Objetivo. Analizar el consumo de antibióticos (Ab) y su tendencia en el período 1993-1996 en la atención primaria de un área sanitaria con una tasa elevada de resistencias bacterianas.
Diseño. Análisis retrospectivo comparativo.
Emplazamiento. Área de Asistencia Primaria Costa de Ponent, con un censo de población de 1.158.098 habitantes.
Sujetos. Los pacientes pertenecientes a nuestra área de asistencia, que consumieron Ab durante el período de estudio.
Intervenciones. Los datos fueron obtenidos del registro correspondiente del Servei Català de la Salut. Se utilizó como medida de consumo de los diversos Ab la «dosis definida diaria» (DDD)/1.000 habitantes/día (DHD).
Resultados. El total de DHD fue muy elevado, 17.048, incrementándose ligeramente de 1993 a 1996 (+2,4%). Los grupos que tuvieron incremento fueron las cefalosporinas, +42,8%, y los macrólidos, +12,2%.
Conclusiones. El consumo global de Ab fue muy elevado y acorde con la alta tasa de resistencias bacterianas detectadas en nuestra área en los últimos años. El progresivo consumo de los Ab más recientemente introducidos no se acompañó de una reducción proporcionada en el consumo de los otros. La racionalización de su uso y la formación de comités de política de Ab en el ámbito de la asistencia primaria debería ser un objetivo prioritario de salud pública.
Objective. To analyse the consumption of antibiotics and the consumption trend for 1993 to 1996 in Primary Care in a health area with high rates of bacterial resistance.
Design. Comparative retrospective analysis.
Setting. Costa de Ponent Primary Care area, with a census of 1158098 inhabitants.
Patients. Those belonging to the health area who took antibiotics during the study period.
Interventions. Data were obtained from the records of the Catalan Health Service. As a measurement of consumption of various antibiotics, the daily defined dose (DDD)/1000 inhabitants/day (DID).
Results. The DID total was very high, 17048, a light increase from 1993 to 1996 (+2.4%). The groups which increased were cephalosporins by 42.8% and macrolides by 12.2%.
Conclusions. The total consumption of antibiotics was very high and consonant with the high rate of bacterial resistance detected in our area in recent years. The progressive consumption of the most recently introduced antibiotics was not accompanied by a proportionate decrease in the consumption of others. The rationalisation of antibiotic use and the formation of Antibiotic Policy Committees in the Primary Care field should be a priority public health objective.
Introducción
La importancia del consumo de antibióticos (Ab) en atención primaria, que representa alrededor del 90% del gasto antibiótico total del área sanitaria, ha sido repetidamente resaltada1-17. En 1993, en el conjunto del Estado español, este consumo se cifró en 19 dosis definidas diarias (DDD)/1.000 habitantes/día (DHD)18 y en Cataluña en los últimos años en unas 15 DHD19, niveles muy superiores a los registrados en otros países europeos18,20,21. Los departamentos de calidad asistencial y gestión sanitaria han insistido en la conveniencia de cumplir las recomendaciones que establecen la correcta utilización de los antimicrobianos en el ámbito de la atención primaria22-24, haciendo especial hincapié en el aspecto del gasto sanitario.
No obstante, de igual o mayor trascendencia si cabe, es la influencia que este consumo ejerce sobre el desarrollo de resistencia bacteriana a los Ab25,26. Este problema, que es motivo de preocupación mundial, se ha agudizado de forma muy notable en los últimos años y ha sido identificado y abordado en nuestro país en un informe elaborado por un comité de expertos18,27, el cual ha sido motivo incluso de una editorial en una prestigiosa revista americana28.
Nuestro hospital de referencia, el Hospital de Bellvitge, ha comunicado recientemente un incremento notable de la resistencia antibiótica de algunos microorganismos de especial relevancia en las infecciones adquiridas en la comunidad. Tal es el caso de la resistencia de S. pneumoniae y Streptococcus del grupo viridans a los Ab betalactámicos (penicilina y cefalosporinas)29-31 y macrólidos29,30,32 y la de E. coli a las quinolonas33. Por este motivo, nos propusimos analizar las tasas de consumo de Ab y su tendencia en nuestra área de asistencia durante el período de los 4 últimos años, poniendo especial atención en aquellos presumiblemente implicados en este tipo de infecciones.
Material y métodos
Ámbito del estudio. Se llevó a cabo en el marco de atención primaria en el Área Sanitaria Costa de Ponent, ubicada en el Baix LLobregat, en la provincia de Barcelona. Esta área de salud, dependiente del Institut Català de la Salut, es una zona urbana, industrializada, con una gran densidad de población, que atiende a 1.115.098 habitantes (censo disponible de 1991). Su principal hospital de referencia es la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge, de nivel asistencial 3 y con una capacidad aproximada de 1.000 camas.
Diseño y mediciones. Se hizo un análisis retrospectivo y comparativo de los datos referentes al consumo Ab de los pacientes atendidos en dicha área durante los años 1993, 1994, 1995 y 1996. No se incluyeron, por tanto, los antivirales, antimicóticos y antituberculosos. Estos datos fueron obtenidos a partir del registro oficial del Servei Català de la Salut. Como medida de consumo se utilizó la llamada DHD, correspondiente a la DDD/1.000 habitantes/día, según los criterios vigentes del WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology34. El cálculo de la DHD se hizo aplicando la siguiente fórmula: [(g Ab/DDD]/(N.º hab * N.º días)] * 1.000. Las DDD de los principales Ab en los que se centró el presente estudio fueron: amoxicilina, 1; amoxicilina-clavulánico, 1; cefaclor, 1,5; cefuroxima, 1; cefonicid, 1; cefixima, 0,4; ceftibuteno, 0,4; eritromicina, 2; espiramicina, 3; josamicina, 2; midecamicina, 1; roxitromicina, 0,3; claritromicina, 0,5; diritromicina, 0,5; azitromicina, 0,2; norfloxacino, 0,8; ciprofloxacino, 1, y ofloxacino, 0,4. En los productos que incluían una asociación de Ab con otras sustancias se tuvieron en cuenta únicamente las dosis de Ab. El análisis del consumo se efectuó por meses y por años, considerando los grupos de Ab más utilizados: penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, quinolonas, sulfamidas y tetraciclinas. Las tendencias de variación se cuantificaron como porcentaje (%) positivo (incremento) o negativo (disminución), comparando los datos correspondientes al año 1996 con los de 1993, dividiendo la diferencia obtenida por los datos de 1993 y multiplicando por 100.
Resultados
Análisis general
El consumo Ab global fue muy elevado todos los años, con un mínimo de 15,751 DHD en 1994 y un máximo de 17,907 DHD en 1995. La tendencia desde 1993 a 1996 fue ligeramente creciente, con un porcentaje de variación de +2,4%. Las penicilinas fueron los Ab de mayor consumo todos los años, oscilando en el 48-50,8%, seguidas de los macrólidos (16,3-19,1%), quinolonas (12,6- 13,7%), cefalosporinas (8,6-12%), sulfamidas (3,2-4,4%) y tetraciclinas (2,9-3,9%). El grupo del resto de los Ab tuvo proporcionalmente una escasa significación en el consumo global (1,9-2,1%) (fig. 1).
El análisis del consumo mensual mostró un notable predominio durante los meses de invierno, con una media de 22,744 DHD en febrero, seguida de 21,278 DHD en enero, 20,461 en diciembre y 19,841 en marzo. Durante los meses de verano se observó un menor consumo, con un mínimo de 9,706 DHD en agosto, de 13,640 en septiembre y 13, 688 en julio (tabla 1).
Penicilinas
El consumo de penicilinas fue muy elevado a lo largo de todo el período analizado, con una media de 8,469 DHD y muy ligera tendencia a la disminución, porcentaje de variación 3,1%. El 90,9% de este consumo correspondió a la amoxicilina, con 4,878 DHD (57,6%) y a la amoxicilina-clavulánico, con 2,818 DHD (33,30%), siendo la tendencia de esta última claramente creciente (+18,6%) (fig. 2).
Cefalosporinas
Tuvieron un consumo relativamente reducido en números absolutos, con una media de 1,79 DHD, pero fue el grupo de Ab que experimentó un aumento más acusado a lo largo del período de estudio (+42,8%).
La mayor parte de este consumo correspondió a las cefalosporinas de segunda generación, con 0,969 DHD (54,1%), incremento de +31,2%, y a las de tercera, con 0,746 DHD (41,7%), incremento de +76,3%; por el contrario, la participación de las de primera generación fue escasa (0,072 DHD, 4%). Entre las cefalosporinas de segunda generación predominó la cefuroxima, con 0,417 DHD (23,3%), incremento de +60,5%, seguida del cefaclor, con 0,381 DHD (21,3%), disminución de 4,9% y el cefonicid con 0,127 DHD (7,1%), disminución de 32%; el cefprozilo, introducido en 1995 con un consumo de 0,044 DHD, pasó a 0,135 DHD en 1996. Entre las cefalosporinas de tercera generación, el máximo protagonismo lo tuvo la cefixima, con 0,593 DHD (33,1%), incremento de +50,6%, y el ceftibuteno, con 0,143 DHD (8%), incremento de +169,8% (fig. 3).
Macrólidos
Fueron el segundo grupo en consumo, con 3,02 DHD, y también en la tendencia al incremento (+12,2%). La eritromicina, con 0,728 DHD (24,1%) y un decremento de 34,4%, no fue ya el más utilizado, siendo superada por la claritromicina, con un consumo de 0,779 DHD (25,8%), incremento de +135,9%. A estos dos les siguió roxitromicina, con 0,531 DHD (17,6%), decremento de 11%; midecamicina, con 0,352 DHD (11,7%), decremento de 15%; espiramicina, 0,252 DHD (8,3%), decremento 6,8%, y josamicina, 0,218 DHD (7,2%), decremento 24%. Los macrólidos de más reciente introducción, tales como la azitromicina, con 0,111 DHD (3,7%), y la diritromicina, con 0,049 (1,6%), experimentaron un incremento de +268 y +238, respectivamente (fig. 4).
Quinolonas
El consumo de quinolonas como grupo, con 2,215 DHD, fue el tercero en volumen y tendió a mantenerse (0,4%). El ciprofloxacino supuso casi la mitad de este consumo, con 1,064 DHD (48%), incremento de +11,7%; el ofloxacino tuvo poca significación, 0,104 DHD (4,7%), decremento de 10,1%, y las otras fluoroquinolonas más recientes, prácticamente ninguna. El consumo de norfloxacino fue el segundo en importancia, con 0,653 DHD (29,5%), con una mínima tendencia al descenso, 1,07%, y el de ácido pipemídico el tercero, con 0,380 DHD (17,1%), pero con una tendencia neta a la disminución, 22,7% (fig. 5).
Discusión
El consumo global de Ab en nuestra área sanitaria durante el período de estudio fue notablemente elevado y superior a la media constatada en Cataluña, aunque en otras áreas de la comunidad35 y de otras comunidades autónomas se han observado resultados superponibles36,37.
Debe admitirse que un análisis de consumo basado exclusivamente en la prescripción de recetas de la Seguridad Social tiene ciertas limitaciones, al no contemplar la administración libre en farmacias y la práctica privada, además de que las prescripciones no pueden considerarse como sinónimo de toma de medicamentos. Con todo, los datos aportados utilizando esta sistemática se aceptan unánimemente como un buen marcador de dicho consumo. El análisis comparativo de los resultados aportados por diversos autores se ve dificultado, en ocasiones, por la utilización de metodologías diversas en la recogida de los datos. En este sentido el uso de la DHD como medida de consumo, conforme a las recomendaciones vigentes, resulta totalmente indispensable para poder establecer las comparaciones pertinentes en diferentes lugares y tiempos. La modificación unilateral de ciertas DDD, como es el caso de la amoxicilina-clavulánico, abogada por algunos autores por considerar que no se ajustan a las dosificaciones más frecuentemente utilizadas en la práctica clínica, puede contribuir a una mayor confusión36,38. Precisamente, la no utilización de este sistema de medida en un estudio previo publicado por nosotros no nos permitió establecer una comparación retrospectiva entre los datos actuales y los registrados con anterioridad39.
La distribución mensual del consumo de Ab de nuestra área no fue homogénea, predominando notablemente durante los meses de otoño e invierno, cuando prevalecen las infecciones del tracto respiratorio. Así, los análisis basados en cortes de incidencia parciales, incluyendo solamente algunos meses del año, tienen el riesgo de proporcionar una información sesgada40.
Desde hace ya años, muchos autores han insistido en la problemática del elevado consumo de Ab objetivado en nuestro medio, aunque las diversas recomendaciones establecidas y posibles medidas de intervención hayan tenido una repercusión significativa en pocas ocasiones41-43. Los factores determinantes de esta situación han sido ya bien identificados18,44 y se relacionan con la masificación asistencial y la presión social consumista de nuestra civilización occidental. La racionalización en el uso de los Ab tropieza además con la dificultad de asumir el aluvión de información relacionada con la introducción de nuevos productos farmacéuticos y la acción ejercida por la industria farmacéutica. Los elementos a resaltar serían de dos tipos: por una parte, el empleo excesivo de Ab derivado de la frecuente administración a pacientes que no los requieren. Por otra, la utilización inadecuada de muchos de ellos, ante la dificultad de identificar y ponderar las auténticas ventajas aportadas por los nuevos fármacos. Así, la introducción de nuevos Ab no suele comportar una sustitución proporcionada de los ya existentes, sino una cierta adición. Nuestros resultados, al igual que otros estudios recientes18,19,35-37, son un claro exponente de los dos aspectos reseñados de esta situación. Las penicilinas fueron lógicamente el grupo predominante, pero no sobrepasaron el 50%, y les siguieron los macrólidos, quinolonas y cefalosporinas, con más del 17, 13 y 10%, respectivamente; por el contrario, el consumo de sulfamidas y tetraciclinas fue reducido y con una tendencia decreciente. Estos datos son claramente concordantes con los recientemente referidos por el comité de expertos en el ámbito del Estado español, así como con la documentación de las altas tasas de resistencia bacteriana detectadas por nuestro hospital de referencia en los últimos años, en pacientes atendidos por infecciones adquiridas en nuestra comunidad.
El consumo predominante de penicilinas, en especial de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, forma parte de las recomendaciones actuales de la política de Ab en atención primaria22-24. En este capítulo, la desviación de nuestros datos estaría en una utilización excesiva, por prescripción innecesaria. La resistencia a penicilina de Streptococcus pneumoniae y Streptococcus del grupo viridans, originada por cambios en las PBP de la pared celular de la bacteria, a través de varias mutaciones sucesivas, fue descrita en nuestro país y en otras zonas del mundo hace más de 10 años y se relacionó con un elevado consumo de penicilinas. Desgraciadamente, nuestra área de asistencia ha desempeñado un papel pionero internacionalmente en la descripción de este problema29,30, que comporta también una pérdida de sensibilidad a las cefalosporinas.
Nuestro consumo de cefalosporinas, también observado por otros autores18,19,36, debe ser motivo de gran preocupación. Mientras el consumo de las de primera generación fue muy escaso, el correspondiente a las de tercera superó el 40% de todas ellas. La utilización de cefalosporinas de segunda generación orales, como el cefaclor y la cefuroxima en el paciente con patología respiratoria crónica, o como alternativas a la amoxicilina-clavulánico, puede incluirse entre las recomendaciones aceptadas. Sin embargo el uso de las cefalosporinas de tercera generación resulta totalmente injustificado, por innecesario e inadecuado. El consumo de cefixima, su principal exponente, fue de 0,591 DHD, lo que representó cerca del 3,5% del total del consumo Ab. Este uso puede determinar la presentación de resistencia en S. pneumoniae y Streptococcus grupo viridans a cefalosporinas, por un mecanismo de alteración de PBP, distinto del antes reseñado relacionado con la resistencia a penicilina y que se produciría con mucha mayor facilidad en una única mutación45.
En lo referente al consumo de los macrólidos, Ab de indicaciones bien reconocidas en el ámbito de la atención primaria, el problema estribó en su elevado consumo. El incremento de utilización de los nuevos macrólidos, como claritromicina, azitromicina y diritromicina, fue claramente superior al descenso experimentado en los otros ya existentes previamente. Su comodidad de administración en función de condiciones farmacocinéticas se transforma también en un factor favorecedor de sobreutilización En 1996 la claritromicina fue el más consumido, por encima de la eritromicina. La resistencia observada en S. pneumoniae y Streptococcus grupo viridans, debida a alteraciones ribosómicas29,30,32, se relaciona probablemente con un elevado consumo total de los mismos, más que con el uso de unos u otros. Algunos países han conseguido reducir tasas elevadas de resistencia a macrólidos en S. pyogenes tras una política de restricción en el uso de macrólidos46,47.
El consumo de quinolonas, en gran parte norfloxacino y ciprofloxacino se mantuvo estable, pero siempre en niveles muy elevados y superiores a los referidos por otros18,36. La desviación en este grupo estuvo en su uso excesivo y su posible utilización para indicaciones en las que existen mejores alternativas. Este abuso ha determinado la presentación de resistencias en Escherichia coli en un período de pocos años33, debido a modificaciones en la ADN girasa, tras mutaciones sucesivas. Actualmente, el riesgo de resistencia es notable en pacientes con infecciones recidivantes, que han tomado previamente quinolonas.
En conclusión, los datos aportados en el presente trabajo ponen de manifiesto una vez más la gravedad de la situación en lo que se refiere al consumo antibiótico en atención primaria y su relación con el desarrollo de resistencias bacterianas, hecho que debe ser considerado como un problema absolutamente prioritario de salud pública. Además de las procedentes recomendaciones en la restricción general y la racionalización de su utilización, la puesta en marcha de determinadas medidas de intervención y la formación de comités de política de Ab en el ámbito de la asistencia primaria no pueden demorarse por más tiempo.
