Objetivos. a) Evaluar las características de solicitud, cobertura y aceptabilidad de la detección oportunística del cáncer mamario en un centro de salud (CS) entre enero 1995 y diciembre 1996, y b) describir los casos diagnosticados de cáncer de mama desde la puesta en marcha de la solicitud oportunística de mamografías de cribado en 1988.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Centro de Atención Primaria La Mina. Barcelona (Cataluña).
Pacientes. Se estudia una muestra de 340 mujeres a partir de una población de 2.796 de 45-75 años con historia clínica en el centro.
Mediciones y resultados principales. Perfil de las portadoras de neoplasia detectadas: edad, 59±8,5 años; mujeres visitadas, 279 (medicina, 273; medicina y ginecología, 132, y ginecología, 6). Mamografías solicitadas, 143 (118, ginecología; 12, medicina, y 13, fuera del centro) que representan el 51% de las visitadas y un 42% de la muestra. Motivo: cribado, 129, y síntomas, 14.
Mamografías por cribado realizadas (aceptación): 116/129 (90%). Cobertura: muestral, 34% (116/340); sobre las mujeres visitadas, 42% (116/279). Grupo etario más estudiado: 50-64 años (cobertura, 45%; n=176). Se diagnosticaron 11 casos de cáncer mamario: edad, 54,3±9,1 años; uno in situ, 3<10 mm, 2 de 10-20 mm, 4>20 mm, uno sin datos. Demora diagnóstico-tratamiento: 33,7±10 días. Actualmente 8 mujeres se encuentran libres de enfermedad.
Conclusiones. Mediante detección oportunística se logra una cobertura del 34% con buena aceptación. La mayoría de neoplasias se diagnostican en estadios iniciales. El médico de familia debería implicarse más en la solicitud periódica de mamografías.
Objectives. 1. To evaluate the characteristics of the demand, coverage and acceptability of random detection of breast cancer at a health centre (HC) between January 1995 and December 1996. 2. To describe the cases of breast cancer diagnosed since the setting up in 1988 of random demands for screening mammographies.
Design. Crossover study.
Setting. La Mina Primary Care Centre, Barcelona.
Patients. A sample of 340 women of a population of 2796 women between 45 and 75 with a clinical history at the HC were studied.
Measurements and main results. The profile of women with neoplasms was: aged 59_8.5; 279 women attended, 273 medicine, 132 medicine and gynaecology, and 6 gynaecology. Mammographies requested were: 143 (118 through gynaecology, 12 medicine and 13 outside the centre), which was 51% of women who attended and 42% of the sample. The reason for mammography was screening (129) and symptoms (14). Screening mammographies actually done (acceptance) were 116 out of 129 (90%). Sample coverage was 34% (116/340); and 42% of the women who attended (116/279). Most studied age-group was 50-64 (coverage 45%, n=176). 11 cases of breast cancer were diagnosed: age 54.3±9.1; 1 in situ, 3<10mm, 2 between 10 and 20 mm, 4>20mm, 1 without data. Diagnosis to treatment delay: 33.7±0 days. At time of writing 8 women were free of illness.
Conclusions. Through random detection 34% coverage was achieved with good acceptance. Most neoplasms are diagnosed in their early stages. The general practitioner should be more attentive to periodic requests for mammographies.
Introducción
El cáncer de mama continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres en los países desarrollados, así como la primera causa de muerte en las mujeres de 35-64 años. España ocupa una posición intermedia entre los países del mundo occidental. Las cifras más elevadas se observan en las mujeres americanas de raza blanca y las más bajas en las japonesas y chinas1.
En Europa se estima que representa un 25% de todos los cánceres. Actualmente se calcula que una mujer española tiene un 5% de probabilidades de presentar la enfermedad antes de cumplir 75 años2,3. El intervalo de edad con mayor riesgo de desarrollar dicha enfermedad es de 60-79 años.
Entre los principales factores de riesgo cabe destacar los factores de tipo genético y hormonal. En la tabla 1 se muestran los más destacados.
Otros factores, como la ingesta abundante de grasa y alcohol en la dieta, aún son muy debatidos y no existe en la actualidad suficiente evidencia científica como para establecer recomendaciones de prevención primaria al conjunto de la población.
Hasta nuestros días, la prevención del cáncer mamario se ha centrado exclusivamente en la puesta en marcha de programas de detección precoz (prevención secundaria). La única prueba de cribado cuya efectividad ha podido ser demostrada mediante ensayos clínicos controlados ha sido hasta ahora la mamografía2,4-6.
La experiencia del cribado mamográfico es bastante extensa en el ámbito poblacional, y parece claro que las mujeres que más se benefician de dichos programas de cribado son las mayores de 50 años. En mujeres más jóvenes sin factores de riesgo no está suficientemente aclarada la relación beneficio-riesgo de dicha práctica, y por esta razón no se recomienda su práctica sistemática7. Esto es debido a que hasta esta edad las mamas son en general mucho más fibrosas y la mamografía pierde sensibilidad y especificidad. Así mismo, las neoplasias de inicio en edades jóvenes, al ser en general de crecimiento más rápido, requerirían teóricamente de un cribado más frecuente para ser detectadas en estadios iniciales, y esto podría incrementar los efectos nocivos de las radiaciones recibidas.
En Girona se desarrolló un estudio mediante una encuesta a la población femenina de 40-70 años para determinar la percepción que existía sobre las causas y la prevención del carcinoma mamario, observándose un conocimiento relativamente elevado de las causas y de los primeros síntomas de dicho tumor. Así mismo se concluyó que la práctica sistemática de mamografías de cribado continúa siendo baja, pues sólo un 21,9% de las mujeres afirmó haberse realizado en alguna ocasión una o más mamografías. La práctica de pruebas de cribado se asoció inversamente a la edad (p<0,05) y directamente al nivel socioeconómico (p<0,05)8.
Conscientes de la necesidad de desarrollar programas de prevención secundaria de cáncer de mama, ya se propuso en el documento marco para la elaboración del «Pla de Salut de Catalunya» de 1991 el desarrollo de 4 programas piloto de cribado mamográfico. Uno de estos programas poblacionales es el que se está desarrollando en los distritos de Ciutat Vella y Sant Martí, y que incluyen en la actualidad una pequeña proporción de las usuarias de nuestro centro de atención primaria. Los resultados de dicho programa mostraron que el porcentaje de mujeres que ya se habían realizado una mamografía en el último año era del 25,1% con cifras que variaban ostensiblemente, según el centro de salud, en un 17,1-29,8%. En este programa, después de un año de su inicio, se habían realizado mamografías al 55,7% de las participantes, que sumadas a las mujeres que afirmaron haberse practicado una mamografía en el último año, representa una cobertura global del 80,8%9.
En 1988, y dado que en nuestro distrito no había ningún programa poblacional de detección precoz del cáncer mamario, se inició en nuestro centro de salud la práctica de una mamografía periódica como instrumento de detección precoz de carcinoma mamario dentro del contexto de la provisión de actividades preventivas a la población atendida. La estrategia utilizada es la detección oportunística en las consultas de ginecología o medicina.
La mamografía está considerada por todos los grupos que recomiendan actividades preventivas sistemáticas como una prioridad sanitaria10-12.
En nuestro centro de salud, el servicio de ginecología está ubicado en el mismo edificio que las consultas de medicina general, existiendo una estrecha colaboración entre ambos. Con el fin de garantizar la calidad técnica del servicio asistencial, se estableció un acuerdo con el CAP Pare Claret para la derivación de las mujeres susceptibles de cribado oportunístico del centro, lo que aseguraba el seguimiento efectivo de los casos para su tratamiento definitivo sin demora, al estar conectados con los hospitales encargados del tratamiento.
El objetivo principal del estudio es evaluar las características de este cribado mamográfico oportunístico en el período bienal: enero 1995-diciembre 1996. Se estudian los siguientes parámetros: origen de la solicitud, cobertura y aceptación de la práctica mamográfica. Interesa también conocer la cobertura del grupo de edad de 50-64 años, donde existe mayor consenso acerca de la necesidad de practicar cribado.
Un segundo objetivo consiste en describir todos los casos de cáncer mamario diagnosticados por cribado desde 1988 hasta diciembre de 1996 en nuestro centro.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en el ámbito de un centro de salud urbano de bajo nivel socioeconómico.
Pacientes y métodos
Sobre un total de 2.796 mujeres con historia clínica en el centro se obtuvo una muestra representativa, obtenida por muestreo aleatorio sistemático, de 340 mujeres de 45-75 años (precisión, 5%; nivel de confianza, 95%; con una proporción esperada de mujeres con una mamografía realizada en los dos últimos años del 34%, según los resultados obtenidos de una prueba piloto previa).
Mediante la revisión de historias clínicas se analizan las siguientes variables: edad de la paciente en el período de estudio, servicio en el que se visitó (medicina, ginecología o ambos), profesional que solicita la mamografía, motivo de la petición (cribado o síntomas) y cumplimiento de la mamografía.
Las mamografías se realizaron en el centro de referencia, efectuando en todos los casos 2 proyecciones.
Respecto a las neoplasias detectadas desde 1988, registramos la media de edad en el momento del diagnóstico, el tipo histológico y estadio de la neoplasia, el intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento y la supervivencia actual.
Resultados
En el período de estudio se visitaron 279 mujeres (82%; IC del 95%, 78-86,1); 273 (97,8%) de ellas acudieron a medicina, de las cuales 132 (47,3%), además, consultaron en el servicio de ginecología; sólo 6 (2%) lo hicieron únicamente en ginecología.
Se solicitó un total de 143 mamografías, la mayoría (118) desde ginecología, 12 desde medicina y 13 en otros centros. El motivo de solicitud fue el cribado en un 90% de los casos y en el 10% restante por síntomas.
La aceptación por parte de las mujeres fue del 90% (IC del 95%, 84,7-95,1), es decir que de las 129 mamografías de cribado solicitadas, se llegaron a practicar 116.
La cobertura del cribado sobre el total de la muestra fue del 34% (IC del 95%, 29,1-39,2), pero si consideramos exclusivamente las mujeres visitadas fue del 42% (IC del 95%, 35,8-47,4%). En las mujeres del grupo de edad de 50-64 años, la cobertura sobre el total de mujeres de estas edades de la muestra fue del 45% (IC del 95%, 37,5-52,2) y sobre las mujeres visitadas de esta edad, durante el período de estudio, del 54% (IC del 95%, 46-62,2%) (tabla 2).
Desde 1988 se han detectado 11 casos de neoplasia mamaria por cribado oportunístico. La media de edad al diagnóstico fue de 54,3 años (rango, 49,3-63,4). De éstas, 9 casos fueron carcinomas ductales infiltrantes y el intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento fue como máximo de un mes, excepto en un caso. El tamaño del tumor en 4 casos fue superior a 20 mm, en 2 de 10-20 mm, en 3 casos inferior a 10 mm, en un caso se detectó un carcinoma in situ y en un caso se desconocía (tabla 3).
Discusión
En este trabajo hemos expuesto la experiencia de nuestro centro de salud en relación con la detección precoz del cáncer de mama. La estrategia utilizada se enmarca dentro de la detección oportunista en la consulta de atención primaria. En 1988 se inició esta actividad teniendo en cuenta que no existía un programa de cribado poblacional para la zona geográfica de influencia de nuestro centro. El hecho de disponer de consultas de ginecología en el propio edificio y de mantener, desde las consultas de medicina, un estrecho contacto entre ambas, facilitó la decisión de crear un circuito adaptado a nuestras necesidades y que resultara cómodo para las mujeres. Este circuito podía ser utilizado tanto por los profesionales de ginecología como por los de medicina. El centro de referencia para la práctica de las mamografías ha sido desde el principio el CAP Pare Claret. Con este circuito, se logró realizar las mamografías de cribado en un plazo inferior a un mes; las mamografías solicitadas con carácter urgente se practicaban en las 24 horas siguientes a la petición.
En los casos sospechosos de enfermedad neoplásica, el propio servicio de radiología se encargaba de practicar exploraciones complementarias (ecografía, biopsia u otras), para confirmar el diagnóstico, y en su caso remitir directamente y en un plazo siempre inferior a 15 días al servicio de cirugía hospitalaria. En la mayoría de los casos, los hospitales de referencia fueron: Hospital de la Vall d'Hebron y Hospital del Mar.
En todos los casos, excepto en uno, el tratamiento quirúrgico se realizó en un período de tiempo no superior a 30 días desde la práctica de la mamografía.
La cobertura poblacional en la mayoría de los programas de cribado supera en general el 70%; esta cifra se considera el mínimo deseable13 para lograr una reducción poblacional de la mortalidad por esta enfermedad. En nuestro trabajo, la cobertura general sobre la muestra estudiada es del 34%. A primera vista esta cifra puede parecer insuficiente para justificar la inclusión de la actividad de diagnóstico precoz del cáncer de mama en el contexto de las tareas generales del médico de atención primaria. Sin embargo, si nos planteamos el llevar a cabo actividades clínicas (preventivas o curativas) que hayan mostrado su eficacia individual, el médico clínico se resiste a admitir que ante la inexistencia de un programa poblacional no deba realizarse ninguna iniciativa en este sentido. De hecho, en la práctica cotidiana, las coberturas asumidas para enfermedades o factores de riesgo de alta prevalencia que se consideran atribuciones indiscutidas del médico de familia (hipertensión, dislipemias, diabetes, vacunaciones, etc.) son relativamente modestas, tal como se observa en los resultados de las evaluaciones realizadas al respecto, incluso en centros especialmente motivados por la prevención14.
El beneficio individual, indiscutible para las mujeres en las que se detecta una lesión mamaria precoz susceptible de curación, es un argumento para no generar inmovilismo mientras se espera poder disponer de programas poblacionales.
No disponemos de datos relativos a los posibles «efectos adversos» vinculados al cribado, tanto aquellos que hacen referencia a las exploraciones adicionales originadas por los falsos positivos como a la ansiedad que éstos generan. Esta información habría resultado útil pero no nos lo planteamos como un objetivo de nuestro estudio.
La inclusión de la detección precoz del cáncer de mama, con una estrategia oportunista, no pretende ser una alternativa al Programa Poblacional sino una herramienta de «buena práctica clínica» adaptada a las situaciones reales de muchas de las consultas de nuestro país en la actualidad, siempre y cuando se cumplan unos requisitos indispensables: profesionales radiólogos preparados para la interpretación de las mamografías y capacidad de derivación, sin demora, de los casos detectados.
Lo deseable sería promover y ampliar los programas con el objetivo de lograr la máxima cobertura de las mujeres susceptibles de cribado.
Hemos incluido mujeres de 45-75 años, siendo conscientes de que este grupo incluye mujeres en las que todavía existe desacuerdo sobre si deben ser tributarias o no de cribado. Nos referimos, en nuestra muestra, sobre todo a las mujeres de menos de 50 años y en menor grado a las de 65-75 años, intervalo de edad no incluido en la mayoría de programas de cribado o planes de salud, aunque en este último grupo las recomendaciones responden más a argumentos relacionados con la aceptación del cribado por parte de las mujeres y, por qué no decirlo, también a razones de índole económica, por lo que implica en el aumento de inversión de recursos. Se analizó este grupo porque ya en 1988 se decidió, por acuerdo de los profesionales del centro, incluir al máximo de mujeres que plausiblemente pudieran beneficiarse del cribado. Todavía en la actualidad sigue abierta la polémica en torno a la conveniencia o no de realizar mamografías periódicas10-12 en el grupo de edad de 40-49 años. De hecho, en nuestro trabajo también se aprecia una mayor tendencia a solicitar la exploración radiológica (cobertura del 45%) en las mujeres del rango de edad en las que existe más consenso para el cribado (50-65 años).
La mayoría de las mamografías fueron solicitadas por las ginecólogas del centro. Este hecho pensamos que puede responder a diversos condicionantes: en primer lugar, la visita que realizan las mujeres a este servicio, muchas veces por indicación de su médico de cabecera, incluye de forma sistemática las actividades preventivas ginecológicas (Papanicolaou, mamografía) según protocolos de actuación en relación a la edad de la mujer. Es pues esta práctica la que explica que la mayoría de ellas dispongan de mamografías actualizadas si han acudido a ginecología durante el período estudiado (dos últimos años). No ocurre lo mismo cuando son visitadas por su médico de familia. A pesar de que la mayor parte de las mujeres ha acudido a la consulta de medicina, lo que a priori facilita enormemente la posibilidad de lograr una alta cobertura, esta solicitud sistemática no se produce. Probablemente, las razones por las que el médico de familia no solicita de forma sistemática la mamografía son diversas: multiplicidad de motivos de consulta, carga asistencial, falta de motivación de los propios médicos y «confianza» de que la mamografía ya será solicitada por las ginecólogas que atenderán a las mujeres, una vez son derivadas a este servicio, dentro del centro. No obstante, todas las observaciones apuntan a que la solicitud personalizada por el médico de familia logra una muy buena aceptación por parte de las mujeres, como de hecho ocurre en nuestro trabajo.
En cuanto a las neoplasias diagnosticadas mediante el cribado, es conveniente resaltar que hasta la actualidad sólo ha habido un fallecimiento por cáncer de mama, encontrándose las demás mujeres libres de enfermedad. Tenemos que ser prudentes en su interpretación y pensamos que no podemos sacar ninguna conclusión epidemiológica con estos datos, al tratarse de una población diana pequeña, en la que lógicamente la incidencia es escasa. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, el seguimiento de los casos detectados en el centro tiene un valor inestimable, pues nos permite conocer la evolución y pronóstico a medio y largo plazo de las mismas. Una estrategia útil para obtener resultados de supervivencia podría consistir en agrupar los casos detectados de forma oportunista en diversos centros. El análisis de estos datos, acumulados a lo largo de los años, permitiría cuantificar el beneficio real aportado por el cribado.
Podemos afirmar que mediante la detección oportunística de casos alcanzamos, en nuestro centro, una cobertura del 34% con muy buena aceptación por parte de nuestras pacientes. El grupo de mujeres más cribado ha sido el de 50-64 años.
En la mayoría de las neoplasias diagnosticadas se instaura el tratamiento definitivo con una demora que podemos considerar aceptable. Pensamos que el médico de familia debería implicarse más en la solicitud periódica de mamografías, si tenemos en cuenta que la población estudiada acude con mucha mayor frecuencia a su consulta que al servicio de ginecología.
