Objetivo. Las evidencias epidemiológicas sugieren que la resistencia a la insulina es el nexo común de la acumulación de factores en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Encontrar un test que permita identificar la resistencia a la insulina en grandes poblaciones permitirá medidas preventivas y terapéuticas.
Diseño. Transversal.
Emplazamiento. Centros de Salud de Carrascosa del Campo y Cuenca.
Participantes. Se estudian 408 pacientes (154 varones y 254 mujeres), todos los obesos no diabéticos de 2 centros de salud.
Mediciones y resultados principales. Se cuantifican sus cifras de colesterol, triglicéridos y ácido úrico; se les reconoce médicamente obteniendo valores sobre tensión arterial, medidas de cintura y cadera, hábitos tóxicos y antecedentes cardiovasculares; se les clasifica según niveles patológicos y normogramas.
Se realiza test de O'Sullivan y de microalbuminuria y se estudian todas sus asociaciones estadísticas con características bioquímicas y médicas.
El test de O'Sullivan se relaciona significativamente (p<0,01) con factores de riesgo cardiovascular y de resistencia a la insulina: hipercolesteremia (RR, 1,63), hipertensión arterial (RR, 1,92), hipertrigliceridemia (RR, 2,47), hiperuricemia (RR, 1,80), con el índice de resistencia de Berglund (RR, 1,52) y test de microalbuminuria (RR, 1,83). La asociación es más consistente cuando hay acumulación de factores. No se encuentra relación con el índice cintura/cadera.
Conclusión. El test de O´Sullivan solo o asociado con el test de microalbuminuria parece ser muy útil para identificar sujetos obesos con resistencia a la insulina.
Objective. Epidemiological evidence suggests that resistance to insulin is the common nexus of the accumulation of factors in patients at high cardiovascular risk. To find a test which enables resistance to insulin to be identified in large populations will allow preventive and therapeutic measures to be taken.
Design. Crossover.
Setting. Carrascosa del Campo and Cuenca Health Centres.
Participants. 408 patients (154 men and 254 women), all the non-diabetic obese patients at the two health centres, were studied.
Measurements and main results. Levels of cholesterol, triglycerides and uric acid were measured. Patients were medically examined, and blood pressure, waist and hip measurements, toxic habits and cardiovascular history were found. They were classified by pathology and normograms. The O'Sullivan and microalbuminuria tests were performed, and all the statistical associations with biochemical and medical characteristics were studied. The O'Sullivan test was significantly associated (p<0.01) with cardiovascular risk and insulin-resistance factors such as hypercholesterolaemia (RR 1.63), hypertension (RR 1.92), hypertriglyceridaemia (RR 2.47), hyperuricaemia (RR 1.80), with the Berglund resistance index (RR 1.52) and the microalbuminuria test (RR 1.83). The association was more consistent when there were a number of factors combining. There was no relationship with the waist/hip index found.
Conclusion. The O'Sullivan test, on its own or with the microalbuminuria test, seems very useful for identifying obese subjects with resistance to insulin.
Introducción
Los estudios epidemiológicos sugieren que más del 25% de la población desarrolla gradualmente resistencia a la insulina1. La resistencia a ésta o el aumento compensatorio de insulina producen una constelación de alteraciones que incluyen dislipemia, hipertensión (HTA), diabetes y alteraciones en la coagulación2-4.
En una población sin alteraciones significativas en las cifras de colesterol, la resistencia a la insulina es probablemente el más frecuente e importante factor de riesgo cardiovascular5,6.
Hay varios métodos para detectar la resistencia a la insulina; las pruebas en ayunas parecen detectar la resistencia hepática a la insulina, mientras que las pruebas pospandriales detectarían resistencia en el músculo esquelético, más precoz que la del hígado7,8. Por ello, el clamp euglucémico es el método clásico para identificar la resistencia a la insulina, pero esta técnica es muy laboriosa en trabajo y en tiempo consumido para la práctica diaria9,10.
Recientemente, se han empleado técnicas más sencillas, como determinación de insulina pospandrial11,12 o perfeccionando normogramas como el de Berglund13, que permiten aplicarse a grandes poblaciones.
El test de O'Sullivan se ha empleado ampliamente para detectar estados prediabéticos y de resistencia a la insulina en embarazadas14,15. El test de microalbuminuria se considera un buen predictor de riesgo cardiovascular, y recientemente se ha correlacionado con estados de resistencia a la insulina16. La microalbuminuria es una manifestación clínica asociada frecuentemente con disfunción endotelial; las alteraciones en la función endotelial se asocian a otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hipercolesteremia, obesidad y resistencia a la insulina5.
Con el objetivo de comprobar si el test de O'Sullivan detecta las variaciones en los parámetros de resistencia a la insulina, se han estudiado las correlaciones existentes entre test de O'Sullivan y test de microalbuminuria con las manifestaciones frecuentes y normogramas de resistencia a la insulina, así como con varios factores de riesgo cardiovascular.
Pacientes y métodos
Pacientes
Fueron estudiados 408 personas (154 varones y 254 mujeres) obesas grado II y III, con índice de Quetelet (kg/m2)>30 y no diabéticas; ningún paciente tomaba medicación que empeorara la resistencia a la insulina. El estudio se realizó en el ámbito de la atención primaria, que aunque hace más laboriosa la investigación permite coger a toda la población. Los sujetos objeto del estudio pertenecen al Centro de Salud de Carrascosa del Campo (Cuenca) y a un cupo urbano del Centro de Salud de Cuenca 1.
Métodos
Después de un ayuno de 12 horas, se determinó glucosa, colesterol, ácido úrico y triglicéridos, con autoanalizador Hitachi 717 y reactivos Boehringer-Mannheim. En una segunda intervención se realizó test de O'Sullivan, que consiste en la determinación de glucemia, con reflectómetro validado, a los 60 minutos de haber tomado 50 g de glucosa. Nosotros, con el fin de homogeneizar los resultados, lo realizamos siempre 2 horas después de desayunar. En una tercera intervención practicamos test de microalbuminuria con Micral Test, 3 días consecutivos con la primera orina de la mañana.
Los sujetos fueron reconocidos médicamente y se revisaron sus historias, obteniendo datos de su tensión arterial, peso, talla, medida de cintura (punto medio entre la cresta ilíaca y el punto más bajo del reborde costal línea medio axilar) y cadera (punto de máxima anchura de cadera) e índice cintura/cadera (c/c), y fueron clasificados según su índice de resistencia a la insulina de acuerdo al normograma de Berglund13 (que relaciona Quetelet y triglicéridos).
Los pacientes fueron clasificados en hipertensos si sus cifras de tensión arterial eran >=140/90 mmHg en varias ocasiones; no diabéticos, si glucemia basal<126 mg/dl (7,0 mmol/l); hipercolesterémicos, si >=240 mg/dl (6,2 mmol/l); hipertrigliceridémicos, si >=150 mg/dl (1,7 mmol/l), hiperuricémicos (de acuerdo al tercer cuartil), >=5,3 mg/dl (312 mmol/l) en mujeres y >=7,6 (447 mmol/l) en varones; con O'Sullivan (+), si glucosa >=140 mg/dl; microalbuminuria (+), si albuminuria >20 mg/l, en 2 o más ocasiones; se consideraron bebedores, si ingerían más de 50 g de alcohol/24 h, y fumadores si consumían al menos un cigarrillo/24 h.
Como la variable triglicéridos no se ajustaba a la curva normal, se trabajó con la variable logaritmo natural de triglicéridos.
Análisis estadístico
El estudio estadístico se realizó con el programa estadístico Spss PC. El t test se utilizó para la comparación de variables continuas, ji-cuadrado se utilizó en variables discontinuas y para el estudio de la suma de varios factores de riesgo se empleó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis. El análisis multivariante se realizó con análisis discriminante.
Resultados
De las 408 personas obesas objeto del estudio, un 37,7% eran varones y el 62,3%, mujeres, y sus mediciones se recogen en la tabla 1, en la que se observa que no hay grandes diferencias en las variables por sexos, a excepción de que los varones fuman y beben más, presentan valores de triglicéridos y ácido úrico mayores y medidas superiores de cintura; sin embargo, las mujeres tienen mayor prevalencia de HTA (fundamentalmente sistólica) y medidas de cadera mayores.
En la tabla 2 se muestra la prevalencia del test de O'Sullivan (+) frente a distintas características clínicas de los pacientes, y sus riesgos relativos, se objetiva asociación estadística entre la prevalencia del test de O'Sullivan con hipertrigliceridemia, hipercolesteremia, hiperuricemia, hipertensión arterial (sistólica y diastólica), test de microalbuminuria e índice de resistencia a la insulina de Berglund. No observamos relación con antecedentes, hábitos y medidas e índices de cintura cadera. En la figura 1 vemos cómo es significativa la asociación de factores con el test de O'Sullivan.
En la tabla 3 se observa la relación entre la prevalencia de diversas características clínicas y el test de microalbuminuria, observándose asociación con hipertrigliceridemia, hipercolesteremia, hipertensión arterial (sistólica y diastólica), test de O'Sullivan e índice de resistencia a la insulina de Berglund; no encontramos asociación con antecedentes, hábitos e índices relacionados con mediciones de cintura y cadera.
Con análisis discriminante, se observa que aportan poder discriminante al resultado del test de O'Sullivan los valores de log de triglicéridos, edad, acido úrico y tensión arterial diastólica, con un porcentaje de discriminación del 62,5% (tabla 4).
En la tabla 5 se objetiva cómo el resultado del test de microalbuminuria se discrimina con los valores de colesterol, tensión arterial sistólica y diastólica y medida de cintura, con un porcentaje de discriminación del 65,9%.
Discusión
En el presente estudio hemos investigado a 408 obesos (varones y mujeres), grupo en el que es más frecuente la resistencia a la insulina, que presenta asociación de factores de riesgo cardiovascular y de arteriosclerosis. El diagnóstico precoz, en el marco de la atención primaria, de este síndrome es muy importante por sus implicaciones preventivas, por la necesidad de prescribir dieta5 y ejercicio específicos17, la sustitución estrogénica y la necesidad de evitar determinados fármacos como bloqueadores beta y tiazidas18-20.
En la actualidad no hay consenso sobre la utilización de un método fácil de cribado de resistencia a la insulina; nosotros, basándonos en la experiencia en embarazadas (situación frecuente de resistencia a la insulina), aplicamos el test de O'Sullivan en obesos y lo relacionamos con factores y parámetros de riesgo cardiovascular y de resistencia a la insulina.
En el estudio se observa la clara relación del test de O'Sullivan con factores de riesgo conocidos (colesterol, triglicéridos, tensión arterial sistólica y diastólica) y más intensa con triglicéridos21, lo que concuerda con el síndrome metabólico clásico22,23 aunque no se estableció el cHDL por no disponer de dicha determinación, pero presumiblemente está relacionado con el aumento de VLDL y exceso de triglicéridos24,25, y por tanto con colesterol-triglicéridos26. El test de O'Sullivan, al igual que la resistencia a la insulina, presenta una asociación más consistente cuando se solapan los factores5,27-32.
El test de O'Sullivan presenta correlación con el ácido úrico, que como en trabajos recientes se sugiere se asocia con síndrome metabólico33,34.
No se encuentra asociación con el índice cintura/cadera; aunque se reconoce que la obesidad centroabdominal forma parte del síndrome de resistencia a la insulina2,10, es difícil su medición mediante medidas antropométricas, y el índice cintura cadera se modifica fundamentalmente por la edad y el sexo35; por todo ello actualmente la medición se realiza por tomografía axial36,37. No obstante, el índice cintura/cadera se correlaciona fuertemente con la dislipemia, por lo que puede ser redundante dicho factor38. El consumo excesivo de alcohol se relaciona frecuentemente con la resistencia a la insulina39, pero en el presente estudio, dadas las reiteradas actividades de educación para la salud, no hay suficiente número de sujetos que consumieran más de 100 g/día de alcohol.
El test de microalbuminuria se correlaciona fuertemente con el test de O'Sullivan. Esta relación se supone porque ambos se hallan relacionados con otros factores de riesgo cardiovascular10,16,40-42, con la HbA1c43 y fibrinógeno44. En el estudio, la microalbuminuria se correlaciona mejor con los factores de riesgo cardiovascular clásicos y en menor grado con los indicadores de resistencia a la insulina. Es probable que la asociación de ambos sea un potente predictor de riesgo cardiovascular45.
Por tanto, aunque se pueden usar asociados, el test de O'Sullivan se debe emplear más extensamente en el marco de la atención primaria, dejando el test de microalbuminuria, por su alto coste, para grupos más definidos.
Posteriores estudios deben clarificar hasta qué punto la resistencia a la insulina es la causa común de los pacientes en los que convergen varios factores, y compararán el test de O'Sullivan con el clamp euglucémico (gold standard) y otros métodos analíticos de resistencia a la insulina, en los que serán relevantes tests pospandriales de insulina y de triglicéridos12.
La conclusión práctica de este estudio es que la resistencia a la insulina debe ser considerada en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, que es posible detectarla con bastante aproximación con el test de O'Sullivan y/o de microalbuminuria, y ante la sospecha están indicadas medidas higienicodietéticas y terapéuticas que mejoren la resistencia a la insulina.
