Objetivo. Conocer la evolución de los parámetros urinarios de excreción de yodo en una población deficitaria después de administrar yodo v.o. y v.i. en 2 provincias de Burkina Faso. Recomendar una estrategia nacional de control del déficit de yodo.
Diseño. Encuesta longitudinal antes y después de la yodación (interfase de 12 meses). Análisis descriptivo de los datos.
Emplazamiento. Provincias de Namentenga y de Passoré en Burkina Faso.
Participantes. Población general de ambas provincias que cumplía criterios de edad-sexo: varones de 0-25 años, mujeres de 0-45 años. Muestreo bietápico aleatorio. Total: 423 individuos (210 en Namentenga, 213 en Passoré).
Intervenciones. Administración de 1 ml de aceite yodado (Lipiodol®) por vía oral en Namentenga y por vía intramuscular Passoré.
Mediciones y resultados principales. Se utilizaron los parámetros urinarios µg yodo/g creatinina y µg yodo/dl orina. Los porcentajes de normalización de los parámetros urinarios 12 meses después de la yodación eran significativamente más elevados en la provincia de Passoré, donde se utilizó el yodo por vía intramuscular.
Conclusiones. La vía intramuscular tiene efectos más sostenidos, pero las características del sistema sanitario en Burkina Faso y la factibilidad de la intervención a medio/largo plazo aconsejan que la estrategia habitual sea la suplementación de yodo por vía oral.
Introducción
El déficit de yodo ocasiona un crecimiento de la tiroides (bocio) como mecanismo de compensación inicial. Si el déficit se cronifica o es severo, el bocio no llega a compensarlo y pueden presentarse otras manifestaciones, especialmente en niños y adolescentes y en mujeres de edad fértil, tales como retrasos del crecimiento, cretinismo endémico, sordomudez, alteraciones neurológicas, hipotiroidismo y abortos1. El déficit de yodo tiene una distribución mundial muy extensa y afecta a amplias zonas del África Subsahariana2,3. Sus manifestaciones pueden prevenirse con campañas de yodación de la población. El Proyecto de Lucha contra el Déficit de Yodo tuvo lugar en 2 provincias de Burkina Faso entre 1990 y 1993. Lo llevó a cabo la Organización no Gubernamental Medicus Mundi Catalunya en cooperación con la Direction de la Santé de la Famille (Ministerio de Salud de Burkina Faso). Se concibió como una experiencia piloto cuyo objetivo era conocer la evolución de los parámetros urinarios de excreción de yodo en una población deficitaria después de administrar yodo en 2 provincias de Burkina Faso utilizando estrategias distintas (vía oral frente a vía intramuscular) y hacer recomendaciones a las autoridades sanitarias en relación a futuras campañas de yodación en el país.
Población y métodos
Criterios de inclusión en las encuestas y en la campaña de yodación: varones de 0-25 años y mujeres de 0-45.
Se estimó que la proporción de bocio podría ser de 0,30 (30%) según estudios previos en otras zonas de Burkina Faso. Se aceptó un riesgo alfa=0,05 y un error muestral e=±0,05.
El tamaño muestral n=323 se incrementó en 100 individuos para compensar una proporción estimada de no respuestas del 30%. Se estudiaron 423 individuos distribuidos entre la provincia de Namentenga (n=210) y la de Passoré (n=213) en Burkina Faso.
El muestreo fue bietápico: se seleccionaron los poblados por método aleatorio simple (matriz de números aleatorios) y las unidades de muestreo (familias) de cada poblado fueron también escogidas por método aleatorio simple. Se encuestaron todos los miembros de la familia que cumplían criterios de inclusión siguiendo la técnica de racimos o clústers familiares4. Doscientos diez individuos de Namentenga y 213 de Passoré dieron orina para analítica de los parámetros de excreción de yodo, constituyéndose así la cohorte para el estudio longitudinal. Parámetros urinarios estudiados: µg yodo/g de creatinina; µg yodo/dl orina5. Se utilizaron los intervalos recomendados por la OMS:
µg yodo/g creatinina: normal si >100
µg yodo/dl orina: normal si >5
Durante la intervención, se dio aceite yodado a la población general que cumplía criterios de inclusión, y entre la cual se encontraba la cohorte para el estudio longitudinal. En Namentenga se utilizó la vía oral y la distribución la hicieron los agentes de salud primaria. En Passoré se utilizó la vía intramuscular y la distribución y administración la hicieron los miembros de un equipo móvil especialmente entrenado. Todas las personas yodadas recibieron un carnet de yodación. En ambas provincias se utilizó 1 ml de aceite yodado, Lipiodol®, de la compañía Shanghai Industrial Investment Company, con una concentración de yodo de 480 mg/ml.
A los 12 meses de la intervención se recuperaron 350 individuos de la cohorte (168 de Namentenga y 175 de Passoré) para repetir las determinaciones de orina (estudio longitudinal). De éstos, 325 individuos habían sido yodados según se observó en el carnet de yodación recuperado después de la intervención. En la recuperación de individuos colaboraron activamente los agentes de salud de Namentenga y un equipo móvil especialmente entrenado en Passoré.
Las orinas recogidas después de la yodación se enviaron al laboratorio de la Direction de la Santé de la Famille respetando la cadena de frío. Las analíticas y el proceso de los datos fueron los mismos antes y después de la yodación.
Las analíticas urinarias se realizaron con reactivos de la casa Merck® y de la casa Krompex® para determinar la creatinina y el yodo urinario.
Se utilizó el sistema ES-22 de la casa Boheringer® y pequeño material vario.
Los datos se procesaron con el programa Epiinfo y se analizaron con el test de las ji-cuadrado y el test de McNemar.
Los intervalos de confianza se han calculado con el método binomial exacto.
Resultados
A los 12 meses de la yodación se recuperaron orinas de 343 individuos de la cohorte (el porcentaje de recuperación de la cohorte fue del 80% en Namentenga y del 82% en Passore). De éstos, 325 habían recibido aceite yodado durante la intervención (cobertura de yodación del 93,4% en Namentenga, vía oral, y del 96% en Passore, vía intramuscular). Los individuos que se perdieron no diferían significativamente de aquellos que se recuperaron en relación a los parámetros urinarios obtenidos antes de la yodación (p=0,4).
Un 18% de los individuos yodados de la cohorte relataron efectos secundarios de la intervención. En la vía oral la incidencia de efectos secundarios era del 33,7%. En la intramuscular la incidencia de efectos secundarios era 0,02% (p<0,0001). Los efectos secundarios más frecuentes eran de tipo local y de resolución espontánea. Los más frecuentes fueron:
Dolor o prurito en la garganta durante <24 horas.
Dolor en zona maxilar inferior, garganta y zona parotídea.
Los resultados de la variable I/C (µg yodo/g creatinina) y de la variable YODO (µg yodo/dl orina) antes y después de la yodación se presentan en la tabla 1. La clasificación I/C y la clasificación YODO antes y después de la yodación de 325 individuos se presenta en la tabla 2.
Aproximadamente 12 meses después de la yodación, se había producido un cambio de clasificación I/C en 180 personas recuperadas. De las que habían cambiado la clasificación, el 97,8% la habían mejorado, pasando de tener valores de déficit a tener valores normales.
Aproximadamente 12 meses después de la yodación, 214 individuos habían cambiado de clasificación YODO y, de entre éstos, un 95,3% la habían mejorado pasando de tener valores de déficit a tener valores normales.
La evolución de los parámetros urinarios por provincias se presenta en la tabla 3.
Discusión
La recuperación de orinas de la cohorte fue elevada tanto en Namentenga (recuperación del 80%) como en Passore (recuperación del 82%), y la cobertura de la yodación fue también elevada en ambas provincias (93,4% en Namentenga y 96% en Passore).
El grupo de seguimiento en Namentenga lo recuperaron los agentes de salud primaria, mientras que en Passoré lo hizo un equipo móvil especializado constituido para tal fin. La recuperación similar de orinas de la cohorte en ambas provincias utilizando estrategias distintas (agentes de salud primaria frente a equipo especializado) apoya la efectividad de la utilización de los primeros integrados en la red de atención primaria del país,6,7.
Los parámetros urinarios antes de la intervención no diferían significativamente entre el grupo recuperado y el perdido, lo cual disminuye las posibilidades de sesgo en los resultados,4,8.
La incidencia de efectos secundarios fue superior en la vía oral que en la intramuscular, tal como se constata en otros estudios6,9.
Ello se debe a la absorción rápida del yodo. Los efectos, sin embargo, fueron de tipo local y de corta duración.
Los bajos porcentajes de normalidad de los parámetros antes de la intervención son propios de zonas con déficit endémico de yodo y justifican la intervención con aceite yodado como medida de prevención.
Aproximadamente 12 meses después de la yodación la prevalencia de normalidad de los parámetros I/C y YODO fue muy superior en Passoré, lo cual reafirma que la duración de los efectos es más larga cuando se utiliza la vía intramuscular.
La intervención fue globalmente positiva en ambas provincias, puesto que en las dos hubo un alto porcentaje de individuos que normalizaron sus valores I/C y YODO después de la yodación.
En el estudio se detecta que la vía de yodación IM es más efectiva para mantener valores normales de los parámetros urinarios durante más tiempo, y que ocasiona menos efectos secundarios. Sin embargo, se recomendó al Ministerio de Salud de Burkina que las campañas regulares de yodación de la población se hicieran anualmente y por vía oral por razones de factibilidad, ya que la administración oral podía ser fácilmente integrada en las actividades de la atención primaria de salud10.
Ello posibilitaría que la estrategia de yodación fuera sostenible a medio plazo hasta que se consiguieran otras formas de administrar yodo (especialmente la yodación de la sal de consumo).
La vía intramuscular requeriría tener equipos móviles entrenados y dedicados a la yodación, y además se hacía necesario grandes cantidades de jeringas de vidrio, cuya esterilización es dificultosa, especialmente en condiciones de campo, lo cual aumentaría el riesgo de infecciones y de contaminaciones parenterales, incluyendo hepatitis B y sida.
La administración de yodo oral debería ser prioritaria en los grupos de riesgo, que fueron los utilizados como origen de la muestra de este estudio (varones de 0-25 años y mujeres de 0-45 años). Sería igualmente recomendable que el seguimiento del grupo que recibió aceite yodado intramuscular se prolongara 3-5 años, para determinar el tiempo en el que descienden los valores de normalidad y que sería aconsejable para una reyodación si algún día el Ministerio de Salud optara por la vía de administración intramuscular.
Agradecimientos
Al personal sanitario y a la población de las provincias de Passoré y Namentenga por su colaboración con el estudio. A Josep Maria Argimón por su revisión y sugerencias sobre este artículo. El proyecto fue posible por la financiación de la UE (Action ONG/222/90/E) y de la Generalitat de Catalunya y la contribución de Manos Unidas.
