El artículo 178 del Código Penal Español indica que cualquiera que «atentare contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidación, será castigado como culpable de agresión sexual». Son condicionantes de importancia la presencia o no de fuerza, el uso de medios especialmente peligrosos susceptibles de causar muerte o lesiones graves, la práctica de la agresión en grupo, la relación de parentesco ascendiente o descendiente entre agresor y víctima y la incapacidad de la víctima para otorgar un adecuado consentimiento.
Los delitos contra la libertad sexual se han incrementado en nuestro país, en un 32% (9.587 frente a 7.237) en el último año, según datos de 1997 de la Memoria de la Fiscalía General del Estado. Es probable que un elevado porcentaje de las mismas1 sea desconocido por falta de denuncia de la víctima; a ello contribuye la persistencia de prejuicios sociales hacia las víctimas de una violación, la sensación de humillación que puede afectar a algunas pacientes, también la falta de conocimiento de sus derechos legales y en algunos casos el miedo a represalias. Así mismo puede haber casos en los que la mujer participara voluntariamente en algún juego sexual que culminó en un coito forzado y no consentido; esto puede generar sentimientos de culpa, de haber contribuido de alguna forma a desencadenar la violación2. Las secuelas físicas y psicológicas de estas agresiones pueden ser graves y duraderas.
El tratamiento óptimo de la paciente víctima de agresión sexual involucra un esfuerzo multidisciplinario que atañe al médico, a la policía, al especialista legal y al psicólogo, teniendo en cuenta que el objetivo primario es atender las necesidades de la paciente3.
Algunas de las características de estas agresiones merecen ser comentadas: la mayor parte de las veces el agresor conoce a la víctima; un porcentaje estimado de hasta un 84% de los agresores no consideran haber realizado una violación4; el temor principal de la víctima durante la agresión es el de muerte5, y los prejuicios sociales pueden hacer a la víctima sentirse de alguna manera responsable o culpable. Algunos autores indican que en muchos casos la motivación del agresor, más que por deseo sexual, viene producida por agresividad6.
La consulta médica de la paciente víctima de una agresión sexual debe incluir varios objetivos: tratar los daños físicos; proporcionar el adecuado apoyo psicológico; prevenir la presentación de enfermedades de transmisión sexual; proporcionar, si así es deseado, una adecuada anticoncepción poscoital y recoger las evidencias necesarias para la adecuada investigación legal. Es recomendable la participación del médico forense en el examen de la paciente.
El médico está obligado a comunicar al juzgado la sospecha de agresión sexual, en los casos en los que no se hubiere realizado esta comunicación previamente. En cualquier caso, deberá redactarse un parte de lesiones y remitirse al juzgado.
De igual forma que ante cualquier consulta de urgencias, la primera actuación estará orientada a excluir la presencia de lesiones que puedan poner en peligro la vida de la paciente; a continuación debemos realizar una cuidadosa entrevista.
Historia clínica
La recogida de datos debe realizarse en un despacho o consulta con el adecuado grado de privacidad. El interrogatorio debe ser cuidadoso y puede ser útil comenzar con una historia general antes de realizar preguntas directas sobre la agresión. Si el médico que va a atender a la paciente es un varón, es aconsejable que una enfermera mujer esté presente para disminuir el sentimiento de vulnerabilidad de la paciente. Debe usarse un lenguaje coloquial, realizando preguntas sencillas que permitan respuestas breves y concisas. Los datos referentes al ataque deben recogerse de forma objetiva y específica, evitando cualquier clase de suposición.
La historia clínica debe incluir los siguientes detalles: ¿quién o cómo era el agresor/es?; ¿cuál fue la agresión?, reseñando el tipo de contacto físico establecido, especificando si existió penetración anal, oral o vaginal, y también si se produjo eyaculación y dónde; el uso de amenazas y/o de armas también debe ser recogido; ¿fue utilizado preservativo?, la obtención de muestras para laboratorio se verá afectada en caso afirmativo; ¿cuándo y dónde se produjo la agresión?; ¿ha sido realizado algún tipo de aseo tras la agresión y antes de la consulta al médico?, en caso afirmativo pueden haberse alterado las muestras que vamos a recoger.
Deben escribirse igualmente los datos de la historia ginecológica: fecha de la última menstruación; tipo menstrual habitual; enfermedades de transmisión sexual recientes; uso de anticonceptivos; fecha de la última relación sexual.
Junto a los datos habitualmente recogidos en la historia general, deben figurar: historia de tromboflebitis, embolia pulmonar u otra contraindicación al uso de estrógenos; alergias medicamentosas que puedan condicionar la utilización de profilaxis antibiótica; estado de inmunidad frente al tétanos; uso de alcohol o drogas7.
Exploración física
Debe explicarse a la paciente las acciones que se van a realizar. Las maniobras deben ser cuidadosas, no bruscas. Se indicará a la paciente la posibilidad de hacer una señal para interrumpir la exploración si ésta llegara a ser molesta para ella. Es importante ser meticuloso con los detalles.
Especificaremos el nivel de conciencia y estado emocional de la paciente. Reseñaremos el estado de sus ropas; es importante detallar la localización y forma de desgarros, roturas o manchas apreciadas en las mismas.
Registraremos las constantes vitales. Hay que realizar una adecuada inspección de aquellas posibles señales físicas de violencia, prestando especial atención a cara, cavidad oral, cuello, mamas, muñecas, muslos y nalgas, describiendo si las hubiere el tipo de lesiones, su extensión y su localización. Algunos autores indican la existencia de hasta un 5% de lesiones graves no genitales en víctimas de violaciones8. La documentación fotográfica, si fuera posible, debe realizarse.
El examen ginecológico debe incluir una adecuada inspección vulvar, valorando la presencia de edema, desgarros, erosiones y hematomas. Las laceraciones de pequeño tamaño pueden identificarse más fácilmente mediante tinción con azul de toulidina y lavado con ácido acético9,10. El azul de toulidina es un colorante nuclear; dado que la superficie epidérmica normal no contiene núcleos no captará el contraste, por el contrario si existen escoriaciones o abrasiones que expongan capas más profundas harán que el contraste sea captado; esta aplicación debe hacerse previa al examen con espéculo, dado que el uso no adecuado del mismo puede producir pequeñas escoriaciones en la horquilla vulvar posterior11; esta técnica no afecta a los estudios del ADN de las muestras vaginales, como se pensó en principio12.
Algunos autores preconizan el uso del colposcopio para identificar pequeñas lesiones13. Posteriormente realizaremos una cuidadosa especuloscopia, utilizando como lubricante exclusivamente suero salino, para descartar lesiones vaginales, especialmente en fondos de saco y/o cervicales. Las lesiones deben describirse con el mayor detalle posible; en algunos casos puede ser útil la fotografía de las mismas. Se estima que un 1% de las víctimas presenta lesiones genitales moderadas o severas que requieran tratamiento quirúrgico14.
Recogida de muestras
Es aconsejable indicar a la paciente qué tipo de muestras van a recogerse, con qué fin y obtener un consentimiento informado antes de realizar el procedimiento. Todas aquellas evidencias físicas que pudieran pertenecer al agresor deben ser recogidas; esto incluye pelo, fibras textiles, piel, semen y sangre. La lámpara de Wood permite identificar manchas de semen en la ropa o en la piel, bajo la luz fluorescente. La ropa impregnada de la sangre o el semen del agresor debe ser manipulada con guantes y recogida para ulteriores análisis.
El raspado de la cara inferior de las uñas puede proporcionar muestras de piel o sangre del agresor.
Algunos autores indican la utilidad del «peinado» del pelo púbico y cefálico de la paciente recogiendo muestras de un posible intercambio de pelo del agresor. Este intercambio se estima que ocurre en un 4% de los casos15.
Es preciso obtener muestras de saliva, en el caso de penetración oral, para determinar la presencia de semen o de antígeno P30 prostático, aunque es difícil de identificar debido al efecto que ejercen las enzimas de la saliva.
Deben obtenerse y conservarse muestras del exudado vaginal. En él debe descartarse la presencia de espermatozoides por parte del forense o por un laboratorio especializado en identificar semen, aunque sea en pequeñas concentraciones; el examen inmediato por personal sanitario no entrenado puede dar lugar a discordancias en los resultados16. En los casos en los que la secreción vaginal observada es escasa, puede ser útil el lavado con suero salino, aspirándolo posteriormente para su estudio en laboratorio. Ha sido determinada la presencia de espermatozoides hasta 36 horas después de la agresión17. En las víctimas posmenopáusicas ha sido descrito un intervalo mucho menor en la capacidad de identificar espermatozoides móviles, inferior a 6 horas, no siendo conocido si esta diferencia viene marcada por cambios en el pH vaginal o por la mayor proporción de hemorragia debido a la atrofia de la mucosa18.
En el caso de penetración anal también se obtendrán muestras con torunda seca o humedecida con suero salino y conservadas para posterior análisis; la movilidad de los espermatozoides tiene una vida inferior a la apreciada en vagina o cérvix19.
Para la evaluación del contagio de enfermedades de transmisión sexual debe realizarse un estudio serológico de lúes y hepatitis B. En el exudado vaginal se determinará la presencia de Trichomonas, en el endocervical de gonococo y Clamydia trachomatis; algunos protocolos recomiendan la práctica de una citología cérvicovaginal. Debe explicarse especialmente la metodología de investigación y la confidencialidad en el diagnóstico del VIH antes de ser solicita su determinación20.
Es necesario identificar la presencia de una gestación previa a la violación; para ello determinaremos la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana sérica21.
Tratamiento
La profilaxis de las enfermedades de transmisión sexual debe ser explicada claramente a la paciente. Debe entender que los estudios anteriormente indicados pueden identificar enfermedades preeexistentes. Debe conocer los períodos de incubación que pueden transcurrir antes de presentarse una infección y la necesidad de acudir a una consulta de seguimiento para identificarlas en el caso de que así ocurriera. Debe explicarse la posibilidad de administrar profilaxis antibiótica para evitar el desarrollo de algunas de las enfermedades de transmisión sexual. Otra alternativa es valorar si aparecen o no durante el seguimiento y tratarlas posteriomente22.
Las recomendaciones antibióticas incluyen: ceftriaxona, 250 mg i.m. en dosis única + metronidazol, 2,0 g v.o. en dosis única (no asociar la ingesta de alcohol) + doxiciclina, 100 mg v.o. cada 12 h durante una semana23.
La inmunización antitetánica está indicada en casos de heridas o mordeduras; será administrada una dosis de 40 U de toxoide antitetánico, repitiendo la misma dosis al mes y al año, en el caso de que la paciente no haya sido previamente inmunizada.
Una vez conocido el estado inmunitario de la paciente frente a la hepatitis B, debe ofrecerse la inmunización contra la misma. Administraremos una dosis de 20 µg de vacuna recombinante i.m. en deltoides, en el momento, completando la vacunación con una dosis al mes y otra a los 6 meses. Igualmente se administrarán 0,06 ml/kg peso de inmunoglobulina específica antihepatitis B i.m. en glúteo24.
El riesgo estimado de gestación es un 2-4% superior si la paciente se halla en mitad del ciclo. Debemos explicar a la paciente la posibilidad de realizar una anticoncepción poscoital en los casos en que la beta-HCG sérica sea negativa25. Si es administrada en las primeras 72 horas se reduce el riesgo de gestación un 60-90%; la dosis recomendada es de 2 comprimidos de un anticonceptivo oral que contenga 50 µg de etinil-estradiol; habitualmente se usa como gestágeno asociado 0,5 mg de levonorgestrel, repetida a las 12 horas, asociada a un antiemético26. Dee advertirse que existe una escasa tasa de fracasos con esta profilaxis y que puede haber un mínimo riesgo de teratogenicidad con la misma27,28. En los casos en que han transcurrido más de 72 horas pero menos de una semana, una alternativa es la inserción de un dispositivo intrauterino; en estos casos deberemos excluir la presencia de infecciones que puedan producir complicaciones ascendentes29.
Debe aconsejarse una consulta de seguimiento a las 2 semanas; en ella repetiremos los cultivos vaginales y el test de gestación (beta-HCG). La serología de lúes debe realizarse nuevamente a las 4-6 semanas. La serología de VIH a los 3 y 6 meses y al año.
Es también muy recomendable una evaluación por parte del especialista (psicólogo/psiquiatra) del estado emocional de la paciente7. Una de las secuelas importantes de una agresión sexual es el desarrollo del llamado «estrés crónico postraumático relacionado con violación», que afecta al 35-50% de todas las víctimas30,31. Bajo este nombre se incluyen multitud de problemas como ansiedad, sentimiento de culpa, fobias, insomnio, abuso de drogas y/o alcohol, depresión, disfunción sexual, agresividad, hipervigilancia y aislamiento32. La aparición de daño psicológico es especialmente frecuente cuando la agresión fue realizada por alguien conocido, probablemente por quedar afectada en este caso la capacidad confianza en los demás33. La evolución de los síntomas psicológicos alterados tras la agresión sexual ha sido agrupada en dos fases, una inicial de «desesperación» y shock que puede durar horas o días y una posterior de ansiedad inespecífica, frecuentemente expresada como diversas molestias somáticas, que puede durar meses o años, según la capacidad de racionalizar la agresión. Cuando los mecanismos de defensa de negación y supresión cesan aparecen signos de depresión y cólera; la capacidad de expresar esta cólera se considera un paso importante en la recuperación de la autoestima y la seguridad en sí misma34. Este proceso de recuperación no es fácil; se estima que hasta un 80% de las pacientes terminan sus relaciones preexistentes de pareja en el plazo de un año y que un 50% pierde su puesto de trabajo35. Es por tanto esencial un adecuado apoyo psicológico de estas pacientes36.
