La polimedicación se incrementa con la edad y es un motivo de creciente preocupación por sus consecuencias indeseables. Pero, por otro lado, se necesita prevenir las frecuentes complicaciones cardiovasculares que padecen los diabéticos tipo2 (DM2), muchos de ellos ancianos, en ocasiones añadiendo más medicamentos apropiados. Entre los instrumentos para calificar la adecuación de los tratamientos administrados, recientemente se han propuesto los denominados criterios STOP/STAR1.
La elevada prevalencia de ancianos con DM2 en España (por encima del 30% en mayores de 75años)2 y la frecuencia con que presentan comorbilidad y polimedicación elevan el interés por conocer la medicación que toman y de la que podrían prescindir (criterios STOP), y la que no toman pero necesitarían de no mediar contraindicaciones (criterios STAR). En un trabajo anterior nosotros hemos utilizado estos criterios con un buen resultado informativo en pacientes de más de 65años de edad que acuden a la consulta de atención primaria3.
Hemos revisado la medicación registrada en las historias de todos los DM2 de Torrejoncillo (Cáceres) que fueron atendidos en las consultas de atención primaria entre el 1 de mayo de 2012 y el 30 de abril de 2013. De los 386 pacientes DM2, 292 tenían más de 65años (113 hombres y 179 mujeres). En estos, con los criterios STOP se detectaron 7 pacientes que tomaban indebidamente glibenclamida o clorpropamida; un paciente tomaba betabloqueantes aunque padecía hipoglucemias frecuentes (más de una al mes). En cuanto a los criterios STAR, en 38 pacientes se podría administrar metformina, en ausencia de insuficiencia renal, pero no la recibían; 4 pacientes padecían nefropatía y no recibían IECA o ARAII; a 117 pacientes con factores de riesgo cardiovascular no se les administraban antiagregantes plaquetarios, y 116 pacientes con uno o más factores de riesgo cardiovascular no recibían estatinas.
En conjunto, 114 de las mujeres de más de 65años (63,7%) y 64 de los hombres (56,6%) estaban incorrectamente tratados porque cumplían uno o más de los criterios STOP/STAR. En cuanto a las variables asociadas a la adecuación de la prescripción, únicamente la edad media de los pacientes con prescripción inadecuada era significativamente mayor en 3,24 años. No hay diferencias estadísticamente significativas en la distribución por género, nivel de estudios, estado civil, años de antigüedad de la DM2 o práctica de autocontrol de la glucemia.
Como se puede observar, entre los pacientes DM2 existen muchas posibilidades de mejora en cuanto al tratamiento y la prevención cardiovascular. Estos resultados que presentamos no prejuzgan la buena labor de los clínicos en atención primaria porque, entre otras cosas, el clínico personaliza el tratamiento según ventajas, inconvenientes o efectos indeseables en cada caso particular. En este sentido los médicos suelen ser más cautos a la hora de añadir medicación conforme aumenta la edad del paciente, porque se incrementan los efectos adversos, lo que concuerda con la mayor edad media de los pacientes que cumplen criterios STOP/STAR en nuestro estudio. Por otro lado, existe variabilidad en las recomendaciones terapéuticas y bajos niveles de evidencia en algunas actuaciones de prevención primaria. Así, el control intensivo de la glucemia no disminuye la mortalidad y las hipoglucemias suponen un riesgo en los ancianos; las estatinas, según algunos estudios, tampoco disminuyen la mortalidad y solo producen un efecto leve en la prevención de infartos y accidentes cerebrovasculares; la utilidad de la antiagregación en prevención primaria tiene evidencias bajas. En cuanto al coste de los tratamientos, el gasto en antidiabéticos e insulinas ha aumentado un 300-400% en algunos países, o, por último, es baja la eficiencia de las intervenciones para reducir el peso corporal. Por estas razones la precaución de los médicos se acentúa, porque necesitan revisar sus indicaciones individualizando, prefiriendo intervenciones adecuadas con evidencias altas y controlando el gasto.
Aunque estas particularidades no se visibilizan en este tipo de estudios, la aplicación de criterios de adecuación, como los STOP/STAR, es una llamada de atención para que los clínicos agudicen su vigilancia a la hora de tratar convenientemente a pacientes DM2, muchos de ellos polimedicados (en nuestro estudio el 50,2% toman 5 o más medicamentos), pero algunos de ellos puede que incorrectamente manejados para prevenir sus eventuales complicaciones cardiovasculares.
FinanciaciónProyecto de Investigación DIAB06/2012 «Detección y control de factores de riesgo y complicaciones vasculares en los pacientes diabéticos de la zona de salud de Torrejoncillo (Cáceres)». Fundación para la Formación y la Investigación de los Profesionales de Salud de Extremadura.
A los médicos y enfermeros del centro de salud de Torrejoncillo por facilitarnos la recogida de datos.
