Objetivo. Analizar factores individuales del usuario y asistenciales asociados con la cumplimentación de actividades preventivas en el adulto (toma de presión arterial e interrogatorio acerca de tabaco y consumo de alcohol).
Diseño. Estudio transversal descriptivo.
Emplazamiento. Atención primaria de salud, ámbito rural.
Participantes. Muestra aleatoria de 296 historias clínicas de 15 o más años de edad de las unidades asistenciales básicas (UAB) adscritas voluntariamente al estudio pertenecientes a 4 áreas básicas de salud. También se estudiaron las características de los profesionales participantes.
Mediciones y resultados principales. Mediante cuestionario específico se obtuvieron los datos de cada historia clínica, y a través de un cuestionario autoadministrado los del médico y la enfermera. En el análisis bivariable de las características del paciente se observó que sexo femenino, padecimiento de enfermedades crónicas, edad, frecuentación y antigüedad de la historia clínica se asociaban a una mejor cumplimentación de actividades preventivas. Al realizar la regresión múltiple, sólo la frecuentación y la edad mantuvieron la asociación estadística. De las variables de la UAB se observó la asociación entre presión asistencial, situación laboral y realización de actividades de formación continuada con una mejor práctica preventiva.
Conclusiones. La frecuentación es la variable más determinante de la práctica preventiva, por lo que se han de desarrollar sistemas organizativos que incrementen la práctica preventiva en jóvenes y usuarios poco frecuentadores. En el ámbito asistencial se habría de priorizar actuaciones encaminadas a disminuir la presión asistencial e incrementar la estabilidad en el puesto de trabajo.
Objective. To analyse specific care and user factors associated with adult compliance with preventive activities: blood pressure measurement, and questionnaire on tobacco and alcohol consumption.
Design. Descriptive crossover study.
Setting. Primary health care, rural setting.
Participants. Randomised sample of 296 clinical histories of people aged 15 and over from the basic care units (BCUs), who voluntarily enrolled for the study and belonged to 4 health districts. The characteristics of the professionals taking part was also studied.
Measurements and main results. The data of each clinical history were obtained through a specific questionnaire; data of doctors and nurses, through a self-administered questionnaire. In the bivariate analysis of the patient's characteristics, female gender, chronic diseases, age, frequency of attendance and length of the clinical record were associated with better compliance with preventive activities. After multiple regression, only frequency of attendance and length of the clinical record were still associated with better compliance with preventive activities. Out of the BCU variables, pressure of attendance, work situation and in-work training were associated with better preventive practice.
Conclusions. Frequency of attendance is the variable which most determines preventive practice, and so organisational systems have to be developed which increase preventive practice among young people and users who attend little. In the area of care, reforms aimed at decreasing attendance pressure and increasing job stability should be prioritised.
Introducción
En la actualidad diferentes grupos de expertos han establecido la efectividad de la práctica de determinadas actividades preventivas en grupos específicos de edad y sexo, así como en poblaciones de riesgo1-3. Cuando se evalúan las coberturas poblacionales obtenidas en la aplicación de estas medidas siguiendo la estrategia de búsqueda de casos4, se obtienen cifras lejanas a las esperadas. Es decir, existe una importante desviación entre las recomendaciones de los expertos y la puesta en práctica de la prevención. En este contexto es importante analizar qué elementos pueden asociarse con una mejor cobertura de actividades preventivas en el ámbito de la atención primaria de salud5-8.
El presente estudio tiene como propósito analizar factores individuales del usuario y asistenciales que influyen en la cumplimentación de actividades preventivas en el adulto (HTA, tabaco y alcohol).
Los objetivos específicos son:
1. Describir la cumplimentación de actividades preventivas en la población de estudio.
2. Analizar las diferencias en la realización de las actividades mencionadas en función de variables personales del paciente.
3. Analizar las diferencias en función de variables asistenciales.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal descriptivo planificado y realizado en las 4 áreas básicas de salud (ABS) reformadas de nuestra Dirección de Atención Primaria; todas ellas son rurales. La recogida de datos se efectuó durante el mes de octubre de 1997.
Población de estudio
Población con historia clínica, de 15 o más años de edad, residentes en el ABS y que pertenezcan a las unidades asistenciales básicas (UAB) de medicina general que se adscriben voluntariamente al estudio. Participaron 20 UAB (71,4% del total de la zona). Se obtuvo una muestra de 15 historias de cada UAB mediante muestreo sistemático; en total se han estudiado 296 historias.
Mediante un cuestionario específico se obtuvieron las siguientes variables de cada historia clínica: edad, sexo, tiempo transcurrido desde la apertura de la HCAP, frecuentación en consulta médica y de enfermería durante el último año, accesibilidad geográfica (domicilio dentro o fuera del casco urbano donde está el consultorio local o centro de salud), tener enfermedad crónica (>6 meses) y cumplimentación de toma de presión arterial, hábito tabáquico y consumo de alcohol. La valoración de dicha cumplimentación se ha hecho de 2 formas: a) según los criterios del PAPPS1, y b) considerando correcto si se ha registrado el hábito tabáquico o el consumo de alcohol al menos una vez por encima de los 30 años.
Así mismo, mediante cuestionario autoadministrado, se obtuvieron las siguientes variables de cada médico y enfermera que componían las UAB del estudio: edad, sexo, antigüedad en la plaza, situación laboral, organización de la actividad preventiva, hábito tabáquico, consumo de alcohol, toma de PA en los últimos 2 años, IMC actual y curso sobre prevención en el último año. Para cada UAB se calculó la proporción de actividades preventivas correctas obtenida del muestreo de sus historias clínicas. La presión asistencial se obtuvo del registro informatizado de la actividad asistencial (SIAP).
Se realizó la descripción estadística de los datos. Para el análisis de la asociación de la cumplimentación de actividades preventivas (dicotómica sí o no) con variables del usuario se realizaron cruces bivariables (ji-cuadrado para las variables cualitativas y comparación de medias para las cuantitativas). El nivel de significación estadística se fijó en *=0,05. Posteriormente se construyó un modelo de regresión logística cuya variable dependiente fue la cumplimentación de las 3 actividades preventivas según el segundo criterio definido antes (0, no; 1, sí). Las variables independientes fueron: edad, sexo, frecuentación (consulta médica+consulta de enfermería), accesibilidad geográfica, tiempo transcurrido desde la apertura de la historia clínica y padecimiento de enfermedades crónicas. Método paso a paso hacia atrás, con la inclusión inicial de todas las variables. Se estudió la existencia de interacción entre la frecuentación y el resto de variables independientes. Probabilidad para los pasos: entrada, 0,05; salida, 0,10. La potencia estimada para este tamaño de muestra es del 92,8% (ß=0,07)7.
Para el análisis de la asociación de la cumplimentación de actividades preventivas (dicotómica sí o no) con variables asistenciales la unidad de estudio fue la UAB. Se realizaron cruces bivariables (ji-cuadrado para las variables cualitativas y comparación de medias para las cuantitativas). El nivel de significación estadística se fijó en *=0,05. La potencia estimada para este tamaño de muestra es del 15,9% (ß=0,84)9.
Resultados
La descripción de las variables de la muestra de historias clínicas se presenta en la tabla 1.
En la tabla 2 se ofrecen las variables que se asociaron estadísticamente (cruces bivariables) a la práctica de preventivas (criterio alternativo). La regresión logística incluyó 247 casos que contaban con la información completa. En el análisis de las posibles interacciones resultó estadísticamente significativa la producida entre el padecimiento de enfermedades crónicas y la frecuentación. Siguiendo el algoritmo automático descrito en Métodos, salen del modelo las variables: accesibilidad, antigüedad de la historia clínica y sexo. Los coeficientes del modelo final se presentan en la tabla 3.
En la descripción de los profesionales que participaron en el estudio (19 enfermeras y 19 médicos), la media de edad era de 40,7 (EE, 1,1). Eran mujeres 24 (63,2%) y varones 14 (36,8%). La media de años de antigüedad en la plaza era de 3,4 (EE, 0,5). Respecto a la situación laboral, 26 (68,4%) tenían la plaza en propiedad y los otros 12 (31,6%) eran interinos. Eran fumadores 7 (18,4%), mientras que no fumaban en la actualidad 31 (81,6%). Se declaraban abstemios 21 (55,3%), bebedores moderados 17 (44,7%) y no hubo casos de bebedores excesivos. Se habían tomado la presión arterial en los dos últimos años 28 (77,8%) y 10 (22,2%) no lo habían hecho. Al calcular el IMC obtuvimos 29 (76,3%) con peso normal, 7 (18,4%) con exceso de peso y 2 (5,3%) obesos. Habían realizado algún curso sobre prevención en el último año 18 (47,4%). La presión asistencial de la consulta de demanda médica era de media 19,9 visitas/día (EE, 1,0).
Se ha observado (sin alcanzar la significación estadística) que el haber realizado un curso sobre prevención (los que lo han hecho tienen un nivel de cumplimentación correcta del 56,8% frente al 45,6% de los que no lo han hecho) y tener la plaza en propiedad (56,5% los fijos frente al 35,0 de los eventuales) se asocian a una mejor cobertura de actividades preventivas. La presión asistencial presentaba una correlación inversa con la cumplimentación de preventivas (r=0,40; p=0,087). Así mismo los no fumadores cumplimentan mejor el interrogatorio sobre el hábito tabáquico (42,4% los no fumadores frente al 34,1% de los fumadores). No se han observado otras asociaciones entre las variables analizadas.
Discusión
Al tratarse de un diseño descriptivo, hemos de ser prudentes en la interpretación de las asociaciones encontradas. El grado de participación en el estudio es aceptable, aunque hemos de considerar que los profesionales participaron de forma voluntaria y por lo tanto se han de considerar a priori más motivados que el resto. A nuestro juicio este hecho no resta validez a los resultados. Una última limitación está constituida por la baja potencia para las variables de UAB. Los niveles de cumplimentación de actividades preventivas inferiores a los obtenidos en la evaluación anual del contrato-programa de los centros participantes o de la última evaluación del PAPPS de uno de ellos son debidos a la inclusión de todas las historias del archivo en lugar de sólo aquellas que se han visitado en alguna ocasión los dos últimos años.
Las variables individuales asociadas a una mejor cumplimentación (sexo femenino, presentar enfermedades crónicas, edad, frecuentación en consulta de enfermería, frecuentación en consulta médica y antigüedad de la historia clínica) son coincidentes con otros estudios4. Describen una situación de cuidados inversos y una mejor cumplimentación en los casos de mayor frecuentación. En el análisis mediante la regresión logística se observa cómo la frecuentación es la variable principal: cada 5 visitas realizadas durante el año se multiplica por 5 el índice de actividad preventiva correctamente cumplimentada (exp[5*0,3294]=5,19). La edad queda incluida en el modelo: las personas tienen mejor cumplimentadas sus preventivas cuando son mayores; un incremento de 10 años de edad supone una prevalencia de actividad preventiva correcta 1,23 veces superior (exp[10*0,0209]=1,23). La frecuentación actúa como variable de confusión respecto al sexo y a la presentación de enfermedades crónicas. Esta última se ha observado asociada, en la regresión logística, a un menor grado de preventivas, modificando además a la baja el efecto de la frecuentación. La aparición de cuidados inversos está claramente relacionada con la determinante relación de la frecuentación y la práctica preventiva.
La asociación (cercana a la significación) de la presión asistencial y la cumplimentación de actividades preventivas contrasta con los resultados de la evaluación del PAPPS4 y podría explicarse por el hecho de que lo hemos estudiado por UAB a diferencia del PAPPS, que se analiza por centro. La estabilidad en la plaza es otro dato importante.
De los datos presentados sugerimos las siguientes líneas de estudio: profundizar en el análisis de factores de organización asistencial que inciden en una mejor práctica preventiva; desarrollar sistemas de organización que incidan sobre personas jóvenes y poco frecuentadores y evaluar su efectividad mediante estudios de intervención; analizar, mediante estudios específicos, el valor de la formación continuada en la práctica preventiva.
Agradecimientos
Los autores agradecen a C. Brotons sus sugerencias en la planificación del estudio. Han participado en la recogida de datos los siguientes profesionales:
ABS Pineda de Mar: M.A. López, M. Soler, M. Pol, J. Casals, E. Almerich, A. Casas, M. Palou, E. Carrillo, R. Vilà, RM Morgó y S. Macip.
ABS Tordera: M. Solís, C. García, J. Prat, J. Miralbell, M.Ll. Latorre y F. Palmero.
ABS Canet de Mar: A. Gardella, A. Castilla, V. Marina, R. Sabaté, M.C. Ginés, I. Martín, A. Brajnovich, M. Ollé, B. Jimeno, C. Pla, P.J. Subías, R. Isidro y E. Martínez.
ABS Arenys de Mar: M. Fradera, J. Moreno, F. Samaniego, M. Bruguera, M. Tristany, I. Tarruella, Y. Silva y T. Salellas.
*El grupo IMMAR está formado por: M.A. López Muñoz, M. Soler Regas, A. Tibau Catalán, J. Prat Grau, J. Costa González, E. Casanovas Cuquet y P.J. Subías Loren.
