Objetivo. Conocer el índice de fallos y las características de los pacientes que no acuden a las citas previamente concertadas de un programa de salud infantil.
Diseño. Estudio retrospectivo observacional.
Emplazamiento. Centro de AP de una localidad industrial de 35.000 habitantes.
Material y métodos. Se recogieron datos de edad, sexo, tipo de visita (primera o sucesiva), mes del año y profesional con quien estaban citados (pediatra o ATS), de los niños con visitas programadas durante el año 1992. En aquellos que no acudían, se comprobó quiénes recuperaban después la visita.
Resultados. En 2.010 visitas programadas se produjo un fallo global del 10,6%, sin diferencias entre primeras visitas y sucesivas, ni para el profesional con el que estaban citados. El índice de fallos aumentaba significativamente con la edad, y era discreta aunque no significativamente mayor en los meses cálidos que en los invernales.
Conclusiones. El cumplimiento del programa del niño es, incluyendo recuperaciones, mayor del 95%. Aun así, se pierden bastantes horas en los fallos, por lo que es conveniente tener preparadas tareas rutinarias alternativas. El índice más alto de fallos en los niños de más edad indica de ser más insistentes en estos casos.
Objective. To find the number of failures to attend appointments in a child health programme and the characteristics of the patients who do not attend.
Design. An observational retrospective study.
Setting. Health Centre in an industrial town of 35000 inhabitants.
Material and methods. Data were gathered for the children with scheduled attendances during 1992 on age, sex, type of visit (first or subsequent), month, professional to be seen (paediatrician or nurse). Those non-attenders who then made another appointment, which they did attend, were checked.
Results. 10.6% of the 2010 appointments were failures to attend, with no distinction between first and later visits or as to the professional to be seen. The failure index increased significantly with age, and was slightly, though not significantly, greater in the hot months than in the winter.
Conclusions. Compliance with the child programme is, if recovered attendances are included, over 95%. Even so, quite a few hours are lost in failures, which makes it appropriate to prepare alternative routine tasks. That the index of failures is highest among the older children points to the need to be more insistent in these cases.
Introducción
Una de las labores propias de los equipos de atención primaria es la realización de programas de seguimiento del niño1,2. Tras la consulta a demanda por patología aguda, es la actividad que más tiempo consume en el área pediátrica y, no dependiendo de factores estacionales y por su carácter de programada, debería ser una de las que más rendimiento presentase por tiempo empleado. No obstante, debido a que no es de acceso inmediato, a que algunas veces no es generada a instancias de la familia del niño, sino del profesional sanitario, y a que la no asistencia no se asocia a riesgo cercano para la salud del niño, es frecuente que se produzcan fallos en las citaciones3-8, originándose una pérdida de recursos de tiempo.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer la frecuencia de fallos en las visitas programadas, como un dato de los que muestran su aceptación por la población, identificar, si existen, algunas características que definan a los pacientes que no acuden a las citas programadas, y ver cuántas de esas visitas perdidas son recuperadas después.
Material y métodos
En el centro de atención primaria de una localidad industrial de unos 35.000 habitantes, cuya población infantil es atendida por 5 pediatras, se revisaron las citaciones para programa de seguimiento del niño correspondientes a dos de los pediatras desde el uno de enero al 31 de diciembre de 1992, excluyendo el mes de agosto por período vacacional. El programa incluye visitas a la edad de 15 días; 1, 3, 7, 12, 18 meses; 2, 4, 6, 11 y 14 años, realizadas conjuntamente por pediatra y ATS, y visitas a los 2, 5, 9, 15 meses y 9 años, realizadas únicamente por ATS. Además se programan algunas visitas a cualquier otra edad, bien para realizar primera visita, o visita sucesiva si a criterio del pediatra se considera conveniente. El nuestro es un centro de gran presión asistencial, y el tiempo programado para cada visita es de 15 minutos.
El modo de captación para primera visita del programa es a través de la consulta a demanda. Cuando acude un recién nacido, se abre una historia clínica en la primera ocasión que se le ve, pero estas visitas de recién nacido no han sido contabilizadas en nuestro estudio. Si son niños de más edad, en la consulta a demanda se explica brevemente la finalidad del programa, y se envía a los familiares del niño a solicitar cita a la consulta adyacente de ATS, donde se centralizan las citaciones.
Las visitas sucesivas para el mismo año natural se citan en cada visita programada, siendo el plazo máximo de separación de 6 meses, en el caso de las citas de los 18-24 meses. En niños mayores de 2 años, con intervalos de 2-3 años entre revisiones, la citación no se realiza en el momento, sino que se emplaza a los padres a que la soliciten cuando esté próxima la fecha del cumpleaños correspondiente, y en el curso del año natural pertinente. Por ello, el tiempo que media entre la solicitud y la fecha de citación es generalmente menos de un mes.
De cada cita previamente concertada y registrada en el libro de citaciones se recogieron datos referentes a edad, sexo, tipo de visita (primera o sucesiva), mes del año, profesional con que estaban citados (pediatra o ATS), y si acudían o no. En aquellos casos en que no acudían, se comprobó mediante revisión del historial clínico si después recuperaban la visita.
Los que habían fallado a una primera visita, se consideraba que recuperaban si posteriormente tenían historial clínico abierto con datos de antecedentes personales, familiares, somatometría, calendario vacunal, etc., propios de una historia pediátrica. Si no se disponía de historial clínico abierto, lo que indicaba que no habían vuelto, o bien había historial sin los anteriores datos, únicamente con referencias a procesos agudos, se consideraba que no se habían recuperado.
Los que habían fallado a una visita sucesiva, se consideraba que recuperaban si esa visita aparecía registrada en el historial clínico en un plazo que no se solapase con la siguiente visita del programa. Si la visita estaba registrada, pero tan solapada con la siguiente que originaba que esta última se suprimiese por ser demasiado cercana, se consideraba como no recuperada. La recuperación de las visitas perdidas se producía por iniciativa de los familiares, pues no utilizamos recordatorios telefónicos ni postales para nuestro programa del niño.
Los datos se recogieron en una base de datos del programa informático D-BASE, y el análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS. Se empleó en el estudio la prueba de ji-cuadrado.
Resultados
Se citaron durante el período de estudio 2.010 visitas, de las que 1.727 (86%) correspondían conjuntamente a pediatra y ATS y 283 (14%) a sólo ATS. El número de primeras visitas fue de 427 (21%) y 1.583 (79%) el de sucesivas. El porcentaje de fallo global fue del 10,6%, sin diferencias significativas por sexo, ni por el tipo de profesional con el que estaban citados, ni entre primeras visitas y sucesivas, tal como se ve en la tabla 1. El índice de fallos por edad se muestra en la tabla 2. Se apreciaba un ciclo anual, pero sin diferencias significativas, en los fallos en los distintos meses del año, con mejor asistencia durante los meses de invierno, y peor durante los meses cálidos, como se observa en la tabla 3. El tiempo programado y no empleado supuso una pérdida de 54 horas de trabajo de ATS y 46 de pediatra. De las 214 visitas perdidas, se recuperaron después 124 (58%), con un valor de mediana de retraso de 19 días (rango, 1-427). La recuperación fue mayor para las visitas de pediatra que las de ATS, y se recuperaron menos primeras visitas que sucesivas, como muestra la tabla 1. No hubo diferencias de sexo entre los que recuperaban y los que no lo hacían, ni tampoco en la edad o en el mes en el que estaban citados, como muestran las tablas 2 y 3.
Discusión
En nuestro país es difícil encontrar publicados estudios detallados sobre el grado de cumplimiento de las citas programadas en pediatría. Las referencias que hemos podido recoger se refieren preferentemente a adultos9-13, normalmente en programas de seguimiento de alguna enfermedad concreta10,11. Son escasos los estudios amplios dedicados a la asistencia a programas pediátricos, a pesar de que éstos se hallan ampliamente implantados. El cumplimiento global para las citaciones en nuestro programa de salud del niño es del 89,4% en primera instancia, superior a los valores detectados en otros estudios, que suelen oscilar en un 70-86% global. De nuestro 10,6% de fallos, se recuperan en segunda instancia un 58%, suponiendo así una asistencia total superior al 95%. Esto es demostración de una muy buena acogida por parte de la población a la que se le oferta este programa. Comparando nuestros resultados con datos propios de 5 años antes14, la tasa de fallos ha disminuido de manera considerable, de un 25,5% global anterior al 10,6% actual. Este mayor cumplimiento puede deberse a una extensión del conocimiento del programa entre la población con el paso de los años, a un horario más asequible, pues anteriormente el horario era de tardes exclusivamente y en la actualidad es mixto (4 mañanas, una tarde) y también a una mayor relación con el personal sanitario, cuando éste no es cambiante. Ello hace suponer que, en todos los centros con implantación del programa, la asistencia irá aumentando con el transcurso del tiempo.
Nuestra mecánica de citación para primeras visitas fuera del período neonatal se basa en que, tras una breve explicación, los familiares acuden a solicitar fecha. Este hecho supone una conformidad y un cierto interés; por ello sorprende que el porcentaje de fallos en estas visitas iguale al de las visitas sucesivas. La recuperación de estas primeras visitas perdidas es menor que la recuperación de visitas sucesivas. El conocimiento y la experiencia previa del programa por la familia es, pues, un dato que favorece el cumplimiento de las citaciones y la adhesión a los programas de salud.
En cada visita realizada, se asigna ya día y hora para la siguiente cita, en un plazo de 2-6 meses para los menores de 2 años. En niños mayores de esta edad, tal como se explica en «Material y métodos», la solicitud de esta visita sucesiva supone una iniciativa reciente de los familiares, y por ello se esperaría a priori un mayor cumplimiento; sin embargo, paradójicamente, son el tipo de pacientes en los cuales las faltas de asistencia son más frecuentes. Se adivina cierto cansancio del programa o disminución de su valoración cuando los niños van creciendo. Esto se observa ya en que a mayores edades hay un menor número absoluto de citaciones (59 y 83 a los 9 y 11 años y sólo 11 a los 14 años). El máximo de citas a los 6 años es debido a la coincidencia con la revisión escolar obligatoria. El índice más elevado de fallos en los niños de más edad nos indicaría la necesidad de ser más insistentes en estos casos, o tal vez de replantearnos los contenidos del programa a estas edades. El número de citaciones, con visitas cada 2 o 3 años, no es elevado y, si son poco solicitadas por los padres, es señal de que las expectativas de hallazgos no compensan las molestias que originan, entre ellas el rechazo que causan en los adolescentes.
Calculando 15 minutos programados en cada paciente por el número de fallos, representa una pérdida anual de 46 horas de pediatra y 53 horas de ATS. En nuestro caso, los 15 minutos tienden a quedarse cortos para las actividades de cada visita, por lo que estos fallos sirven como complemento para prolongar las citas de los niños que sí acuden. Sin embargo, en centros con menor presión, en los que el tiempo programado por visita es de media hora, holgada para una revisión de un programa de salud, las horas perdidas por inasistencia de los pacientes pueden llegar a ser considerables. Es por ello conveniente tener preparadas tareas rutinarias alternativas que se puedan ir realizando en períodos cortos de tiempo.
Las causas de los fallos en citas programadas, que en nuestros pacientes no han sido analizadas, se atribuyen a olvidos15, enfermedades agudas, condiciones meteorológicas, falta de interés, modo de pago cuando existe16, intervalo entre la fecha en que se realiza la citación y la fecha de visita17,18, duplicidades en la citación, etc. Algunas de ellas no son previsibles ni evitables, pero la identificación de qué pacientes fallan más es un primer paso para diseñar futuras estrategias de corrección. Éstas deben dirigirse preferentemente a los niños de mayor edad, aumentando la motivación mediante una adecuación de los contenidos del programa a las expectativas que se originan.
Como resumen, podemos decir que la aceptación del programa para niños de corta edad es excelente, pero se produce una disminución de interés según van creciendo, y esto ocasiona una pérdida de horas que se deben tratar de reaprovechar con tareas alternativas.
