Objetivo. Analizar la variabilidad de ciertos indicadores de proceso y de resultado de la atención médica contenidos en las historias clínicas de pacientes diabéticos e hipertensos y su relación con los estilos de práctica del médico.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Emplazamiento. Siete centros de salud del sistema público.
Participantes. Cuarenta médicos de atención primaria (todos los médicos de los 7 centros).
Mediciones y resultados principales. Mediante muestreo aleatorio sistemático estratificado, se seleccionaron 20 historias clínicas de cada médico (10 de pacientes diagnosticados de diabetes mellitus [DM] y 10 de hipertensión arterial [HTA]). Como medida de variabilidad se utilizó la razón de desviación. Los estilos de práctica de los médicos fueron evaluados mediante el cuestionario Australia. Se comprueba una gran variabilidad en la frecuencia con que se registran los diferentes indicadores en ambas patologías (razón desviación: peso, 90,02% en DM, 81,37 en HTA; talla, 84,01% en DM, 77,10 en HTA), así como en las cifras absolutas (pacientes con HTA, importante variabilidad en todos los indicadores resultado; pacientes con DM, en últimas cifras colesterol total y HDL, y HbA1c). Los estilos de práctica se mostraron relacionados con la frecuencia de presentación de algunos indicadores en las historias clínicas, así como con la calidad de determinados indicadores de resultado. La edad del médico se mostró significativamente correlacionada de forma negativa con el registro de casi todos los indicadores y su calidad.
Conclusiones. Existe variabilidad de la práctica médica en la atención a enfermos crónicos visitados en atención primaria. Se resalta el empleo de guías de práctica clínica.
Objectives. To analyse the variability of certain indicators of the procedure and outcome of medical care in the clinical records of diabetic and hypertense patients, and their relationship with the doctor's style of practice.
Design. An observational, descriptive study.
Setting. Seven health centres in the public network.
Participants. 40 primary care doctors (all the doctors).
Measurements and main results. By means of stratified systematic random sampling, 20 clinical histories for each doctor were chosen (10 for patients diagnosed with diabetes mellitus and 10 with hypertension). The deviation ratio was used as the measurement of variability. Doctors' styles of medical practice were evaluated through the Australia questionnaire. Great variability was found in the frequency with which the different indicators of the two pathologies were recorded (deviation ratio: weight>90.02% in DM, 81.37% in HT; height>84.01% in DM, 77.10% in HT), and in the absolute figures (patients with HT, wide variability in all outcome indicators; patients with DM, in last figures, total and HDL cholesterol, and HbA1c). The styles of practice were shown to be related to the frequency of appearance of some indicators in the clinical records and with the quality of particular outcome indicators. The age of the doctor correlated significantly, and negatively, with the recording of almost all the indicators and their quality.
Conclusions. Variability of medical practice in the care of the chronically ill seen in primary care does exist. The use of clinical practice guides is emphasised.
Introducción
Estudiando las tasas de amigdalectomías entre distintas áreas geográficas de Inglaterra, Glover1 puso de relieve, en 1938, la existencia de una gran variabilidad en la atención médica que no podía ser atribuida más que a prácticas dispares de los profesionales. Desde entonces el estudio de la variabilidad de la práctica médica constituye uno de los pilares del aseguramiento de la calidad y suele adoptar uno de estos dos enfoques2-4: a) comparar indicadores de proceso o de resultado entre pacientes con un mismo diagnóstico, o b) comparar tasas de procedimientos médicos o quirúrgicos entre distintos servicios, centros o países.
La variabilidad de la práctica médica es, actualmente, una gran preocupación tanto por sus consecuencias clínicas, como sociales y económicas5-9, que afecta tanto a las actividades diagnósticas como a los procedimientos médicos y quirúrgicos con importantes consecuencias en la utilización de los recursos sanitarios10-17. Algunos ejemplos de esta variabilidad los hallamos en las tasas de mortalidad asociadas a diferentes procesos (por ejemplo, cáncer cervical, 43-162 o; tuberculosis, 19-250 o; apendicectomía, 0-228 o18; en el grado de acuerdo entre diferentes especialistas19,20; en la frecuencia de cirugía conservadora de la mama en función del sexo del cirujano (por ejemplo, 16% cuando los cirujanos son varones y 31% cuando la mitad de los cirujanos del servicio son mujeres)21; en la utilización de diferentes fármacos (por ejemplo, en la prescripción de antihipertensivos22 o en la DDD por 1.000 habitantes de la tiazida, que oscila entre 4,3 en España, 24,9 en Noruega, 42,9 en Suecia y 64,5 en Dinamarca)23, o en las tasas de ingreso hospitalario y número de estancias24. La variabilidad no es sólo atribuible a los profesionales, sino que también hay aspectos de índole más estructural que repercuten en esta variabilidad (por ejemplo, el número dispar de principios activos disponibles en países de la OCDE, que oscila entre 700 en el caso de Islandia y 2.900 en Alemania)25.
Aun cuando en atención primaria no son tan numerosos los estudios sobre esta variabilidad de la práctica como en el medio hospitalario, no cabe duda alguna de su importancia26-28 y debemos destacar las investigaciones sobre las causas genéricas de esta variabilidad25,29-33 o el interés por conocer los determinantes de las diferencias en la prescripción15,34-40 y en la derivación a las consultas de especialidades o al hospital41-44.
Una de las causas siempre citada de esta variabilidad radica en los estilos de práctica profesional2,45, que podrían definirse como el conjunto de peculiaridades en la forma de trabajar del médico46. Al hablar de estilos de práctica nos referimos aquí a aspectos más actitudinales hacia el propio trabajo, y no tanto a aquellos otros aspectos relacionados con los modos de conducir la consulta47. En el ámbito de la atención primaria, Howie, Hopton, Heaney y Porter48 hallaron que una mayor orientación hacia la problemática psicológica de los pacientes, percibir las consultas como apropiadas y el nivel de responsabilidad que se asume, explicaban la variabilidad observada en la duración de las consultas y en las tasas de prescripción. Por su parte, Calnan49 encuestando a 1.419 médicos ingleses y galeses, halló que su preocupación por cuestiones sociales explicaba la variabilidad observada en el número de pacientes atendidos cada día. En esta misma línea, Huygen et al50 relacionaron estilos de práctica y nivel de salud. En su estudio, los médicos fueron catalogados en tres estilos: integrados (centrados en el paciente, orientados por problemas, con pocas actividades de diagnóstico superfluas, con escasa prescripción de analgésicos, hipnóticos, ansiolíticos, corticoides y antibióticos), intervencionistas (más tasas de derivación a especialistas y prescripción y un mayor número de actividades de diagnóstico superfluas) y de mínimo diagnóstico (poca orientación hacia el paciente, alta derivación y prescripción con escasa petición de pruebas diagnósticas). Los pacientes de los médicos integrados resultaron estar más sanos, y ser más realistas en sus expectativas respecto del médico. Al mismo tiempo, estos pacientes acudían menos a la consulta y presentaban un menor número de síntomas. Hay datos que sugieren también que los estilos de práctica o los estilos para conducir la consulta afectan poderosamente al gasto sanitario51, a la cumplimentación terapéutica52, a la satisfacción del paciente53 o a las tasas de derivación de enfermos crónicos a los hospitales54.
El objetivo del presente estudio se centra en analizar, primero, la variabilidad de ciertos indicadores de proceso y de resultado de la atención médica mediante revisión de historias clínicas, para, en segundo lugar, analizar la relación entre la variabilidad observada en los contenidos de las historias y los estilos de práctica del médico de atención primaria (evaluados mediante el cuestionario Australia)47.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional descriptivo que se realizó en 7 centros de salud que pertenecían a 2 áreas diferentes de gestión y representaban una población total de 103.721 habitantes (según el padrón de 1996). La labor de campo se inició en septiembre de 1995 y se prolongó hasta diciembre de 1996. Previamente se realizó un estudio piloto para detectar dificultades en la realización del trabajo de campo. La codificación de los datos fue realizada por un solo investigador entrenado previamente.
Participó un total de 40 médicos (100% de los médicos de los 7 centros de salud que cumplían los criterios de inclusión); 34 (85%) de estos médicos eran varones; 26, especialistas en medicina familiar y comunitaria (12 por el sistema MIR y 14 habían accedido a este título por otras vías); su edad media era de 42,95 años (DE, 8) y como media llevaban en atención primaria 14,65 años (DE, 8,09). Los médicos varones (44,21; DE, 7,74) resultaron ser significativamente mayores a las mujeres (36; DE, 5,86) (Mann-Whitney, 2,50; p=0,0125). Médicos varones y mujeres llevaban un tiempo equivalente en atención primaria. Se excluyeron los pediatras, así como aquellos médicos que llevaban menos de un año trabajando en su plaza.
Se revisaron 20 historias clínicas (HC) por cada médico: 10 correspondientes a pacientes diagnosticados de diabetes mellitus (DM) y 10 de pacientes diagnosticados de hipertensión arterial (HTA). Se consideró DM cuando el paciente estaba diagnosticado en la historia de esta patología y/o seguía controles periódicos de glucemia, recibiendo una terapia dietética y/o farmacológica. Se consideró HTA cuando el paciente estaba diagnosticado en la historia de esta patología y/o seguía controles periódicos de tensión arterial, recibiendo una terapia dietética y/o farmacológica. Las HC correspondían a pacientes de 50-70 años. La selección de las HC se realizó mediante muestreo aleatorio sistemático estratificado por sexo, una vez identificadas las historias de estos pacientes en el archivo de los centros de salud. Fueron revisadas un total de 671 HC (322 de pacientes diagnosticados de DM y 349 de HTA). Cuatro de los médicos estudiados no registraban los datos de sus pacientes en HC y en algunos otros no se encontraron suficientes historias para completar el número total por patología. Se han elegido HTA y DM como objeto de estudio por tratarse de patologías de elevada prevalencia, que suponen una gran presión asistencial, con una alta morbimortalidad y un programa de seguimiento estructurado, siendo el papel de los profesionales de atención primaria fundamental en su atención. Son además importantes factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular55-60, principal causa de mortalidad en nuestro país.
Los datos obtenidos de las HC incluían indicadores de proceso y/o de resultado consensuados como de buena práctica61-80. Las cifras recogidas de los indicadores lo fueron siempre del último año:
Para el paciente con DM: glucemia, hemoglobina glucosilada, colesterol total, cHDL y peso (dos últimos valores en la HC); talla, fondo de ojo, hábito tabáquico y electrocardiograma (último registro recogido en la HC).
Para el paciente con HTA: PAS, PAD, colesterol total, cHDL y peso (dos últimos valores en la HC); talla, hábito tabáquico y electrocardiograma (último registro recogido en la HC).
En el análisis de los indicadores fondo de ojo (FO), hábito tabáquico (TABA), electrocardiograma (ECG), peso (PESO1, PESO2) y talla (TALLA) se ha considerado únicamente la presencia o ausencia del indicador en la HC. En el análisis de los indicadores glucemia (GLU1, GLU2), hemoglobina glucosilada (HbA1c1, HbA1c2), colesterol total (COL1, COL2), cHDL (HDL1, HDL2), PAS (PAS1, PAS2) y PAD (PAD1, PAD2) se ha considerado tanto la presencia o ausencia del indicador en la HC como su magnitud. Se ha valorado la idoneidad del dato recogido en las HC en función del criterio referido en los documentos de consenso sobre DM e HTA (tabla 1).
Aunque la mayoría de los consensos sobre DM e HTA recomiendan la práctica de un control anual de colesterol total y cHDL, la presencia en las historias revisadas de un elevado número de pacientes dislipémicos, su edad (50-70 años) y el hecho de que éste sea un estudio sobre variabilidad, nos ha llevado a recoger las dos últimas cifras de ambos indicadores durante el último año (en DM sí hay protocolos que recomiendan la determinación semestral de colesterol). En ambas patologías, si cualquiera de los indicadores no estaba registrado en las HC, se buscó el dato en las analíticas, electrocardiogramas, volantes u otros documentos presentes junto a la misma.
Como medida de variabilidad se ha calculado, para cada centro de salud, el rango o razón de desviación (diferencia observada entre el valor máximo y mínimo) para cada una de las variables estudiadas.
Los estilos de práctica de los médicos fueron evaluados mediante el cuestionario Australia47 (tabla 2). Este instrumento fue previamente validado en dos fases con muestras diferentes de médicos de atención primaria. En la primera, se analizaron los ítems (correlación ítem-total, alfa al eliminar el ítem), validez de construcción, validez empírica y consistencia interna. En la segunda fase, se estimó la validez discriminante y se calculó la fiabilidad del cuestionario (test-retest). En la primera fase respondió un 81,5% de los médicos. En la segunda el 100%. Se aislaron 2 factores mediante el procedimiento de componentes principales que confirmaron la validez de construcción del cuestionario (52% de variancia explicada). La consistencia interna (alfas oscilaron en 0,55-0,75) y fiabilidad (que osciló en 0,50-0,95 en función del tiempo transcurrido) quedaron también demostradas.
El cuestionario contiene 9 ítems de respuesta múltiple que permiten discriminar entre dos estilos de práctica del médico caracterizados por su percepción de la idoneidad de su trabajo (por ejemplo, no puedo servirme de las habilidades y conocimientos clínicos que he adquirido en mi formación médica, debido a los problemas burocráticos que se me presentan) y por su orientación psicosocial (por ejemplo, proporcionar a los pacientes soporte emocional es también importante para mí como profesional). Como covariables se consideró la edad del médico y su nivel de satisfacción laboral (medido merced a un ítem específico adicional de respuesta múltiple incluido en el cuestionario Australia).
En los análisis estadísticos realizados se ha utilizado la técnica no paramétrica de Kruskal-Wallis para analizar la variabilidad entre centros y la correlación no paramétrica de Spearman para relacionar dicha variabilidad con los estilos de práctica del médico. El nivel predeterminado de significación estadística fue p<0,05.
Resultados
Análisis de la variabilidad de los indicadores de atención médica
Las tablas 3 y 4 recogen la variabilidad observada en la frecuencia (en términos de porcentaje) con la que los indicadores de buena práctica son registrados en las historias de los pacientes diagnosticados de DM o HTA. En el caso de los pacientes con DM observamos una gran variabilidad en la frecuencia con que se registran los diferentes indicadores de proceso y/o de resultado considerados en este estudio (tabla 3). La excepción la constituyen la frecuencia con la que se exploró el fondo de ojo y fueron recogidas las cifras de HbA1c. Llama la atención la fuerte variabilidad en registrar el peso del paciente (razón de desviación, alrededor del 90%), la talla (razón de desviación, 84,01%), el hábito tabáquico (razón de desviación, 77,34%) o los resultados de los controles del cHDL (razón de desviación, en torno al 70%).
Al considerar los datos consignados en las historias de los pacientes con HTA, hallamos también una gran variabilidad en todos los criterios de proceso y/o de resultado considerados en este estudio (tabla 4). En este segundo caso, la excepción aparece en las últimas cifras de colesterol total que figuran en las historias de estos pacientes (razón de desviación, 40,96%). El último registro de cHDL (razón de desviación, 85,50%), el control del peso (razón de desviación, en torno al 81%), la especificación de la talla (razón de desviación, 77,10%) y la especificación o no en la historia del consumo de tabaco (razón de desviación, 76%) constituyen los indicadores con mayor variabilidad en las historias de los pacientes con HTA.
Respecto de aquellos indicadores de resultado de los que se estudiaba su magnitud, se analizó la variabilidad observada en las cifras (tablas 5 y 6). En el caso de las historias de los pacientes con DM hallamos una variabilidad importante en ambas cifras de cHDL, en las cifras más recientes de colesterol total y en algunos controles glucémicos que figuraban en la historia (penúltimo valor de glucemia y último valor de hemoglobina glucosilada) (tabla 5). En las historias de los pacientes con HTA la variabilidad observada en las cifras de los indicadores de resultado considerados fue muy elevada (con excepción de la razón de desviación del criterio última cifra de colesterol total) (tabla 6).
Relación entre la variabilidad y los estilos de práctica médica
Las tablas 7 y 8 presentan los resultados que se obtienen al relacionar la variabilidad observada en la frecuencia de presentación de los indicadores en las historias clínicas (con independencia de su magnitud), con los estilos de práctica del médico, su nivel de satisfacción laboral y su edad. Los estilos se centran en puntuar la idoneidad y la orientación psicosocial. En el caso de las historias de pacientes con DM (tabla 7), observamos que el estilo de práctica denominado idoneidad se mostró relacionado con algunos indicadores, de tal modo que cuando el médico se consideraba más capacitado y con mayor control para llevar adelante su trabajo anotaba con mayor frecuencia en las historias el hábito tabáquico del paciente o el resultado del electrocardiograma, así como los datos relativos al control lipídico y las cifras de hemoglobina glucosilada.
Una mayor preocupación por los aspectos psicosociales de la enfermedad se correlacionó significativamente y de forma positiva con el hecho de reflejar en la historia el hábito tabáquico del paciente y, negativamente, con la presencia de la última cifra de cHDL.
Conforme el médico relató una mayor satisfacción laboral, era más frecuente que ciertos indicadores aparecieran reflejados en la historia (por ejemplo, hábito tabáquico, peso, talla o resultado del ECG).
Por último, la variable edad del médico se mostró significativamente correlacionada de forma negativa con todos los indicadores (a excepción del FO), sugiriendo en todos los casos que los médicos de mayor edad son quienes menos registros realizan en las historias clínicas.
En el caso de las historias de los pacientes con HTA encontramos un resultado similar (tabla 8). Los estilos de práctica y el nivel de satisfacción laboral del médico se mostraron relacionados con algunos de los indicadores considerados en el estudio, mientras que la edad del médico apareció consistentemente correlacionada de forma negativa con los registros efectuados en las historias clínicas de la mayoría de los indicadores.
Por último, se analizaron las interrelaciones entre la variabilidad de la calidad de los indicadores de resultado (evaluada conforme al criterio de la tabla 1) y las puntuaciones en el cuestionario Australia, el nivel de satisfacción laboral y la edad del médico (tablas 9 y 10).
Los resultados obtenidos al revisar las historias de los pacientes con DM (tabla 9) sugieren que el factor idoneidad afecta positivamente a la calidad de los datos del control lipídico (HDL1 y COL1), pero no al resto de indicadores. El factor orientación psicosocial se correlaciona de forma negativa con el buen control de las cifras de cHDL. El nivel de satisfacción laboral no se mostró relacionado con ninguna de las medidas de calidad. La edad del médico se mostró negativamente relacionada con la calidad de los datos registrados en las historias clínicas.
Al revisar las historias de los pacientes con HTA (tabla 10), el factor idoneidad apareció positivamente relacionado con la calidad de alguno de los indicadores de resultado (PAS1y2, COL1 y HDL1), y el factor orientación psicosocial se relacionó de forma negativa con el control de las últimas cifras de cHDL. Al relacionar estos indicadores con el nivel de satisfacción laboral y la edad del médico, se obtuvieron resultados similares a los descritos para los pacientes diabéticos.
Discusión
Los resultados obtenidos al analizar las historias de pacientes con DM y/o con HTA controlados en centros de salud sugieren la existencia de una importante variabilidad, tanto en la frecuencia con que los datos están recogidos en las HC, como en la magnitud de las cifras y en la calidad de los indicadores de resultado fruto de la actuación del médico. Que exista variabilidad en la práctica médica no resulta una novedad. Sin embargo, dado que son escasos los trabajos sobre la variabilidad de la práctica en la atención a los enfermos crónicos vistos en atención primaria, este estudio puede resultar sugerente.
Hemos hallado que en un 50,3% de las HC de los pacientes con DM no figura información alguna sobre los controles de hemoglobina glucosilada, y que sólo a un 19,6% de estos pacientes se les ha realizado un fondo de ojo en el último año. El hábito tabáquico sólo se registra en un 34,8% de las HC de pacientes con DM y en un 40,7 de las de pacientes con HTA. Estos resultados son coincidentes con estudios previos publicados81-86 y vienen a coincidir también con la variabilidad observada en estudios con poblaciones más amplias, por ejemplo, el realizado sobre la diabetes en Alabama, Iowa y Maryland, con 2.980 pacientes del sistema Medicare87. Todos esos estudios, al igual que éste, sugieren que aunque el resultado de la atención médica puede ser adecuado, el procedimiento no es fiel a las guías de práctica.
Las causas de esta variabilidad son, sin embargo, confusas. Aunque los estilos de práctica del médico se han mostrado relacionados con la presencia o ausencia de ciertos indicadores en las historias clínicas de los pacientes (e incluso con la calidad de algunos de los registros), las correlaciones no son suficientemente consistentes como para afirmar rotundamente la relación entre ambos conjuntos de variables. Los resultados hallados conducen a pensar que los médicos que se muestran más preocupados por los factores psicosociales de la enfermedad tienden a registrar con menor frecuencia los datos de los controles lipídicos, mientras que conceden más importancia a otros aspectos, como por ejemplo registrar el hábito tabáquico del paciente. Este resultado recuerda las conclusiones de Mechanic88 respecto de los médicos que él denominó consejeros: caracterizados por una alta orientación social y una baja utilización de medios diagnósticos de laboratorio y trae a la discusión la importancia que tiene la opinión del médico sobre cuáles son los contenidos de su trabajo y qué tipo de problemáticas no son de su competencia89.
El nivel de satisfacción laboral del médico se detectó consistentemente relacionado con las medidas efectuadas de algunos indicadores de proceso de la atención médica (registro de peso, talla y hábito tabáquico en ambas patologías). Estos datos sólo permiten confirmar parcialmente las sospechas de que los estilos de práctica afectan a la calidad de la atención médica. En definitiva, estos resultados tomados conjuntamente sugerirían que estilos de práctica y, en menor medida, satisfacción laboral afectan especialmente a aspectos del proceso y no tanto a los resultados de la atención médica.
En cambio, la edad del médico sí se ha mostrado significativamente relacionada con la frecuencia con que los indicadores de proceso y de resultado son registrados en las HC y con la calidad de la atención que reflejan los datos de aquéllas, de tal modo que son los médicos de mayor edad quienes con superior frecuencia dejan de anotar en la HC (bien porque no fue solicitada o porque no fue registrada) información sobre estos indicadores, y quienes tienen en sus cupos pacientes con cifras que reflejan una menor calidad de atención. Es posible que las dificultades de tiempo (debidas a una mayor presión asistencial) influyan en el resultado y expliquen la no cumplimentación de datos en la HC. También es posible que, sencillamente, los resultados reflejen la menor costumbre de utilización de este documento clínico entre estos médicos. Sin embargo, el trabajo en equipo y la evaluación de las actividades son características importantes de la atención primaria y para ello es imprescindible el registro de las mismas.
Aunque el estudio es interesante, a la hora de interpretar los datos presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, no se puede determinar que no se realizaran los controles glucémicos, lipídicos o tensionales de los pacientes con DM o HTA, o aquellos otros que el médico considerara oportunos según la situación clínica del paciente. Tan sólo podemos afirmar que el dato no figura en la historia clínica. En segundo lugar, no sabemos si fue el médico u otro profesional quien registró la información en la historia. Este dato resultaría importante, ya que podría estar encubriendo realmente las relaciones entre los estilos de práctica del médico y la forma de utilizar las HC. En cualquier caso, en este estudio asumimos que el médico era quien tenía la responsabilidad de la atención al paciente y que esta responsabilidad incluía asegurar la calidad de los documentos clínicos acerca del paciente. En este estudio no se tiene en cuenta la utilidad que da el médico a los datos recogidos en la HC y, por consiguiente, aunque se habla de calidad de la atención, debe entenderse con claridad que nos referimos a la calidad del indicador de resultado de la atención que se registra en la HC.
Por último, hay que destacar que, a la hora de analizar los datos de las HC, no se tuvo en cuenta ciertas variables que podrían explicar la variabilidad como, por ejemplo, edad del paciente, comorbilidad, circunstancias sociales, etc. No obstante, hay que añadir que los datos no se ajustaron en razón de estas variables, ya que la variabilidad de la muestra respecto de las mismas fue escasa según se comprobó en la codificación. También hay que destacar el esfuerzo que se ha realizado para poder llevar adelante este tipo de estudio y la ventaja que en futuras investigaciones podría tener haber desarrollado una metodología que permita aproximarse a estos datos.
En resumen, la conclusión evidente de estos resultados es la gran variabilidad de la práctica médica en la atención a enfermos crónicos visitados en atención primaria. Sugerimos el seguimiento de buenas guías de práctica clínica en la atención a estos pacientes como posible medida correctora. Futuros estudios deberían profundizar acerca de la mejor manera de proceder para reducir esta variabilidad.
Agradecimientos
Los autores agradecen especialmente la colaboración desinteresada de los médicos que anónimamente participaron en el estudio y que con buen ánimo facilitaron nuestra tarea. Los Dres. Jesús Aranaz, Ángel Cabrera, Luis J. González, José Luis Martínez, José Miguel Martínez, Joan Antoni Oltra, Mari Carmen Pérez, Fernando Quirce, Fernando Sánchez y Julián Vitaller contribuyeron especialmente a la realización de este estudio en diferentes fases del mismo.
