant drugs.
Results. Average age was 62.7 and 198 were women. 176 presented simple HC and 125 mixed dyslipaemia. 46 had a history of ischaemic cardiopathy. Pre-treatment LDL-cholesterol (LDL-c) was recorded for 224; 168 of them had 2 or more cardiovascular risk factors. Of the 202 who had a record of post-treatment LDL-c, 163 were at level III of risk, which went down to 47 at 6 months. The values before and after medication were as follows: total cholesterol (TC) 290.3 mg/dl and 246.2 mg/dl; LDL-c 207.8 mg/dl and 166.0 mg/dl; HDL-cholesterol 50.5 mg/dl and 53.1 mg/dl; and triglycerides (TG) 156.1 mg/dl and 133.6 mg/dl. Mean reduction of TC and LDL-c was greater in the patients treated with statins that in those treated with fibrates. Decrease in TG was greater with fibrates.
Conclusions. Treatment was initiated when LDL-c figures were over the limit specified in the protocol. In most cases this was because of the accumulation of cardiovascular risk factors.
Introducción
La hipercolesterolemia (HC) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en especial de cardiopatía isquémica (CI), sobre todo antes de los 65 años, actuando de una manera independiente de otros FRCV como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo y la obesidad1,2.
Una vez establecido el diagnóstico y tipificada la hiperlipemia se recomienda iniciar un tratamiento dietético y realizar el seguimiento clínico adecuado. Después de un período de tiempo en el que se han aconsejado una serie de cambios en los hábitos alimentarios, si éstos no son suficientes puede estar indicado el uso de fármacos hipolipemiantes, en especial si coexisten otros FRCV o antecedentes de CI1-3. El objetivo es reducir las cifras de colesterol LDL (cLDL) y con ello la probabilidad de sufrir una complicación coronaria1-6. El tratamiento farmacológico está indicado especialmente en los pacientes con un mayor nivel de riesgo7.
En este trabajo se evalúa si el tratamiento que reciben las personas con HC en nuestro centro se corresponde con las recomendaciones del protocolo de diagnóstico y tratamiento de las hiperlipemias de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona, elaborado en 19918.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional descriptivo desarrollado en el Centro de Atención Primaria La Mina, situado en el municipio de Sant Adrià de Besòs (Barcelona). De una población de 16.866 individuos mayores de 14 años con historia clínica de atención primaria activa en el centro se han revisado 307, obtenidas a partir de los archivos de fichas de prescripción crónica de las 11 consultas de medicina general, correspondientes al total de individuos tratados con fármacos hipolipemiantes.
A partir del protocolo antes mencionado (fig. 1), se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de hiperlipemia y FRCV concomitantes (hipertensión arterial, tabaquismo, sexo varón, antecedentes familiares de CI, de accidente cerebrovascular o de arteriopatía periférica en menores de 55 años, colesterol HDL [c-HDL] < 45 mg/dl (<1,2 mmol/l), diabetes mellitus y obesidad [índice de masa corporal mayor de 30]).
Se consideró HC simple cuando el colesterol total (CT) era superior a 200 mg/dl (>5,2 mmol/l), hipertrigliceridemia (HT) simple cuando los triglicéridos (TG) eran superiores a 200 mg/dl (>2,3 mmol/l) y dislipemia mixta cuando se asociaban la HC y la HT.
Se excluyeron del estudio 3 pacientes con HT primaria aislada: valores de TG>200 mg/dl (>4,5 mmol/l) y CT<200 mg/dl (<5,2 mmol/l). La población final incluida en el estudio fue de 304 pacientes.
También se registró el origen de la prescripción, grupo farmacológico empleado, cambios de tratamientos previos y sus causas, y los niveles de las distintas fracciones lipídicas pre y postratamiento (última analítica que consta en la historia clínica). El cLDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald (cLDL = CT - cHDL - TG/5), siempre que la cifra de TG fuera menor de 400 mg/dl.
Siguiendo los criterios del protocolo, se consideraron 3 niveles de riesgo: nivel I si cLDL<150 mg/dl (<3,8 mmol/l), nivel II si cLDL 150-185 mg/dl (3,8-4,8 mmol/l) y nivel III si cLDL>185 mg/dl (>4,8 mmol/l). Finalmente, se analizó el intervalo de realización del control analítico posterior al inicio del tratamiento.
Se ha utilizado la t de Student para datos apareados en la comparación de medias.
Resultados
La edad media de los 304 pacientes era de 62,7 años (DE: 9,7), con un intervalo de 18-87 años. De ellos, 106 (34,9%) eran varones, y 198 (65,1%), mujeres. La distribución por sexos y por grupos de edad se muestra en la figura 2. En 176 (57,9%) existía HC simple antes del inicio del tratamiento farmacológico, en 125 (41,1%) dislipemia mixta y en tres (0,9%) no pudo determinarse el tipo de hiperlipemia.
De los 304 pacientes, 46 (15,1%) tenían antecedentes personales de CI (fig. 2), distribuidos de la siguiente manera: 7 (6 varones y una mujer) con infarto agudo de miocardio, 24 (7 varones y 17 mujeres) con angor y 15 (13 varones y 2 mujeres) con ambos.
Se disponía de determinación pretratamiento de cLDL en 224 (73,6%), de los cuales en 202 (66,4%) también se conocía en el postratamiento.
De los 224 con determinación pretratamiento de cLDL, en 168 (75%) existían 2 o más FRCV asociados (fig. 3).
En 258 (84,9%) la prescripción inicial fue realizada en el propio centro, en 23 (7,6%) en un centro hospitalario, en ocho (2,6%) en otro centro de atención primaria y en los 15 restantes (4,9%) se desconocía.
El grupo farmacológico más prescrito fue el de los fibratos, con 212 casos (69,7%), seguido de las estatinas, con 76 (25%). Los 16 individuos restantes (5,3%) se trataban con resinas, probucol o asociaciones de fármacos.
El tratamiento inicial se había modificado en algún momento en 133 (43,7%) de los 304 pacientes (tabla 1). La principal causa de cambio fue la falta de respuesta, que se dio en 90 pacientes (70%). La sustitución más frecuente fue la de fibratos por estatinas.
El seguimiento analítico tras el inicio del tratamiento se llevó a cabo en un tiempo inferior a los 6 meses en el 74,7% de los casos.
En la tabla 2 se expresan mediante resultados analíticos los valores de lípidos plasmáticos pre y postratamiento farmacológico considerados globalmente. El tratamiento farmacológico se inicia con valores medios de cLDL de 207,8 mg/dl (DE: 26,9), pasando a ser de 166,0 mg/dl (DE: 31,4) después del tratamiento.
Se han comparado las fracciones lipídicas previas al inicio del tratamiento de los pacientes con el antecedente personal de CI frente a aquellos que no lo presentaban (tabla 2), no hallándose diferencias significativas entre ambos grupos.
En cuanto a los niveles medios de cHDL antes del tratamiento, que eran de 50,5 mg/dl, se observó un incremento después de establecido éste, pasando a ser de 53,1 mg/dl.
En la tabla 2 también se comparan los valores pre y postratamiento de los pacientes tratados con fibratos y estatinas, así como las disminuciones medias de ambos grupos farmacológicos. La reducción media del CT y del cLDL es mayor en los pacientes tratados con estatinas (p<0,05); en el caso de los TG la disminución es superior con los fibratos (p<0,01).
De los 202 pacientes con valores de cLDL pre y postratamiento, 163 (80,7%) se sitúan en el nivel III de riesgo; a los 6 meses 71 (43,6%) pasan al nivel II y 51 (31,3%) al nivel I; los 41 restantes (25,1%) permanecen en el nivel III (fig. 4).
Discusión
En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos9, se observa un predominio de las mujeres, sobre todo posmenopáusicas, respecto a los varones; ello puede deberse a la mayor frecuentación y a la mayor concurrencia de obesidad y diabetes en este grupo de la población. En el 75% de los casos se asocian a la HC 2 o más FRCV, por lo cual la mayoría de los pacientes están clasificados en el nivel III de riesgo, tal como establece el protocolo8.
Para comprobar la validez de nuestro fichero de prescripción crónica, se compararon el número de personas en las que constaba tratamiento farmacológico con los datos de consumo de farmacia facilitados por la Subdivisión de Atención Primaria del Institut Català de la Salut de nuestra Región Sanitaria, constatándose una buena correlación tanto en la prescripción cuantitativa como en el porcentaje de los diferentes grupos farmacológicos.
El tratamiento de la HC mediante la adición de fármacos a la dieta es un tema aún sometido a debate por diversas razones:
1. Aunque la mayoría de autores se decantan por iniciar el tratamiento farmacológico en función de las cifras de cLDL el acuerdo no es total. Para otros el nivel de CT es el que determina la decisión terapéutica2,10. Aceptando las recomendaciones del protocolo hemos tomado decisiones clínicas en función de las cifras de cLDL calculadas mediante la fórmula de Friedewald a pesar de admitir que al ser éste un cálculo indirecto puede suponer una estimación no exacta del valor real de cLDL; esta inexactitud es del orden del 10% pudiendo llegar al 50% con cifras de TG superiores a 300 mg/dl11.
2. Cuando hay antecedentes de CI, tanto en varones como en mujeres, existe consenso en realizar tratamiento farmacológico con niveles de cLDL menos elevados7.
3. Cuando se trata de realizar prevención primaria existen notables discrepancias tanto en lo que hace referencia a los valores a partir de los cuales deben añadirse fármacos como al eventual beneficio esperado en función del nivel de riesgo3,7.
4. Otra polémica se centra en los beneficios del tratamiento en las mujeres. Hasta la fecha no existe ningún ensayo clínico aleatorio realizado con fármacos que haya podido mostrar un efecto positivo o negativo en mujeres sin CI conocida9; sólo recientemente ha podido demostrarse una reducción de la mortalidad coronaria y también de la global en varones y mujeres con diagnóstico previo de CI6. De ahí la existencia de detractores a realizar un tratamiento activo en las mujeres sin antecedentes conocidos de CI. Las últimas recomendaciones del National Cholesterol Education Program asumen de forma implícita un supuesto beneficio del tratamiento en las mujeres; sin embargo, se establece una distinción entre los niveles de cLDL a partir de los cuales se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico, estableciendo como criterio el período anterior y posterior a la menopausia1.
El tratamiento se instaura preferentemente en el propio centro. Los fibratos son el grupo farmacológico más prescrito, seguido de las estatinas, aunque en los últimos años apreciamos un incremento progresivo en la utilización de éstas a expensas fundamentalmente de los fibratos, al haberse mostrado las estatinas como el grupo terapéutico que más disminuye las cifras de CT y cLDL.
De los resultados obtenidos en nuestro trabajo se desprende que el tratamiento se inicia con cifras medias de cLDL superiores al límite a partir del cual el protocolo recomienda iniciar la medicación hipolipemiante, lo que hace suponer que la actitud global del centro es conservadora en lo que respecta al tratamiento farmacológico de las dislipemias. Debemos constatar, sin embargo, que el protocolo en el que hemos basado nuestro estudio8 fue realizado en 1991 y que con posterioridad se han efectuado nuevas recomendaciones, basadas en evidencias epidemiológicas, con unas indicaciones más limitadas del tratamiento farmacológico.
Consideramos de gran interés conocer la posición de los profesionales frente a los individuos en los que los ensayos clínicos controlados han mostrado un mayor beneficio y en los que las recomendaciones de los grupos de expertos abogan por iniciar el tratamiento farmacológico con cifras menores; nos estamos refiriendo sobre todo a las personas con antecedentes personales de CI u otra afectación cardiovascular.
En este trabajo conocemos los casos de personas con CI en tratamiento para la HC, pero debido a su diseño no podemos asegurar en qué proporción otros pacientes con antecedentes de CI asociada a HC reciben un tratamiento indicado. La experiencia de otros centros indica que, con frecuencia, este grupo de la población se trata insuficientemente12,13.
Por ello, en un futuro, sería conveniente evaluar la actitud terapéutica ante este grupo de pacientes, considerando como denominador a todas las personas atendidas en nuestro centro con diagnóstico de CI.
