Objetivo. Conocer si existe relación entre las actividades de educación para la salud (EPS), con la práctica de la lactancia natural (LN) y la introducción de la alimentación complementaria. Valorar la importancia de los grupos posparto en la práctica de la LN.
Diseño. Estudio de corte transversal.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud Trinidad-Jesús Cautivo de Málaga.
Pacientes y otros participantes. De los 379 niños nacidos en la zona básica, entre enero de 1992 y diciembre de 1993, se incluyeron los 240 niños (63,3%) seguidos por el programa del niño sano, al menos hasta los 6 meses de edad.
Mediciones y resultados principales. De las 240 madres de la muestra, 107 (44,6%) recibieron clases de EPS. Amamantaron durante el primer mes, el 81,3% de las madres que recibieron EPS, frente al 66,9% de las que no la recibieron; esta diferencia se mantuvo hasta el sexto mes de lactancia. De las actividades de EPS, fueron los grupos posparto los que influyeron en mayor medida en la práctica de la LN. La alimentación complementaria la iniciaron antes del quinto mes el 34,6% de los que no habían recibido EPS, frente al 21,5% de los que sí la recibieron.
Conclusiones. Asistir a las clases de EPS se asocia de forma significativa con la práctica de la LN hasta el sexto mes y con un inicio más tardío de la alimentación complementaria. Los grupos posparto fueron el factor fundamental en el mantenimiento de la LN hasta el sexto mes de vida, y la educación prenatal colabora a partir del tercer mes.
Objectives. To find if there is a connection between health education activities (HEA), and breast-feeding (BF) and the introduction of supplementary feeding. To assess the impact of post-delivery groups on BF.
Design. Crossover study.
Setting. Primary care. Trinidad-Jesús Cautivo Health Centre, Málaga.
Patients and other participants. Of the 379 children born in the district between January 1992 and December 1993, the 240 children (63.3%) monitored under the healthy child programme up to at least 6 months of age were included.
Measurements and main results. Of the 240 mothers in the sample, 107 (44.6%) received HE classes. 81.3% of the mothers who had received HE breast-fed during the first month, against 66.9% of those who did not receive HE. This difference was maintained up to the sixth month of BF. The post-delivery groups were the HE activities with most influence on BF practice. Supplementary feeding was begun before the fifth month by 34.6% of those who had not received HE, versus 21.5% of those who had received it.
Conclusions. Attendance at HE classes was significantly linked to BF up to six months and to starting supplementary feeding at a later date. Post-delivery groups were the basic factor in maintaining BF for six months; ante-natal education was an influence from the third month of pregnancy.
Introducción
Los beneficios que proporciona la lactancia materna o natural (LN), tanto a la madre como al hijo, se han documentado ampliamente en la literatura médica1-5. Es la forma natural de nutrición del lactante, potencia el vínculo psicológico entre la madre y el hijo, aporta resistencia inmunológica, previene la alergia alimentaria y disminuye el riesgo de cáncer de mama en la madre, entre otros. No obstante, el número de madres que amamantan ha declinado de forma tan espectacular en los últimos 50 años que los grupos internacionales de apoyo a la LN han decidido unir sus fuerzas para promoverla, y han recomendado: fomentar los grupos de apoyo a la LN y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital3.
La educación para la salud (EPS) es una herramienta de salud pública proveedora de cambios. En el nuevo modelo de atención primaria se necesita una actitud crítica y creativa, con delimitación de objetivos y evaluación de resultados6-8. En el centro de salud se iniciaron las actividades de EPS del Programa Maternal en el año 1992 con la incorporación de la matrona al equipo básico de atención primaria. Sus actividades incluyen la preparación al parto, la visita domiciliaria puerperal y los grupos posparto9,10.
En las clases se aconseja a las madres que proporcionen LN exclusiva, al menos hasta los 4-6 meses de vida del niño y que introduzcan la alimentación complementaria (AC) a partir del quinto mes de vida, como recomienda la Asociación Española de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica11.
El objetivo principal del estudio es conocer de qué forma influyen estas actividades de EPS en la alimentación del lactante: en la prevalencia de la LN hasta el sexto mes de vida y en la fecha de introducción de la AC. Además, se propone valorar la importancia de los grupos posparto en la práctica de la LN.
Material y métodos
El Centro de Salud Trinidad-Jesús Cautivo de Málaga, correspondiente al Distrito Sanitario Málaga-Este, es un centro de reciente creación que funciona desde 1991. Abarca una zona básica de características urbanas, bien comunicada por su céntrica situación, con una población asignada de 22.193 habitantes, según el censo de 1991. El número de mujeres en edad fértil es de 5.264 (23,71%). El equipo básico de atención primaria está integrado por 10 médicos generalistas, 2 pediatras, 10 enfermeros, una matrona y una trabajadora social. En el tiempo del estudio (entre enero de 1992 y diciembre de 1993), nacieron 379 niños en la zona. Se incluyeron en el estudio 240 niños, aquellos que tenían historia clínica en el centro de salud y habían sido seguidos por el subprograma del niño sano hasta al menos los 6 meses de edad.
La información se obtuvo de las historias clínicas, registrándose las variables: fecha de nacimiento, tipo de alimentación (lactancia materna, mixta, artificial, alimentación complementaria con/sin lactancia materna), desglosada por meses hasta el sexto mes, y realización o no de EPS. Como LN se ha considerado el hecho de que la madre dé el pecho al lactante, tanto de forma exclusiva como asociada12,13.
La EPS se ha registrado por los tres componentes que la integran en el centro de salud:
EPS Prenatal: educación maternal de preparación al parto, que contempla una clase específica sobre LN, y el refuerzo continuado hasta el momento del parto.
Visita domiciliaria puerperal: donde se les enseña a lactar, reforzándose habilidades y contenidos.
Grupos posparto:grupos de apoyo. Las madres acuden al centro de salud 2 horas por semana hasta el cuarto mes, y aprenden y fortalecen conductas saludables9,10.
Se consideró que se había realizado EPS cuando las madres asistieron al menos a 3 de las clases de educación prenatal o posnatal o recibieron la visita puerperal.
Cada variable, salvo la fecha de nacimiento, se cumplimentó con dos categorías (Sí, No). Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos creada con el programa dBASE III Plus. Se realizó un análisis de regresión logística simple para estudiar la relación entre el hecho de dar LN, para cada mes, y cada una de las otras variables. Posteriormente, se efectuó un análisis de regresión logística múltiple mediante procedimiento de incorporación progresiva de variables (p de inclusión: 0,05, p de exclusión: 0,10), para controlar variables potencialmente confusas. Se utilizaron las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC95%) para valorar la fuerza y precisión de la asociación entre las variables. Para el estudio estadístico, se utilizó el programa SPSS-PC V.4.0.1.
Resultados
De los 240 sujetos de la muestra; 107 madres (44,6%) recibieron alguna forma de EPS, frente a 133 (55,4%) que no la recibieron. Amamantaron durante el primer mes de vida 176 madres (73,3%), frente a 64 (26,7%) que alimentaron con fórmula. El 81,3% de las madres que realizaron EPS dieron LN durante el primer mes, frente al 66,9% de aquellas que no hicieron EPS (OR: 2,15; IC95%: 1,17-3,94). Al tercer mes de vida, continuaban con LN 98 niños (40,8%); el 58,9% de aquellos cuyas madres recibieron EPS, frente al 26,3% cuyas madres no la recibieron (OR: 4,01; IC95%: 2,32-6,92). Esta diferencia entre los grupos que habían y no habían recibido EPS se mantuvo constante en los siguientes meses, hasta el final del estudio (tabla 1); en la figura 1 se representa la evolución por meses de la prevalencia de LN en los grupos con y sin EPS. La AC fue iniciada antes por las madres que no habían asistido a las clases de EPS: recibieron AC antes del quinto mes, 46 niños (34,6%) cuyas madres no hicieron EPS y 23 niños (21,5%) cuyas madres sí hicieron EPS (OR: 1,93; IC95%: 1,04-3,64). Al quinto mes no existían diferencias significativas entre los grupos (OR: 1,6; IC95%: 0,23-18,29; tabla 2).
En el análisis de regresión logística múltiple (tabla 3), se observó que en el mantenimiento de la LN hasta el sexto mes la variable que ejercía mayor influencia era la asistencia a los grupos posparto. Existía, además, relación entre la LN y la educación prenatal para los meses 3, 4 y 6, sin existir interacción entre ellas. La fecha de nacimiento del niño o la visita puerperal domiciliaria no influyeron en la LN.
Discusión
La educación sanitaria es un instrumento de promoción de la salud que ayuda al individuo a adquirir un conocimiento científico sobre conductas saludables. En el centro de salud, dentro del programa de atención a la mujer, se ha querido conocer cómo ha influido la EPS sobre la práctica de la LN y sobre la fecha de introducción de la AC, además de valorar la importancia de los grupos posparto en el mantenimiento de la LN. Se ha encontrado una asociación significativa entre las actividades de EPS con la práctica de la LN hasta el sexto mes de vida y con la introducción de la AC a partir del quinto mes. Si se considera cuál de las actividades de EPS influye en mayor medida, se observa que asistir a los grupos posparto es fundamental para el mantenimiento de la LN hasta el sexto mes (tabla 3), de forma que en los 2 primeros meses de vida es el factor principal que determina la LN (OR: 3,4 y OR: 4,8, respectivamente). La educación preparto colabora como responsable del mantenimiento de la LN en los meses 3, 4 y 6 (OR: 2,3; OR: 2,7; y OR: 2,9, respectivamente); en el quinto mes su influencia no resulta significativa en la muestra, probablemente debido al número reducido de madres que mantienen la práctica de la LN a partir de este mes.
La prevalencia de la LN en el estudio no difiere en gran medida de la de otros similares13-16. Se ha observado que el 73,3% de las madres proporcionaron LN a sus hijos en el primer mes de vida. Esta cifra descendió de forma progresiva en los siguientes meses, de tal manera que al tercer mes amamantaron a sus hijos el 40,8% de las madres. Estas cifras de prevalencia de LN son parecidas a las descritas por otros autores. Pérez et al13 observan una prevalencia de LN al primer mes del 67% y del 45% al tercero, y Fuertes et al14 encuentran un 36% de LN al tercer mes.
Algunos factores, tales como paridad, edad de la madre, nivel de educación, actividad laboral y nivel socioeconómico, podrían influir como factores de confusión en la actitud de la madre hacia la LN y quizás justificarían los resultados constatados en este estudio. En estudios similares no se han mostrado que sean significativos en la decisión de dar LN8,12. En otros, sin embargo, se describe cierta relación entre la práctica de la LN y la paridad15. McGowan17 observa relación entre el comienzo de la LN y el estado civil, y con un número de años de estudios mayor de 10; pero no constató relación con otras variables (etnia, paridad, edad, actividad laboral).
Los resultados obtenidos no son extrapolables a la población general por lo sesgado de la muestra (madres que acuden al centro de salud); la selección de pacientes se basó en criterios de accesibilidad: todos los pacientes escogidos pertenecen a la misma población, tienen historia clínica y acudieron a las consultas de pediatría y de control del niño sano. Los 240 niños de la muestra suponen el 63,3% del total de nacidos. Desconocemos las causas por las que los 139 niños (36,7%) restantes no fueron llevados por sus madres al centro de salud. Tampoco se conoce cuáles son sus características, ni si ha influido el hecho de que exista un hospital de referencia próximo al centro de salud.
Debemos considerar un posible sesgo el no incluir a las mujeres de forma aleatoria en 2 grupos, uno el que recibe EPS y otro el que no la recibe. Ello puede condicionar que aquellas mujeres que reciben EPS ya estuviesen desde el principio más motivadas para la lactancia y posteriormente para seguir en los grupos posparto.
Este estudio debe servir de base para iniciar otros más completos, con los que pueda conocerse la importancia de las actividades de los grupos posparto (que actualmente no están extendidas en nuestro país) en la evolución de la prevalencia de la LN con mayor profundidad. Los resultados obtenidos aconsejan seguir trabajando en la línea de la EPS, como proceso encaminado a enseñar y promover conductas saludables en la población.
De este estudio podemos deducir que la EPS está asociada significativamente con la práctica de la LN y con el inicio más tardío de la AC. Los grupos posparto fueron el componente de la EPS que presentó mayor asociación con el mantenimiento de la LN hasta el sexto mes. La educación preparto se relacionó con el mantenimiento de la LN durante los últimos meses del primer semestre de la vida del niño, tiempo en el que se recomienda esta práctica.
Agradecimientos
Queremos agradecer su colaboración a los pediatras del centro de salud (Pedro Cubillas Ramos y Nieves Rodríguez), sin cuyo esfuerzo y dedicación no hubiera sido posible realizar este estudio, y a la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Málaga por su apoyo.
