Objetivo. Realizar un análisis epidemiológico y descriptivo de la asistencia al paciente con tuberculosis, que lleve a la detección de problemas y permita identificar posibles causas del resurgimiento de la misma.
Diseño. Estudio descriptivo observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Provincia de Soria.
Pacientes. Ciento ochenta y seis casos diagnosticados mediante cultivo de Mycobacterium tuberculosis desde el 1 de enero de 1983 hasta el 31 de diciembre de 1993.
Resultados. Un 65,4% de los pacientes fueron ingresados para su diagnóstico y/o inicio del tratamiento. Se detectaron demoras diagnósticas de hasta 5,5 años, con una media de 120,9±244,7 días, siendo los años de mayor demora 1991 y 1992. El diagnóstico y seguimiento del 99,5% de los pacientes se realizó en el ámbito hospitalario. El porcentaje de pacientes clínica o microbiológicamente curados sólo fue del 64%.
Conclusiones. Todavía existe una gran tendencia al manejo hospitalario y especializado de estos enfermos, lo que conlleva demoras diagnósticas y terapéuticas y dificulta el seguimiento y cumplimiento terapéutico, así como la completa valoración del estudio de contactos.
Objective. Make a epidemiological and descriptive analysis of the tuberculosis patients care, researching problems which may be the etiology of the increase of illness.
Design. Descriptive observing retrospective study.
Setting. Soria County.
Patients. 186 cases with positive Mycobacterium tuberculosis culture, since January 1, 1983 until December 31, 1993.
Results. The 65.4% of patients were hospitalized to make the diagnostic and/or to begin treatment. We found delayed diagnostics much as 5.5 years. The mean was 120.9±244.7 days until the diagnostic was performed, 1991 y 1992 were the highest delayed time to diagnostic years of the study. The diagnostic and control of the 99.5% of patients was done at hospital. Only a 64% of patients could be considered as healthy at the onset of his control.
Conclusions. Most of physicians consider the tuberculose as a hospitalary illness, so there are delayed diagnostic and terapeutics and worse control of evolution, therapy compliance and contacts study.
Introducción
A partir de los años ochenta, estamos asistiendo a un aumento de la incidencia de la tuberculosis que se atribuye a la aparición de la infección por el VIH1-3. La tasa de incidencia en Europa en 1990 fue de 14 casos por 100.000 habitantes y año, variando en 6,5-19,7. La declarada por España ese año fue 19,4, una de las más elevadas, incluso a pesar de la infradeclaración de casos. El grupo de tuberculosis e infecciones respiratorias de la Sociedad Española de Neumología estimó en 45,6 la tasa real de incidencia en 19904,5.
Esta situación pone de manifiesto la necesidad de un programa nacional de control de la tuberculosis, que facilite la lucha antituberculosa al tiempo que unifique los criterios de profilaxis y tratamiento y potencie la interrelación entre atención primaria y especializada en cuanto al diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. El consenso nacional para el control de la tuberculosis en España es un primer paso en este sentido6. En él se establece el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del enfermo tuberculoso como funciones de atención primaria, derivando al nivel especializado únicamente casos que, por su complejidad o gravedad, requieran tratamiento individualizado6.
La situación actual de la tuberculosis en el contexto mundial, y sobre todo en nuestro país, nos hizo pensar en que estábamos obligados a analizar nuestra actividad asistencial ante estos pacientes, tanto por la importancia epidemiológica del problema como por identificar posibles causas que pudieran contribuir al nuevo auge de una enfermedad de origen infeccioso, con tratamiento conocido, y que por su descenso de incidencia parecía vencida.
Nos planteamos un análisis del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los enfermos tuberculosos, así como la organización sanitaria respecto a la asistencia de los mismos.
Material y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de los casos diagnosticados de tuberculosis en la provincia de Soria desde el 1 de enero de 1983 hasta el 31 de diciembre de 1993. Seleccionamos únicamente los de certeza diagnóstica, aquellos en los que se dispusiese de un cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Obtuvimos los casos de las hojas de trabajo de microbiología del Hospital del INSALUD de Soria (que al ser el único laboratorio de segundo nivel de la provincia, recoge todos los casos diagnosticados microbiológicamente en la misma).
Se procedió a la búsqueda y revisión de la historia clínica, tanto en ese hospital como en el Hospital Provincial de Soria o el Centro Penitenciario de la ciudad o bien el centro de salud donde hubiera sido diagnosticado, tratado y evaluado el seguimiento del paciente.
Analizamos en cada caso los siguientes datos: tipo de muestra por la que se obtuvo el diagnóstico, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la recogida de dicha muestra y hasta el inicio del tratamiento, tratamiento recibido, lugar de tratamiento, lugar de seguimiento y situación tras el fin del tratamiento. Este último apartado lo agrupamos en 9 categorías: desconocido, no tratado, curado, tratamiento completo, fallecimiento, fracaso del tratamiento, abandono, traslado y no seguimiento7.
En el análisis estadístico se calcularon, para variables cuantitativas, medidas de tendencia central como media (x) y desviación estándar (DE) y para las cualitativas, distribuciones de frecuencias. Para valorar la existencia de relación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de ji-cuadrado, tomando como significativo p<0,05 y calculando el intervalo de confianza de la diferencia. Para la comparación de una variable cualitativa con k categorías y una cuantitativa, utilizamos la técnica del análisis de la variancia o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis según existiese o no homogeneidad de variancias.
Resultados
Se obtuvieron 186 casos en los 11 años estudiados; en 4 no pudo localizarse la historia clínica. Fueron ingresados para su diagnóstico e inicio del tratamiento 119 pacientes (65,4%). Tanto el diagnóstico como el seguimiento de los pacientes, excepto uno, fue realizado en el ámbito hospitalario o en el centro penitenciario de nuestra provincia y sólo uno de ellos en el ámbito de atención primaria. Las muestras por las que se obtuvo el diagnóstico de la enfermedad se desglosan en la tabla 1.
Demora diagnóstica
El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la recogida de la muestra diagnóstica de tuberculosis fue de 120,968±244,72 días, variando de 0 a 2.016 (5,5 años). En la tabla 2 distribuimos los pacientes en grupos según el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. Analizamos el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico a lo largo de los diferentes años, encontrando diferencias significativas (Kruskall-Wallis, H=19,89; p=0,03), siendo 1991 y 1992 los años de mayor demora diagnóstica (tabla 3).
Tratamiento
Recibieron tratamiento 170 pacientes. De los restantes, uno se negó a recibirlo, 2 fueron trasladados, 5 fallecieron antes del inicio y 4 no fueron tratados por desconocerse su diagnóstico, a pesar de existir constancia en los archivos de microbiología del cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Las diferentes pautas administradas fueron las siguientes:
Pauta 1. Pauta estándar de 6 meses; los 2 primeros, isoniacida (INH)+rifampicina (RIF)+pirazinamida (PZN) (reforzados con etambutol [EMB] y/o estreptomicina [SM] en caso de que se sospeche resistencia a alguno de los otros fármacos), y los siguientes 4 meses con INH+RIF, alargándola a 9 meses en los pacientes seropositivos al VIH.
Pauta 2. Pauta de 9 meses (cuando no puede utilizarse PZN en la fase inicial). Se administra INH+RIF durante los 9 meses, reforzados con EMB o SM si se sospecha o existe elevada probabilidad de resistencia a INH.
Pauta 3. Pauta de 12 meses (cuando no puede administrarse RIF). Se sustituye la RIF por EMB en la pauta estándar de 6 meses y se alarga hasta los 12 meses, quedando así: INH+EMB+PZN durante los 2 primeros meses e INH+EMB los 10 restantes.
Pauta 4. Pauta de 12 meses (cuando no puede administrarse INH). Se sustituye la INH por EMB en la pauta estándar de 6 meses y se alarga hasta los 12 meses, quedando así: EMB+RIF+PZN durante los 2 primeros meses y RIF+EMB los 10 restantes.
Pauta 5. Es la primitiva pauta de 18-24 meses en la que no se utilizaba ni RIF ni PZN, administrándose INH+EMB+SM durante los 2-3 primeros meses y INH+EMB hasta completar los restantes 18-24 meses.
Pauta 6. Incluye otras diferentes combinaciones6,8-12.
En la tabla 4 se desglosa el número de pacientes que recibió cada tipo de tratamiento, y en la tabla 5 se compara el uso de las pautas 1 y 2 a lo largo de los años del estudio, encontrando diferencia estadística (p<0,00005; IC del 95%, 38-65%): mayor proporción de utilización de la pauta 1 a partir de 1990. Analizamos también el tiempo en semanas desde la recogida de la muestra diagnóstica hasta el inicio de tratamiento, siendo en promedio de 10,26±38,04 semanas (rango de 0 días a 1 año) y con la distribución que se muestra en la tabla 6. La clasificación tras el fin del tratamiento se muestra en la tabla 7. El porcentaje de pacientes curados llegó únicamente al 64%.
Discusión
Al realizar el diseño del estudio definimos «caso» como aquel en el que se dispusiese de confirmación microbiológica de la enfermedad, aceptando de antemano que suponía un sesgo al ignorar los pacientes diagnosticados clínica o histopatológicamente. Asumimos tal decisión al considerar el diagnóstico microbiológico como el único de certeza, que permite diferenciar enfermedades producidas por otras micobacterias y unifica los criterios diagnósticos. Además, nos proporcionó gran accesibilidad y exactitud al asegurar que no se ignoró algún caso con dicho diagnóstico en los 11 años del estudio en la provincia. Por otra parte, seguíamos la sugerencia de la Unión Internacional contra la Tuberculosis de identificar separadamente estos enfermos al realizar estadísticas epidemiológicas para posibles comparaciones internacionales13.
De nuestros resultados llama especialmente la atención el hecho de que, a pesar de que se admite que el manejo del paciente con tuberculosis es función de atención primaria6,14, en la mayoría de nuestros casos éste se realizó en el ámbito especializado y con gran proporción de ingresos hospitalarios. Pensamos que este problema pueda deberse a la errónea necesidad de aislamiento respiratorio institucionalizado. Sin embargo, esto no justifica que la mayoría de las muestras por las que se obtuvo el diagnóstico hubiesen sido solicitadas desde atención especializada, sobre todo teniendo en cuenta que en un 80% de los casos dichas muestras fueron orina o esputos. Esto nos hace pensar que la dependencia del hospital pueda deberse al desconocimiento en el manejo de dicha enfermedad tanto en los procedimientos diagnósticos como en el tratamiento y seguimiento, pues tampoco ninguno de ellos se derivó a la atención primaria una vez superado el teórico aislamiento respiratorio, o el establecimiento del diagnóstico y primera fase de tratamiento, suponiendo un error de manejo del enfermo por ambos niveles asistenciales. El control desde la atención primaria puede lograr un mejor cumplimiento terapéutico y un exhaustivo control de contactos.
El porcentaje de ingresos fue elevado, aunque inferior al 77-85% referido por otros autores15-17; quizá pesa todavía en la mayoría de los profesionales la idea de los antiguos sanatorios tuberculosos, o bien hay quienes opinan que es mejor la centralización del control de dichos enfermos18.
El tiempo de demora diagnóstica fue ligeramente superior al de otros estudios19,20. Resultó inferior a un mes en un 40%, mientras que en las otras series supone el 44-53%18,20-23. Un 35% referido por Caminero es el único inferior al de nuestro estudio15; quizá pueda guardar relación al hospitalocentrismo referido, siendo sin duda un factor fundamental en la transmisión de la enfermedad. Además, al contrario de lo expuesto por Caminero, que encuentra una disminución del tiempo de demora diagnóstica en los últimos años23, en el nuestro los años 1991 y 1992 fueron los de mayor retraso diagnóstico, alcanzando 6,5 meses de promedio, si bien en 1993 descendió a 2 meses. Por tanto, hemos de reseñar que nuestra demora fue la mayor de las referidas en los restantes estudios españoles15,19-23.
Al considerar el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento, aunque en un 75% de los casos el inicio fue inmediato, superando los 2 meses únicamente en el 2,4% de los casos, en 2 casos fue superior al año y en 4 no se inició. Las demoras no deberían superar los 2 meses (tiempo de crecimiento de Mycobacterium tuberculosis), debiendo localizar y notificar al paciente y al médico que solicitó el cultivo la positividad del mismo, verificando la recepción precoz de dicha información.
La American Thoracic Society, en 1986, y la UICT en 1987, recomiendan la pauta 1 como tratamiento estándar de elección para los enfermos iniciales24,25. En nuestro estudio ésta comenzó a utilizarse de forma mayoritaria a partir de 1990, lo que supone la prolongación innecesaria del tiempo de tratamiento. Este hecho, e incluso una menor utilización de dicha pauta, es similar en las restantes series15,16,19,20,26.
De las categorías de la clasificación tras el fin de tratamiento, hemos de destacar 4 pacientes (2,7%) no tratados por desconocerse el diagnóstico de tuberculosis, a pesar de existir la constancia del cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Esto puede ser debido a la pérdida del volante de resultado o a mala comunicación entre laboratorios y profesionales clínicos, problema también referido por otros autores17.
El porcentaje de casos curados clínica o microbiológicamente llegó sólo al 64%, siendo en las restantes series del 76-94%16,17,19,26; únicamente el referido por Caminero et al15,23 resultó inferior e igual al nuestro. Esta diferencia podría atribuirse a los elevados porcentajes de traslados a otros centros y de pacientes que no completaron su seguimiento evolutivo, aunque en este último caso el porcentaje se aproxima al de otros autores19,27,28. El 2% de pacientes que abandonaron el tratamiento coincide con el 2,5-4% de algunos autores27,29, pero no con el 21% de Caminero15. Así mismo también resultó elevado nuestro porcentaje de fallecimientos, quizá porque en su mayoría se trataba de pacientes mayores de 75 años, lo que nos plantea la discusión de si los pacientes mueren porque enferman de TBC o enferman de TBC porque mueren29.
Del análisis de nuestros resultados se observa que persiste la tendencia a considerar la TBC como una enfermedad de diagnóstico, tratamiento y seguimiento hospitalarios, tanto por parte de los profesionales de atención primaria como por los diferentes especialistas. Casi con toda seguridad, dicha consideración es la responsable del retraso en el diagnóstico de la misma, así como del deficiente seguimiento de estos pacientes, lo que provoca bajas tasas de curación y por tanto una mayor transmisión de la enfermedad.
