Sr. Director: Hemos leído con atención e interés el Consenso de la Sociedad Española de Diabetes y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria sobre los criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2 (DM2)1. Se trata de una iniciativa muy interesante sobre la que desearíamos realizar algunas consideraciones. La importancia de estos documentos radica no sólo en la realización de recomendaciones concretas, sino también en la detección de ausencia de evidencias que permitan hacer recomendaciones específicas. La detección de estas «lagunas de conocimiento» es fundamental para dirigir los nuevos esfuerzos de investigación en este ámbito. Para todo ello es imprescindible realizar una revisión sistemática de la bibliografía que permita realizar recomendaciones donde haya suficientes evidencias para hacerlo, basándonos sobre todo en ensayos clínicos aleatorios y controlados (ECAC) con medidas de enmascaramiento adecuadas, o en metaanálisis de calidad contrastada. Esta estrategia ya se ha seguido en la confección de otras guías, como por ejemplo el Sixth Report of the Joint National Committee sobre hipertensión2. Esta guía hace una serie de recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión y clasifica las evidencias en las que se basa en 7 categorías, desde el metaanálisis hasta los ensayos clínicos no aleatorios. Creemos que esta es la única vía para ir acumulando poco a poco, y de forma ordenada, las evidencias de calidad sobre las que se deben de sustentar nuestras recomendaciones. Otro aspecto que creemos que debería constar en el documento de consenso es una evaluación de la calidad de los ECAC que se citan. Este aspecto es de importancia notable ya que se ha demostrado que los ECAC de baja calidad, con una aleatorización incorrecta, pueden sobreestimar el efecto del fármaco evaluado en relación al placebo en un 30-40%3,4.
El documento de consenso recomienda el tratamiento farmacológico con sulfonilureas o secretagogos de acción rápida, en detrimento de la metformina, en los pacientes que no presentan sobrepeso u obesidad y han fallado las medidas higiénico-dietéticas. No conocemos ningún ECAC de calidad que sustente adecuadamente esta recomendación. El UKPDS (S), posiblemente el ensayo clínico más importante en pacientes con DM2 por el número de personas incluidas y el tiempo de seguimiento, y citado en numerosas ocasiones en el Consenso, no evaluó esta cuestión, ya que tan sólo se limitó a probar en individuos obesos la metformina frente al resto de alternativas terapéuticas, llegando a la conclusión que era la mejor alternativa. Sin embargo, no se planteó tal disyuntiva en los pacientes en normopeso. No está claro por qué la metformina fue superior al resto del tratamientos en los pacientes obesos, pero parece evidente que tiene efectos beneficiosos independientes de sus acciones sobre la glucemia6. Este hecho, junto con la ausencia de otros ECAC específicamente dirigidos a dilucidar la cuestión que nos ocupa, determina que en estos momentos no existan suficientes evidencias para hacer la recomendación que realiza el Consenso, máxime cuando se sabe que la metformina es igualmente eficaz en los individuos en normopeso que en los que están en sobrepeso, al menos en cuanto a su efecto sobre la glucemia7. Probablemente el Consenso sustente su recomendación considerando que los pacientes en tratamiento con metformina experimentan una pérdida de peso y, por tanto, no estarían indicados en individuos en normopeso. Sin embargo, este descenso de peso suele ser moderado (2-3 kg en los 6 primeros meses)8. Consideramos que ello no es motivo suficiente para excluirla como primera opción terapéutica, máxime cuando parece que, a diferencia de otros fármacos, puede presentar efectos beneficiosos independientes del control de la glucemia. Por tanto, consideramos que en los individuos en situación de normopeso tanto las sulfonilureas como la metformina son opciones farmacológicas razonables como primera terapia farmacológica.
En el Consenso se afirma en varias ocasiones que el UKPDS ha descartado la relación entre mortalidad por infarto de miocardio y tratamiento con sulfonilureas. Aunque es probable que las sulfonilureas no incrementen la mortalidad cardiovascular9,10, el UKPDS no se diseñó para responder la pregunta de si las sulfonilureas aumentan o no la mortalidad cardiovascular6, y por tanto creemos que esta afirmación no puede realizarse en función de los resultados del UKPDS.
En otro apartado, el Consenso indica que la acarbosa mejora la HbAlc un 0,5 según los datos del UKPDS1, para lo cual se refiere al estudio correspondiente11. Hay que considerar que si se analiza la misma referencia y se citan sus resultados obtenidos mediante un análisis por intención de tratar, esa mejoría es sólo del 0,2%. Creemos que en el caso de la acarbosa, cuya utilización se asocia a una elevada tasa de abandonos del tratamiento, es imprescindible valorar su eficacia utilizando este tipo de análisis y que este detalle debería de haber sido especificado en el Consenso. En otro apartado, el documento recomienda la acarbosa como primer fármaco en los pacientes con HbAlc elevada y glucemias basales aceptables en los que predominen las hiperglucemias posprandiales. Efectivamente, la acarbosa mejora más la glucemia posprandial que la basal8, pero es discutible que pueda hacerse tal recomendación, ya que no existen ECAC que la sustenten. En este sentido, resulta muy interesante un reciente documento de Consenso de la American Diabetes Association sobre la glucemia posprandial12, en el que, entre otros aspectos, se indica cuáles son las posibles ventajas y los riesgos de realizar un tratamiento farmacológico dirigido al tratamiento de la hiperglucemia posprandial. Según este documento, sólo se ha demostrado una reducción de complicaciones crónicas de la DM2 a largo plazo en función de una disminución de los valores de HbAlc; sin embargo, no está nada claro si la reducción en la hiperglucemia posprandial per se tiene el mismo efecto12. Además, los fármacos que sobre todo disminuyen la glucemia posprandial también reducen la HbAlc, pero no está claro en qué parte es atribuible a su efecto sobre la glucemia posprandial o la basal, ya que hay que tener en cuenta que el determinante más importante del valor de HbAlc es la glucemia basal y no la posprandial8. Finalmente, también se ha sugerido que los fármacos que mejoran sobre todo la glucemia posprandial presentarían menos riesgo de hipoglucemia y de ganancia ponderal, pero nuevamente faltan ECAC de calidad que lo confirmen12, por lo que tampoco por este motivo se podría sustentar la recomendación recogida en el Consenso.
