Objetivo. Conocer las características sociodemográficas y familiares, así como el malestar psíquico y motivos de consulta de los hiper y normoutilizadores de una consulta de atención primaria.
Diseño. Estudio transversal, con grupo control.
Emplazamiento. Atención primaria.
Pacientes. Ciento veintisiete hiperutilizadores (acuden a la consulta un número de veces mayor o igual a la media de visitas más una desviación estándar, estratificando por sexo y edad) y 120 normoutilizadores elegidos mediante muestreo aleatorio estratificado.
Intervenciones. Cuestionario con datos de caracterización, demografía familiar, malestar psíquico (cuestionario de salud general de Goldberg) y motivos de consulta.
Resultados. Para ser considerado hiperconsultor, el número de visitas anuales osciló entre >=8 visitas (en los de 15-44 años) y >=20 visitas (en los varones de más de 65). El porcentaje de hiperutilizadores fue próximo al 12% en casi todos los grupos, excepto en los varones de 45-64 y en las mujeres de más de 64 años, que fue próximo al 18%.
No encontramos diferencias relevantes en cuanto a la demografía y percepción de la función familiar entre normo e hiperutilizadores. En casi un 60% de los hiperutilizadores y en el 34% de los normoutilizadores (p<0,001) se detectó malestar psíquico.
Conclusiones. Al estratificar por edad y sexo en la definición de hiperutilizador, sus características sociodemográficas son muy diferentes a las de otros estudios, aunque su número sea similar; por otra parte, dichas características demográficas y/o familiares son similares en normo e hiperconsultores.
care practice.
Design. Crossover study with a control.
Setting. Primary care.
Patients. 127 hyper-attenders (they attended the practice as often as, or more often than, the mean number of visits, stratified by sex and age) and 120 normal attenders chosen by stratified random sampling.
Interventions. Questionnaire with characterisation data, family demography, psychological malaise (Goldberg general health questionnaire) and reasons for consultation.
Results. To be considered a hyper-attender, the number of attendances per year ranged from >=8 (in 15 to 44-year olds) to >=20 (in men over 65). Hyper-attenders were about 12% of almost all groups, except in men between 45 and 64 and women over 64, in whom it was around 18%. We found no relevant differences between normal and hyper-attenders as to demography or perception of family function. In almost 60% of hyper-attenders and 34% of normal attenders (p<0.001), psychological malaise was detected.
Conclusions. If the definition of hyper-attenders is stratified by age and sex, their social and demographic characteristics are very different from in other studies, even though there are a similar number of them. However, these demographic and/or family characteristics are similar in normal and hyper-attenders.
Introducción
Desde hace tiempo, el médico de atención primaria ha mostrado un interés creciente por conocer las causas implicadas en la utilización de los servicios sanitarios, proponiéndose diversos modelos para su análisis y explicación1. Entre éstos, el más mencionado es el de Andersen en el que la utilización de los servicios sanitarios es explicada por 3 componentes: predisposición, condiciones facilitadoras y situación de necesidad. Este último factor desempeña un papel principal como determinante del uso de servicios, entendiéndose como la percepción de un malestar, un síntoma o una enfermedad que incita a la demanda2-4.
En este sentido, diversas características sociodemográficas del usuario (edad, sexo, estado civil, etnia y educación) intervienen como moduladores de esa necesidad actuando como factores predisponentes; y por otra parte el nivel de ingresos y las características del médico o de la organización de los servicios actúan como factores capacitadores que facilitan o impiden el uso de servicios.
Respecto a la influencia de la familia, en el uso de servicios sanitarios algunos autores citan como variables predisponentes la estructura familiar y el número de integrantes de la misma5; así como aspectos de la personalidad6 y episodios vitales7.
Otros modelos explicativos son el epidemiológico de Hulka y el centrado en la cultura sanitaria de De la Revilla1. No obstante, los diversos modelos revelan resultados contradictorios8, presentando además una pequeña capacidad explicativa en la utilización de los servicios9,10.
Existen 2 hipótesis sobre la génesis de los llamados hiperfrecuentadores o hiperutilizadores; por una parte pueden considerarse como un comportamiento apropiado en respuesta a una necesidad real que representa el fin del espectro de consulta; o bien se les considera como individuos «desviados» que crean una innecesaria y no bienvenida carga de trabajo. Aunque, como comenta Neal, lo más frecuente es que los hiperutilizadores estén en una posición intermedia entre estos extremos, comprendiendo un heterogéneo grupo de pacientes con diferentes necesidades, pudiendo representar, en determinados casos, una disfunción en la relación médico-paciente5.
Entre los factores implicados en la hiperutilización se citan las características demográficas (edad y sexo), problemas matrimoniales, bajo nivel socioeconómico o desempleo, salud física, salud percibida y somatización5.
A este respeto, son numerosos los estudios realizados para evaluar la influencia de estas y otras variables con el grado de hiperutilización de las consultas de atención primaria; no obstante, son más escasos los trabajos que utilizan un grupo control de normoutilizadores para valorar la relación entre hiperutilización y malestar psíquico o disfunción familiar11-16. Por otra parte, los resultados de los estudios sobre hiperutilizadores son poco comparables entre sí, al utilizar criterios discrepantes y no estratificar por edad y sexo, lo que suele condicionar un sobredimensionamiento de los hiperutilizadores ancianos y de sexo femenino.
Con este trabajo pretendemos conocer las características sociodemográficas y familiares del hiperutilizador de una consulta de atención primaria, así como su grado de malestar psíquico, comparándolos con un grupo control de normoutilizadores de la misma consulta.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal de los hiperutilizadores de una consulta de atención primaria que tiene adscrito un cupo de 851 cartillas. Dicha consulta se encuentra ubicada en el Centro de Salud El Valle, situado en la zona norte de Jaén capital y atiende a una población de 15.745 habitantes con predominio de la clase media-baja y baja. En este centro de salud trabajan 7 médicos de atención primaria y 2 pediatras, en horario de mañana y tarde.
De la hoja de «cita previa diaria» se obtuvieron los datos preliminares del estudio: nombre y apellidos y número de historia familiar. El número total de personas que acudieron a consulta durante el año en estudio fue de 1.519, generando un total de 7.335 visitas, no incluyéndose en ellas los avisos domiciliarios, las consultas programadas ni las urgencias fuera del horario de la consulta, ya que estas actividades no quedan reflejadas en la hoja de cita previa.
Se eliminaron 312 personas, del total de usuarios, que cumplían los criterios de exclusión del estudio; las razones fueron no tener historia clínica individual, incluso después de haberla buscado de modo fehaciente (134), transeúntes y pacientes de otros cupos del centro de salud (57) y pacientes con edad inferior a 14 años (121).
Los 1.207 pacientes finalmente incluidos fueron estratificados por sexo y grupo etáreo, atendiendo a la clasificación por grupos de edad que recomienda la OMS18 (<1 año, 1-14 años, 15-44 años, 45-64 años y >65 años).
Definimos como «hiperutilizador» al paciente que en el año en estudio había acudido a la consulta un número de veces mayor o igual a la media de visitas del cupo más una desviación estándar, de acuerdo a sexo y grupo etáreo19, obteniéndose un total de 162 hiperutilizadores (tabla 1).
El grupo control lo conformaron 162 pacientes seleccionados aleatoriamente de los 692 «normoutilizadores» definidos como aquellos pacientes que habían acudido a la consulta durante el año en estudio un número de veces igual al incluido en el intervalo de la media de visitas más/menos una desviación estándar, de acuerdo al sexo y grupo etáreo.
El porcentaje de participación en los hiperutilizadores fue del 78,4% y del 73,5% en los normoutilizadores; los motivos de no participación no difieren en ambos grupos, siendo los más frecuentes el no haber podido contactar, la no devolución del cuestionario y las defunciones.
El instrumento de medida utilizado fue una encuesta, previamente pilotada, y que cumplimentó el paciente fuera de la consulta o en casa cuando el paciente era analfabeto la administró el médico. Las dimensiones de estudio fueron:
1. Datos de caracterización: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios y profesión según la clasificación del Manual de normas para la utilización de la historia clínica de atención primaria, editado por la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía20, profesión del cabeza de familia y situación laboral del paciente y del cabeza de familia.
2. Familiares: tamaño y estructura familiar, ciclo vital familiar y función familiar. Para el estudio de la estructura familiar, se utilizó la clasificación demográfica de Luis de la Revilla1, basada en la familia nuclear. Para el estudio del ciclo vital familiar se utilizó la clasificación modificada de la OMS1.
En el estudio de la función familiar se empleó el índice APGAR; una prueba que consta de 5 preguntas valoradas en una escala ordinal de 3 opciones y que mide 5 áreas diferentes: apoyo, cooperación, desarrollo, afectividad y capacidad resolutiva21-23. Se consideró que existía normofunción familiar cuando el cómputo total fue de 7-10 puntos, disfunción familiar moderada cuando fue de 4-6 y disfunción familiar grave si fue de 0-3 puntos.
3. Grado de malestar psíquico: se valoró mediante el Cuestionario General de Salud de Goldberg en su versión de 28 ítems24 validada en España por Lobo et al25 considerando el punto de corte en 7 o más puntos.
4. Motivos de consulta: fueron recabados de la historia clínica individual de cada paciente y se clasificaron según el Ordenamiento General de la CIPSAP26.
Se realizó un estudio descriptivo de los datos utilizando tablas de distribución de frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión; para la comparación de variables cualitativas se empleó el test de ji-cuadrado y para las variables cuantitativas la t de Student.
Para evaluar la relación entre ser hiperconsultor y el conjunto de todas las variables predictoras simultáneamente, se utilizó la técnica de regresión logística con carácter exploratorio. Este análisis permite controlar el fenómeno de confusión y estimar la magnitud de la asociación mediante el cálculo de la oportunidad relativa (odds ratio OR) de ocurrencia de ser hiperconsultor en el grupo que presenta una determinada característica respecto al de aquellos que no la presentan. La variable dependiente, ser hiperconsultor, se estratificó por los 3 grupos etáreos anteriormente mencionados, realizándose, por tanto, 3 análisis de regresión (para jóvenes hasta 44 años, 45-64 años y para 65 o más años). Las variables predictoras fueron las características sociodemográficas y familiares, el malestar psíquico y los motivos de consulta.
La selección de las variables del modelo se realizó mediante el método hacia delante, asumiéndose un error alfa<10% para considerar la asociación estadísticamente significativa. Para la estimación de los parámetros del modelo de regresión se utilizó el método de máxima verosimilitud, se comprobó la bondad de ajuste utilizando el método de Khan y Sempos y se empleó el análisis de residuales para su diagnóstico. El programa informático utilizado fue el SPSS/PC.
Resultados
El número de usuarios que acudió a consulta en el período de un año fue de 1.519, los cuales generaron un total de 7.335 visitas, con un promedio de 4,83 (DE, 5,58) visitas/personas/año (rango, 1-41 visitas). Tras aplicar los criterios de exclusión mencionados, fueron eliminadas 312 personas, por lo que se incluyeron en el estudio 529 varones y 678 mujeres.
El número total de hiperutilizadores observado (media de consultas+1 DE, según sexo y grupo etáreo) fue de 162 personas (12,08% de los que consultaron mayores de 14 años), 71 varones y 91 mujeres, distribuidos porcentualmente como refleja la tabla 1.
Como podemos observar en la tabla 2, el estado civil y el nivel de estudios de los hiper y normoutilizadores es similar, siendo la población de estudio mayoritariamente casada y con estudios primarios o sin estudios.
En cuanto a las características familiares, en nuestro estudio predomina la familia de tipo nuclear, que se encuentra en la fase III (final de la extensión) del ciclo vital y el número medio de hijos es de 2. No detectamos diferencias relevantes, ni estadísticamente significativas, en las características familiares de los hiper y normoutilizadores, excepto en el ciclo vital (existe una mayor proporción de normoutilizadores en la fase de disolución, mientras que en los hiperutilizadores la fase de extensión con adolescentes y la de contracción son más frecuentes) (tabla 3).
La percepción de la función familiar, valorada mediante el índice Apgar, fue similar en ambos grupos (en el 11% de hiperutilizadores y en el 9,2% de los normoutilizadores se detectó disfunción familiar moderada, mientras que la disfunción severa afectó al 4,7% de los primeros y al 2,5% de los normoutilizadores).
En cambio, se detectó malestar psíquico (cuestionario general de salud de Goldberg) en casi un 60% de los hiperutilizadores y en el 34% de los normoutilizadores (p<0,001). Como se observa en la tabla 4, estas diferencias se mantienen al estratificar por edad y sexo, siendo apreciablemente mayores en las mujeres hiperutilizadoras.
Al analizar las distintas dimensiones del cuestionario general de salud (tabla 5), se mantienen las diferencias entre hiper y normoutilizadores, con valores cercanos al 50% de prevalencia de malestar somático y ansiedad, y alrededor del 25% en malestar social y/o depresión en el grupo de los hiperutilizadores. Al igual que en la valoración global, hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre hiper y normoutilizadores en estos porcentajes.
La tabla 6 muestra los resultados de la regresión logística que analiza la asociación en los 3 grupos etáreos entre ser hiperconsultor y el resto de variables; como se observa, la presencia de malestar psíquico de distinto tipo se asocia de forma independiente al resto de variables con el hecho de ser hiperconsultor. El comportamiento de la variable nivel de estudios es discrepante en los 3 grupos etáreos; así, un mayor nivel educativo disminuye la probabilidad de ser hiperconsultor en las personas de 45-64 años, pero la aumenta en los de 65 o más años, no encontrándose asociado en los menores de 45.
La media de visitas/paciente/año en el grupo de hiperutilizadores fue de 12,11 (DE, 6,10) y en el grupo de normoutilizadores de 4,45 (DE, 2,80). En la tabla 7 incluimos la media de visitas en los principales grupos de la WONCA, tanto en hiper como en normoutilizadores, así como su importancia relativa (porcentaje sobre el total de visitas).
Como puede observarse, el número medio de consultas difiere en la mayor parte de las secciones de la clasificación, siendo de destacar el alto porcentaje de visitas burocráticas (grupo XVIII) en los 2 grupos (más en los hiperutilizadores) y el mayor porcentaje de patología respiratoria en los normoutilizadores; igualmente se aprecia en este grupo una mayor importancia relativa de los signos y síntomas mal definidos.
Discusión
Antes de introducirnos en el análisis de los resultados haremos algunos comentarios sobre la validez de nuestros datos y los problemas acerca de su comparabilidad. En cuanto a la validez interna, la alta tasa de participación (78,40%) y la similitud en cuanto a edad, sexo y utilización de participantes y no participantes apoya la inexistencia de un sesgo de selección en este sentido. En cuanto a los criterios de exclusión, aparte de las personas pertenecientes a otros cupos, se han excluido aquellos que no tenían o no se encontró historia clínica, que aunque representan un porcentaje elevado (9,15%) creemos que afecta en escasa medida a los resultados, pues casi ninguno de éstos resultó ser hiperutilizador, por lo que más que en las características de éstos podría haber afectado, y en escasa medida, a las del grupo control.
Al haberse recogido los datos de frecuentación de la hoja de cita previa, se han estudiado todas las consultas independientemente de su registro en la historia clínica, lo que reduce en gran medida el sesgo de información que se hubiera producido de obtener esta información de las historias clínicas, pues según diversos estudios el porcentaje de consultas no registradas oscila en un 10-45% de todas las consultas (media, 30%)23,27.
A diferencia de otros estudios, no hemos incluido las consultas de enfermería y programadas (1.300 y 300, respectivamente) pues se relacionan más con la existencia de protocolos y criterios organizativos que con la utilización de servicios; no obstante, el efecto en el número de consultas médicas sería pequeño.
En suma, no parecen existir sesgos que afecten en gran medida a la validez interna del estudio, aunque no podemos decir lo mismo acerca de la validez externa o generalización de los resultados, al tratarse de un solo médico de un centro de salud; no obstante, la consistencia de nuestros resultados con los de otros estudios nos hace pensar que las características de la población demandante pueden ser muy similares a las de otras zonas básicas de salud de la red de atención primaria.
No obstante, la variabilidad observada en la literatura respecto al diseño de los diferentes estudios (tipos de consulta incluidas, métodos de recogida de datos y período de registro), así como en la propia definición de hiperutilizador, dificulta la comparación de nuestros datos.
Entre los criterios más utilizados para definir al hiperutilizador destaca el empleo de percentiles del número de consultas anuales (percentil 95: 13 o más consultas27; percentil 75: >=6, excluidas las burocráticas15,16; cuartil superior después de estratificar por edad28). Otros criterios definitorios son el promedio del total de consultas anuales ±1 o 2 desviaciones típicas29, o bien parámetros más o menos arbitrarios del número de visitas (>=1130; 9 o más1,31; más de 8 consultas32-34; >=6, excluidas las administrativas14).
En nuestro estudio, el promedio de consultas anuales es de 4,84, una cifra bastante similar a la estimada en otros, tanto nacionales como internacionales: 5,2233; Cartuja, 5,0934; INSALUD, 5,225,28; Albaicín, 5,9635; Inglaterra, 4,2; Francia, 4,7, y Estados Unidos, 4,836.
Y respecto a los hiperutilizadores, el porcentaje observado en nuestro cupo es del 12,08%, los cuales consumieron un 27% del total de visitas; aunque si consideramos que el 20% de los pacientes no consultan en un año37, los hiperutilizadores podrían representar el 10,07% del total de pacientes adscritos. Los resultados en el porcentaje de hiperconsultores, así como en la carga de trabajo que generan, difieren del de otros autores: Aranda34 encuentra un 18,91% de hiperutilizadores (>8 consultas); Orueta37 un 5,5% (>16 consultas); Cortés14 un 32% (>6 consultas, sin administrativas); Llorente un 18,26% (6 o más consultas), y Fuertes37 un 4,8% (>13 consultas).
En cuanto a la carga de trabajo, varios autores hallan que alrededor del 43% de las visitas son generadas por el 15% de los pacientes33,34; estos datos son similares a los observados en diversos trabajos de ámbito internacional; de hecho, en Finlandia, Canadá y Estados Unidos un 12-13,7% de los pacientes consumen el 46-50% de las visitas38-40. A este respecto, llama la atención el estudio de Fuster, en el que el 41,1% de las consultas fueron realizadas por sólo un 6,7% de los pacientes10.
Por supuesto, cifras tan dispares en el porcentaje de hiperutilizadores vienen explicadas, como veíamos anteriormente, por los distintos criterios utilizados, ya que en función de la definición que se utilice podemos obtener un número mayor o menor de hiperutilizadores. No obstante, un aspecto aún más determinante es el de la estratificación por edad y sexo en la consideración del hiperutilizador.
A este respecto, podemos preguntarnos al definir al hiperconsultor: ¿es la persona que va mucho a la consulta o es la que va más de lo normal? Si consideramos la primera de las dos opciones sería correcto utilizar un criterio basado en el número de consultas, no estratificando por ninguna característica de los pacientes; pero si pensamos que el hiperutilizador es aquel que acude más de lo que es normal, es importante en su definición diferenciar según la edad y el sexo, pues está perfectamente demostrada la relación casi exponencial entre edad y utilización33,41.
De hecho, si nosotros para definir al hiperutilizador no hubiésemos estratificado por edad y sexo, serían considerados como tales los pacientes con 11 o más visitas (media+1 DE, 4,83+5,58), con lo que, aunque su número sería muy similar, sus características sociodemográficas y de salud serían muy diferentes al incluir un mayor número de ancianos y mujeres, y ser casi inexistente el grupo de adultos jóvenes. Por otra parte, de haber utilizado en la definición el tercer tercil hubiéramos sobrestimado a los grandes utilizadores, pues representarían una tercera parte de los pacientes, al contrario que si hubiésemos utilizado la media+2 DE (4,83+11,16, 16 consultas).
El hecho de que una persona sea considerada como hiperutilizadora no significa que haga un uso inadecuado de la consulta; el uso apropiado o inapropiado de la consulta y su medición objetiva está impregnado de muchas dificultades (por ejemplo, un diabético descompensado nos puede parecer adecuado que acuda múltiples veces a consulta hasta que se controle su diabetes, pero podríamos considerar una utilización inadecuada si no estuviera descompensado). No debemos olvidar que de todos los factores estudiados que más pueden intervenir en el uso de la consulta la «necesidad» es el factor que desempeña el papel principal en la determinación del uso de los servicios sanitarios1.
A continuación analizaremos la relación entre hiperutilización y las principales variables estudiadas.
Características sociodemográficas
El porcentaje de hiperutilizadores en los distintos estratos por edad no es muy distinto, oscilando entre el 11,1% de los varones de 15-44 años y el 18,5% de las mujeres mayores de 65 años. Pero, al analizar estos resultados, se observa que para ser considerado hiperconsultor la población de 15-44 años precisa de 8 consultas y la de varones mayores de 65 años 20 visitas.
La mayor parte de estudios afirman que las mujeres consultan en general más que los varones, ya sea por percibir peor su salud o por presentar más número de síntomas o enfermedades crónicas3. Nosotros no hemos detectado diferencias en el número medio de consultas de varones y mujeres, excepto en que las mayores de 65 años acuden en menor cuantía que los primeros, a diferencia de lo que apuntan los trabajos de Beland42 y Bellón33.
Tampoco hemos hallado asociación entre estado civil e hiperutilización, lo que apuntaría a que la relación encontrada en otros estudios es indirecta, a través de la edad y el sexo43.
Al valorar la clase social y la utilización de servicios sanitarios, los resultados de los distintos autores son discrepantes, aunque parece que la mayor frecuentación de las clases bajas desaparece al ajustar por edad y estado de salud. Así, para algunos autores el efecto de la clase social en las tasas de consulta se atenúa al tener en cuenta otras variables socioeconómicas, pero aun así la clase V tiene un 10% más de consultas que las de la I y II. Otros autores opinan de distinta forma, considerando que las personas de menor nivel socioeconómico presentan peor salud y por tanto más necesidad, visitando con más frecuencia al médico. Al ajustar por edad y estado de salud los autores discrepan; para unos las diferencias se invierten, resultando más utilizadores los que poseen un alto nivel de ingresos, y para otros se mantienen3.
En nuestro estudio, no hemos detectado diferencias en el status socioeconómico (valorado por el nivel de estudios del paciente) entre hiper y normoutilizadores. No obstante, en el análisis de regresión logística el nivel de estudios fue junto al malestar psíquico el único predictor de hiperutilización, siendo discrepante su comportamiento en los 3 grupos etáreos; así, un mayor nivel educativo disminuye la probabilidad de ser hiperconsultor en las personas de 45-64 años, pero la aumenta en los de 65 o más años, no encontrándose asociado en los menores de 45.
Familia y función familiar
La familia y sus características sociodemográficas parecen ejercer una poderosa influencia sobre la conducta individual de búsqueda de atención médica: influyendo en los aspectos biomédicos tradicionales (por qué se enferma y de qué se muere) y transmitiendo a sus miembros elementos culturales que intervienen sobre las creencias y conocimientos de salud y enfermedad, así como sobre la conducta de enfermar y utilizar los servicios de salud. Así, entre las características familiares que se considera intervienen en la utilización de los servicios sanitarios se mencionan las creencias y actitudes, el tamaño, el estadio de su ciclo vital y los recursos familiares3,19,44,45.
La mayoría de los autores coinciden en el tipo familiar del hiperutilizador: pareja de casados con 2 hijos que forman una familia nuclear y se encuentra al final de la extensión de su ciclo vital11,15,46; no obstante, en nuestro estudio las características familiares de normo e hiperutilizadores fueron similares, lo que nos hace pensar que la edad es una variable a tener en cuenta como potencial confusor de esta asociación44.
Aunque para Good47 y Reger48 un porcentaje elevado de motivos de consulta (30-60%) se deben a problemas psicosociales originados por crisis y disfunciones familiares31, nosotros hemos encontrado una baja presencia de disfunciones familiares tanto en hiper (15,7%) como en normoutilizadores (11,7%), siendo estos resultados similares a los de otros autores3,15,22,31,37, que observan una prevalencia de disfunción familiar algo mayor en los hiperutilizadores (su frecuencia oscila en un 8,2-15%).
Malestar psíquico
Al igual que otros autores12-15,49, hemos observado una elevada presencia de malestar psíquico en la población que acude a consulta, afectando casi al 60% de los hiperutilizadores y a una tercera parte de los normoutilizadores. En relación al sexo, lo presentan casi un 50% de las normoutilizadoras, en tanto que la prevalencia en varones es del 14%; no obstante, estas amplias diferencias se atenúan en los hiperutilizadores, En cambio, no hemos hallado asociación entre grado de malestar psíquico y edad (tabla 4).
Aunque existen discrepancias entre autores acerca de la prevalencia de malestar psíquico en población general oscilando en el 12-43%13,14, nuestras cifras en población consultante son similares a los de otros estudios, donde se constata un elevado porcentaje y una asociación con la hiperutilización un 51,25% en hiper y un 24% en normoutilizadores14. De hecho, en el análisis de regresión se constata que el malestar psíquico y el nivel educativo son las únicas variables asociadas de forma independiente a la hiperutilización; a este respecto, las dimensiones del cuestionario general de salud de Goldberg que se muestran asociadas son la social y la depresión en los más jóvenes, somática en los de 45-64 años y general en los de 65 o más años.
Esta asociación del malestar psíquico con una mayor utilización de las consultas de atención primaria podría ser explicada no sólo por el malestar psíquico per se sino también por la inadecuación de la respuesta asistencial al problema; de hecho, se ha comprobado que los pacientes cuyos problemas psiquiátricos son abordados reducen la utilización14.
Tipo de visitas y patología
Un elevado porcentaje de visitas en ambos grupos está motivado por asuntos burocráticos, siendo superior este porcentaje entre los hiper que entre los normoutilizadores (38,8 frente al 25,3%); al igual que en el estudio de Ezpeleta, las consultas burocráticas y recetas representan, en los hiperutilizadores, un 35% de las consultas y en los normo el 24%27,49.
Hay que aclarar que estas actividades denominadas burocráticas son probablemente necesarias pero no inexcusablemente atribuibles al médico de atención primaria (muchas de ellas se pueden delegar al equipo de administración-admisión siempre que se garantice la coordinación de los miembros del equipo). De hecho, la eliminación de las consultas burocráticas en nuestro estudio hubiera supuesto obtener un menor número de hiperutilizadores, afectando sobre todo al grupo de edad mayor de 65 años.
En otro sentido, pensamos que además de valorar el tipo de patología presentada por los utilizadores, hubiera sido interesante conocer el número de procesos crónicos3,34, los síntomas presentados51 y la salud percibida52, pues como afirma De la Revilla1 las únicas variables que explican un porcentaje de la variancia del número de visitas de forma significativa son, aparte de los grupos diagnósticos, la cronicidad y la percepción de salud.
Para finalizar, y como conclusiones provisionales de este trabajo, podemos afirmar que, aunque el porcentaje de hiperutilizadores observado es similar al de otros estudios, sus características sociodemográficas son muy distintas. Por otra parte, no constatamos que hiper y normoutilizadores difirieran en sus características demográficas y/o familiares, por lo que, al igual que otros autores, no conseguimos establecer qué variables sociodemográficas aparte de edad y sexo y quizás nivel educativo pueden predecir el uso de la consulta de atención primaria11. Junto a lo anterior, hemos detectado un gran malestar psíquico en la población demandante femenina (algo más en las hiperconsultoras) y en los varones hiperconsultores.
