Objetivos. Elaborar y validar una escala que sirva para conocer la actitud del médico del primer nivel asistencial hacia la atención primaria de salud.
Diseño. Estudio de validación, cuestionario de actitudes.
Emplazamiento. Primer nivel asistencial de la Región de Murcia.
Sujetos. 155 médicos (27 médicos de familia y 128 médicos generales) propietarios e interinos que trabajan en los consultorios/ambulatorios y centros de salud.
Mediciones y resultados. Se diseñó una escala de actitudes tipo Likert con cinco opciones de respuesta. Tras el análisis piloto de la escala inicial y la correlación ítem-ítem total, se elaboró la encuesta definitiva de 46 ítems. Los sujetos se seleccionaron con muestreo aleatorio estratificado bietápico, por especialidad (médico general/familia) y área de salud (I a VI). La fiabilidad es buena. La validez de contenido se alcanzó con varios métodos de consenso. Para la validez de construcción se realizó un análisis factorial de componentes principales, obteniéndose 7 factores: atención integral al paciente, trabajo en equipo, orientación de los problemas de salud, interés del profesional hacia su formación continuada, función profesional, preocupación por los aspectos psicosociales de la enfermedad, e inclusión de profesionales del segundo nivel.
Conclusiones. La escala diseñada es un instrumento válido y fiable para conocer la actitud de los médicos de APS y las actitudes susceptibles de mejora.
Objectives. To elaborate and validate a scale which can be used as an instrument to find the attitudes towards primary health care of doctors at the first care level.
Design. Validation study and questionnaire on attitudes.
Setting. The first care level in the Murcia region. Subjects were 155 doctors (27 family and 128 general doctors) in fixed and provisional posts working in the out-clinics and health centres.
Measurements and results. A Likert-type attitudes scale was designed with five reply options. After the pilot-study on the initial scale and the full item-item correlation, the definitive 46-item survey was elaborated. Selection of subjects was through two-stage stratified randomised sampling, by speciality (general/family medicine) and health district. Reliability was high. Contents validity was reached through various consensus methods. To test validity of construction, a factorial analysis of the main components was performed, with 7 factors isolated: overall patient care, team-work, guidance on health problems, doctor's interest in in-work training, professional role, concern for the psychosocial aspects of the illness and inclusion of second level professionals.
Conclusions. The scale designed is a valid instrument, both a reliable way of identifying PHC doctors' attitudes and the attitudes, which could be improved.
Introducción
Desde finales de los años setenta se han venido produciendo reformas en el sistema sanitario, como consecuencia de las distintas necesidades en salud creadas en la población y la comunidad1-6. El problema se plantea cuando esos cambios se hacen de forma institucional, sin contar con los profesionales ni con sus necesidades laborales y personales. La nueva estructura sanitaria puede ser buena, pero existen estudios que reflejan que el médico que trabaja en atención primaria de salud (APS) no siempre se encuentra satisfecho en su trabajo7-11. La actitud de una persona influye y/o condiciona fuertemente las respuestas de un individuo a los estímulos que recibe, existiendo una relación actitud-conducta que puede medirse mediante inferencias basadas en manifestaciones del individuo respecto al objeto de actitud12,13. El objetivo del estudio es elaborar y validar una escala que sirva de instrumento para conocer la actitud del médico de APS en general, y también que sea lo suficientemente detallada para identificar áreas concretas susceptibles de intervención en relación con los principales componentes de lo que se entiende por actuación del profesional médico en APS.
Material y método
Para medir la actitud, diseñamos un cuestionario-escala tipo Likert de 5 opciones de respuesta: muy en desacuerdo (1), indiferente (3), muy de acuerdo (5). La escala de Likert es un método de medición de actitudes en la que se presenta al sujeto un cuestionario en el que contesta si disiente o no, y en qué grado o intensidad, al enunciado del ítem. El problema de fondo en toda escala de actitudes es, sin lugar a dudas, su validación o grado en que medimos lo que queremos medir13-16, siendo la fiabilidad una condición previa y necesaria para la validez.
En nuestro caso el proceso seguido en la elaboración y validación de la escala utilizada fue el siguiente: a) construcción de los ítems; b) realización de la escala piloto; c) depuración de la escala, en función de la consistencia interna de los ítems, y d) diseño definitivo de la escala, aplicándola a una muestra representativa de los médicos de atención primaria de Murcia.
Construcción de la escala piloto
Para asegurarnos la validez de contenido utilizamos conjuntamente tres métodos: a) revisión bibliográfica; b) ideas y consenso de un grupo reducido de profesionales significativos de APS en la Región de Murcia, y c) técnica Delphi con expertos de APS de la Universidad, Administración y Centros de Salud. A continuación detallamos el procedimiento seguido.
Tras una revisión bibliográfica para conocer otras escalas que midiesen actitudes frente a la APS17-20, se realizó un consenso precedido de aportación de ideas con el fin de obtener la opinión de expertos para la posterior elaboración de los ítems de la escala. Para esta aportación de ideas se seleccionaron 6 profesionales de atención primaria (coordinador de la unidad docente de medicina de familia, técnicos de salud de dicha unidad y tutores del centro de salud), que dieron su opinión abierta sobre los aspectos que abarca la APS. Tras consenso, se obtuvo un listado de las parcelas que comprende. Adicionalmente, se realizó, utilizándose este listado, una técnica Delphi con el concurso de expertos de APS (administración, universidad y centros de salud) de distintos lugares de España21,22, que nos sirvió para depurar y refinar el listado inicial.
Se obtuvieron finalmente 49 ítems, para cuya redacción se aplicaron los criterios de Edwards14,15. Dichos ítems están expresados en actitud positiva o negativa hacia la atención primaria, debiéndose tener en cuenta a la hora de obtener la valoración individual del cuestionario.
Realización de la prueba piloto
La escala inicial fue cumplimentada por 65 médicos de APS de Murcia elegidos al azar entre médicos generales y médicos de familia de las distintas áreas de salud. Los cuestionarios, anónimos y autocumplimentados, fueron entregados directamente a cada profesional y la respuesta se recibió por correo o en propia mano. Una vez realizada la prueba piloto se procedió a la selección de aquellos ítems que constituirían la escala definitiva.
Selección de los ítems de la escala definitiva
Para confirmar la fiabilidad y la validez de construcción, se calcularon, en primer lugar, los coeficientes de correlación ítem-ítem total, enfrentando el valor de cada ítem con el resto de ítems de la escala, para eliminar aquellos que presentaran baja correlación (rit-tot<0,30). Para conocer la fiabilidad se utilizó el método de las dos mitades, estimándose la autocorrelación de la escala (coeficiente de Spearman-Brown) y el coeficiente alfa de Cronbach (variancia ítem-ítem total)14,23. La validez de contenido de la escala se comprobó de nuevo asegurándose la representación de las distintas dimensiones o aspectos que se incluyen en la APS, según los resultados obtenidos de la revisión bibliográfica, aportación de ideas y Delphi. La validez de construcción se contrastó mediante un análisis factorial de componentes principales, para confirmar las distintas facetas de la APS obtenidas con los métodos de consenso y la pertinencia de los ítems con cada uno de estos aspectos. En el análisis de componentes principales se ha utilizado el método de las rotaciones ortogonales y, más concretamente, el método varimax. Se calculó el test de esfericidad de Barttlet para saber si la matriz de datos creada era adecuada, así como el índice KMO (Kayser-Meyer-Olkin), que nos indicó la posibilidad de hacer el análisis. Se obtienen de este modo un número total de factores, con valores propios mayores de 1 (criterio de Kaiser), que son los que explican el mayor porcentaje de la variabilidad total23.
Aplicación de la escala definitiva
La población en la que se empleó la escala definitiva fueron los médicos propietarios o interinos que trabajan en APS en cada una de las seis áreas de salud de la Región de Murcia. Se realizó un muestreo aleatorio estratificado bietápico por área de salud y especialización (médico general/médico de familia), calculándose la muestra necesaria en 155 médicos: 128 generales y 27 de familia, para un intervalo de confianza del 95%, probabilidad de actitud positiva (puntuación > 3) del 50% y una precisión del 6%, corregida por universo finito. La encuesta se distribuyó, entre los profesionales, directamente en mano o a través de los coordinadores de los centros de salud. Se recogió de igual forma o por correo. Si no era cumplimentada se sustituía al médico por otro de similares características (de edad, sexo, área y especialidad).
Resultados
Prueba piloto y depuración de la escala
La escala inicial contenía un total de 49 ítems, de los cuales veintinueve estaban redactados negativamente y el resto enunciados de forma positiva. Dichos ítems se dividieron en 8 apartados (tabla 1), que se correspondían con los aspectos de la APS obtenidos mediante los métodos de consenso y la bibliografía revisada. Tras realizar la prueba piloto, se eliminaron 4 ítems por muy baja correlación (rit-tot<0,30) y, al aplicar los criterios de Edwards, uno de los ítems fue desdoblado en dos (ítems 8 y 13) y colocados en distinto lugar en la escala.
Validación de la escala en los profesionales de la Región de Murcia
Fiabilidad. Se calcularon los coeficientes de Spearman-Brown y el alfa de Cronbach en la muestra de 155 médicos de la Región de Murcia, obteniéndose unos valores de 0,95 y 0,92 (escala definitiva) que indican una muy buena consistencia interna (los valores para cada una de las dimensiones de la escala se comprueban en la tabla 1).
Validez. La validez de contenido tiene base al haber utilizado distintas fuentes (revisión de otras posibles escalas, técnica Dephi, aportación de ideas) que convergen y abarcan los distintos aspectos de la APS que incluimos como dimensiones e ítems de la escala. En cuanto a la validez de construcción, el análisis factorial de componentes principales (rotación ortogonal, método varimax) extrajo inicialmente 15 factores que explicaban el 67,9% de la variabilidad total, aunque el punto de inflexión de los factores se encontraba en el séptimo factor, presentando todos ellos valores propios mayores de 1 (criterio de Kaiser), que oscilaron entre 8,67 del primer factor hasta 1,53 del séptimo. La variabilidad explicada por los 7 factores fue del 50,6% de la variabilidad total (tabla 2). El test de esfericidad de Barttlet fue significativo (p=0,0001) y el índice KMO (Kayser-Meyer-Olkin) tuvo un valor de 0,74.
Tras el análisis de los factores obtenidos y de la matriz factorial rotada correspondiente (tabla 3), la escala definitiva, cuyas dimensiones se resumen en la tabla 1, es la que se incluye como anexo.
Los resultados de la aplicación de la escala y su validación fueron los siguientes: la tasa de respuesta del cuestionario que debía validarse fue del 100% (n=155), después de sustituir 6 médicos por mala cumplimentación (ausencia de respuesta y/o marcar más de una opción en algunos ítems). Los médicos sustitutos tenían características similares a los sustituidos (sexo, especialidad, área de salud y edad). Del total, el 65,2% eran médicos que trabajan en centros de salud, y el 34,8%, de consultas; el 82,5% eran médicos generales y y el 17,42% de familia.
Actitud de los encuestados. La actitud global de los profesionales encuestados es de 3,89 (actitud regular-buena). La dimensión con mejor actitud es la que mide el interés del profesional por su formación continuada (X: 4,23; DE: 0,59), siendo los de peor actitud la que mide la inclusión de profesionales del segundo nivel en atención primaria (X: 2,35; DE: 1,17; tabla 4) y la que hemos denominado función profesional (X: 3,65, DE: 0,69). Las diferencias de actitud ante las distintas dimensiones es significativa (p<0,05). Si comparamos la dimensión con una media mayor con respecto al resto de ellas, en todas las ocasiones las diferencias entre sí son significativas (p=0,000).
Discusión
¿Está preparado, realmente, el médico para realizar la labor que precisa el Sistema Nacional de Salud y concretamente la APS como primer nivel asistencial de la comunidad? Esto es lo que deberíamos plantearnos y contestar para contribuir a la solución del problema de falta de funciones, insatisfacción y percibida inestabilidad en el sistema actual. Pensamos que un buen método para contestar a esta pregunta es conocer la actitud (dirección) del profesional de APS, aunque siempre esté influido por el ambiente social que le rodea. Se ha realizado una encuesta con los ítems en forma de escala de Likert para conocer esa actitud, ya que dicha escala es de construcción y respuestas sencillas, y las respuestas permiten un alto porcentaje de información sobre la actitud en estudio. Además, si la comparamos con la escala de Thurstone, no precisa la presencia de jueces y si lo hacemos con el escalograma de Guttman, la riqueza de opciones es mayor12-16. Es posible que los resultados puedan estar enmascarados, en alguna medida, de forma consciente o no, como ocurre en todo proceso de encuesta12,13,24. Sin embargo, la escala elaborada creemos que es útil para nuestros objetivos. Por un lado, la validación de contenido se ha conseguido ampliamente al utilizar tres métodos de recogida de información para la elaboración de los ítems y para cubrir los contenidos de la APS. Si existen lagunas de contenido, ha de ser debido a que los expertos hayan podido no valorar u obviar alguna dimensión. El análisis factorial apoya cuantitativamente (no sólo cualitativamente como lo hace la validez de contenido) la validez de la escala. Por otro lado, la alta consistencia interna le confiere una alta fiabilidad y reitera la validez de la escala14-16. Por ello pensamos que no es preciso estimar la fiabilidad mediante otros métodos, como la aplicación del mismo test en dos ocasiones sucesivas (test-retest), que hubiera alargado innecesariamente el desarrollo del estudio. Así mismo es muy probable que la tasa de contestaciones en la segunda encuesta hubiese sido más baja y la encuesta no habría sido anónima, como era nuestro objetivo.
La extracción de 7 factores mediante el análisis de componentes principales creemos que corrobora los aspectos de la atención primaria obtenidos por los métodos de consenso. El análisis de la matriz factorial rotada nos ha servido para agrupar los distintos ítems, sirviéndonos las cargas factoriales presentadas en cada factor como orientación para la confección definitiva de cada una de las dimensiones24. Ello supone que algunos ítems cambien de dimensión, pero se trata de ítems que por su contenido pueden encuadrarse en varios aspectos de la atención primaria. De esta forma, algunos ítems no parecen estar enmarcados en el grupo que le corresponde, como el ítem 24, en el que se habla del trabajo en equipo, que está encuadrado en la dimensión que mide la atención integral al paciente. Creemos que está bien incluido en este último grupo porque en la atención integral del paciente no sólo debe trabajar el médico sino todos aquellos profesionales que pueden solucionar su problema de salud.
La muestra con la que se ha realizado el estudio no parece tener problemas de representatividad, pues ha sido obtenida de forma aleatoria estratificando por área de salud y tipo de especialidad, con el fin de evitar el exceso de representatividad del médico general, puesto que en el centro de salud trabajan tanto médicos de familia como generales. Además, las encuestas de los profesionales que fueron rechazadas y sustituidas por otras no mostraron diferencias significativas con respecto a la edad, sexo, especialidad y área de salud, por lo que creemos que no existe sesgo de selección.
De todos modos, sabemos que con la encuesta sólo hemos medido la actitud, que es algo subjetivo25-27. Para conocer si esa actitud hacia la APS del médico de la Región se traduce en una conducta determinada, deberían compararse los valores obtenidos con los resultados en la práctica médica diaria; sin embargo, esto no es de fácil medición y podría ser objeto de otro estudio.
Desde el punto de vista de los resultados del estudio, la actitud global del médico de la Región de Murcia es sólo regular-buena, por lo que es mejorable. La escala nos ha permitido identificar las dimensiones: inclusión de profesionales de segundo nivel, función técnica y preocupación por los aspectos psicopatológicos de la enfermedad, como especialmente problemáticas o mejorables, al menos en relación con la dimensión para la que existe la mejor actitud.
Creemos que la actitud global observada en nuestro estudio no puede ser comparada con la de otros trabajos7,8,11,18-20, ya que éstos sólo abarcan aspectos parciales de la atención primaria y no su totalidad.
Concluimos que la escala diseñada es un instrumento válido y fiable para conocer la actitud de los médicos de APS y una herramienta de trabajo de utilidad para conocer aquellas actitudes hacia diversas dimensiones de la APS que sean susceptibles de mejora.
