Introducción
En 1996, por primera vez, el número de personas mayores de 65 años o más superó el número de jóvenes menores de 15 años. Actualmente, en Cataluña, el 16,6% de la población es mayor de 65 años y se prevé que para el año 2015 esta proporción llegue al 18,5%. El programa Vida Als Anys, establecido por la Generalitat de Catalunya, indica que el 21% de esta población presenta algún tipo de incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria1. El incremento del número de ancianos requiere que aumente la efectividad en todas las formas de cuidado de salud dirigidas hacia esa población. Esta necesidad de mejora incluye la potenciación del autocuidado para mantener su autonomía y mejorar la calidad de vida en su entorno comunitario. Rubio et al2 concluyen que la tercera parte de la población urbana mayor de 65 años se encuentra en situación vulnerable e identifican la limitación para el autocuidado como uno de los principales factores de riesgo. Se puede decir que la potenciación del autocuidado redundará en la mejora de la calidad de vida de estas personas.
En lo que respecta a las personas mayores, uno de los ejes más importantes de sus autocuidados es una correcta nutrición. Hay factores de tipo psicosocial que intervienen como favorecedores de la desnutrición, como la soledad, la falta de recursos económicos y funcionales, el bajo nivel sociocultural y la alteración del estado emocional3. El apoyo social es el principal recurso que las personas utilizan para adaptarse a los cambios de salud y para mejorar su calidad de vida4. La falta de apoyo social contribuye a la incidencia de enfermedades y alteraciones patológicas en el anciano2,5,6. Recientemente, Thoits7 concluye que el apoyo social se asocia con una mejor salud física, además de amortiguar el daño psicológico que los acontecimientos de la vida pueden ejercer en la salud del individuo.
Si el anciano recibe formación que mejore su autocuidado y potencie el apoyo social y una correcta alimentación, estará elevando su calidad de vida. En estas intervenciones formativas, las estrategias utilizadas para prevenir o retrasar la aparición de discapacidades en el anciano deben reflejar las recomendaciones de Stuck et al8, según las cuales, los factores de riesgo que estadísticamente contribuyeron al descenso de la capacidad funcional fueron: depresión, alteración del peso corporal, limitaciones funcionales de las extremidades inferiores, baja frecuencia de la utilización de contactos sociales, niveles bajos de actividad física, percepción deficiente del estado de salud y hábito tabáquico.
Basándonos en las premisas detalladas con anterioridad, se realizó un estudio cuyo objetivo fue determinar la eficacia a lo largo de 12 meses del programa Educativo de Autocuidado del Anciano (PECA) sobre la calidad de vida, el estado nutricional y el apoyo social percibido de personas mayores de 65 años que viven en su propio domicilio, situado en el área urbana de Barcelona.
Sujetos y método
Diseño
Se diseñó un ensayo clínico, aleatorizado.
Sujetos de estudio
Personas mayores de 65 años que viven en sus propios domicilios en una zona urbana, sanas o con enfermedades crónicas propias de la edad y que superan el test de Pfeiffer9 con un máximo de 2 errores. Se excluyó a las personas que, tras ser valoradas por su médico, presentaban condiciones inestables de salud y/o tenían dificultades físicas para desplazarse al centro de atención primaria (CAP). El estudio se llevó a cabo en el distrito de l'Eixample de Barcelona, concretamente en el área básica de salud (ABS) de Manso. Los participantes se identificaron a partir de los listados de los pacientes del CAP Manso, seleccionándose inicialmente 300 sujetos.
El estudio de medidas repetidas se realizó en grupos independientes, considerando una varianza de 10, un efecto diferencial mínimo de 2, y un error alfa del 5% y beta del 10% (potencia del 90%). Se determinó que se precisaba un mínimo de 53 sujetos10.
Mediante la técnica de muestreo probabilístico sistemático, de los 300 sujetos se seleccionó una muestra de 70. A cada sujeto seleccionado se le pidió su participación mediante una llamada telefónica. En caso de que el paciente seleccionado no quisiera participar en el estudio, se pasaba al siguiente de la lista. Los sujetos que estuvieron de acuerdo en participar en el estudio dieron su consentimiento informado por escrito y superaron el test de Pfeiffer. Con posterioridad, se asignó aleatoriamente a cada participante al grupo control (GC) o al grupo experimental (GE). El GE siguió el programa PECA, mientras que el GC recibió el tratamiento estandarizado de visitas del CAP.
Variables
La variable independiente es el programa PECA11, que incluye educación sobre los parámetros de actividad física, estado nutricional y apoyo social. Como variables dependientes analizamos la calidad de vida, el estado nutricional y el apoyo social percibido. Además, se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, años de casado, número de hijos, lugar de nacimiento), apoyo social percibido (con quién vive, presencia cercana de familia, frecuencia de visitas recibidas por familiares y/o amigos) y empleo del tiempo libre (lectura, radio, televisión, música, actividades deportivas, culturales o de voluntariado, etc.).
Instrumentos de medida
La calidad de vida se midió mediante el Perfil de Salud de Nottingham (PSN). El PSN valora aspectos físicos, psicológicos y sociales asociados con problemas de salud cuyo impacto afecta a la vida de los individuos. La posible puntuación de cada participante oscila entre 0 y 100, donde 0 indica la presencia de todos y 100, la ausencia. De esta manera, a mayor puntuación, mayor calidad de vida. Este instrumento, traducido y validado al castellano por Alonso et al12,13, ha sido utilizado en numerosos proyectos de investigación españoles.
El estado nutricional se midió mediante el Mini Nutritional Assessment (MNA)14. Este instrumento contiene 18 ítems y valora índices antropométricos, parámetros dietéticos y realiza una valoración subjetiva del estado nutricional del propio paciente y una evaluación global. A mayor puntuación, mejor estado nutricional. Este test ha sido utilizado en numerosos estudios15.
El apoyo social percibido se determinó con la escala de Apoyo Social Funcional Duke-UnK16, que valora las personas a las que se pueden comunicar sentimientos íntimos y a personas que expresan sentimientos positivos de empatía. Incluye 11 ítems. Este instrumento de medida ha sido traducido al castellano y validado en España por Bellón et al17.
Análisis estadísticos
Para las variables categóricas se usaron las frecuencias y las medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Se verificó la distribución normal de la muestra. Mediante el test de la *2 se comprobó si el proceso de aleatorización en el reparto de los sujetos entre los 2 grupos garantiza la distribución equitativa de los sujetos según las variables de interés. Para comprobar la efectividad de la intervención se realizaron comparaciones de medias para muestras relacionadas entre los resultados obtenidos en las observaciones preintervención y postintervención, tanto para el GE como para GC. Por otro lado, se realizaron comparaciones de medias para el muestras independientes entre el GC y el GE, tanto en la observación preintervención como en postintervención.
Resultados
Descripción de la muestra
El índice de respuesta alcanzó a la totalidad del GE y a 30 sujetos del GC (5 pérdidas: 1 por fallecimiento, 2 por enfermedad y 2 renuncias). La edad media ± desviación estándar fue de 70,9 ± 3,1 años, con mayor número de mujeres (62,1%), nacidos en Cataluña (66,4%) y buena percepción de su salud (88,2%). Asimismo, el 21% de los sujetos vivía solos, un 59,8% de estas personas recibía al menos una vez a la semana la visita de algún amigo y el 43,5% recibía al menos una vez a la semana visita de algún familiar (tabla 1). El análisis de las actividades que realizaban en su tiempo libre indica que la actividad más frecuente es ver la televisión (91,1%), seguida del deporte (80,8%), la lectura (69,8%) y escuchar la radio o música (66,8%). Las actividades menos frecuentes fueron el voluntariado y las actividades culturales (30%) (tabla 2).
No se encontró ningún resultado estadísticamente significativo al comparar la distribución de las variables sociodemográficas en los 2 grupos (tablas 1 y 2).
Análisis de la efectividad de la intervención
Percepción subjetiva del impacto de salud: en la tabla 3, como se ha señalado con anterioridad, se indica que la media de las puntuaciones del PSN obtenidas en el GC no difiere de las obtenidas por el GE durante la observación preintervención (17,3 frente a 16,8); sin embargo, esta diferencia sigue siendo estadísticamente no significativa en la observación postintervención. También en la tabla 3 se observa que, tanto en el GC como en el GE, las diferencias entre las medias de las puntuaciones obtenidas en las observaciones preintervención y postintervención no son estadísticamente significativas.
Apoyo social: al estudiar si los sujetos de estudio se reparten de forma equilibrada respecto a la variable «apoyo social percibido» en los 2 grupos, tanto en la observación preintervención como en la postintervención, las diferencias entre los GE y GC no son significativas (tabla 4). Al analizar la influencia de la intervención en el apoyo social percibido de los sujetos de estudio, tampoco se observan diferencias estadísticamente significativas entre las medias de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de Duke en las observaciones preintervención y postintervención, ni entre el GE y el GC.
Estado nutricional: se observa una diferencia estadísticamente significativa entre las medias de las puntuaciones obtenidas en el MNA por el GC y el GE en la observación preintervención, no así en la observación postintervención. Al analizar el efecto de la intervención en el estado nutricional, hay una diferencia estadísticamente significativa entre las medias de las puntuaciones en el MNA en las observaciones preintervención y postintervención en el GE (p = 0,001), al contrario que en el GC, donde esta diferencia no es significativa (tabla 5).
Discusión
Se trata de una muestra proveniente de una población que vive en una zona urbana tradicional de la ciudad de Barcelona; la mayoría de los sujetos ha nacido en Cataluña. El CAP Manso es de los primeros centros que se abrieron en Cataluña y el distrito de l'Eixample es una zona que dispone de muchos servicios y con una vida comercial tradicional, con mercado y pequeño comercio. Las personas de la generación del estudio y que viven en este tipo de barrios tienen una serie de valores culturales muy arraigados que incluyen, por ejemplo, la compra diaria de alimentos en los mercados y las relaciones sociales frecuentes. Además, suelen tener cerca a la familia, que les proporciona apoyo social. Asimismo, recordemos que se excluyó del muestreo a las personas que presentaban condiciones inestables de salud y/o tenían dificultades físicas para desplazarse al CAP para realizar el estudio.
Estas circunstancias condicionan que el punto de partida sea una población bastante homogénea y con un buen estado de salud; de hecho, casi el 90% de ellos tiene una buena percepción de su estado de salud, frente al 48,1% de la población de Cataluña y el 42,3% de la de España, que tienen una percepción buena o muy buena de su salud18. De la misma manera, parece que disfrutan de un buen apoyo social, ya que, a pesar de que el 21% manifiesta que vive solo frente al 12,6% en España y el 12,2% en Cataluña19, el 43,5% de los sujetos del estudio recibe al menos una visita semanal de un familiar y el 60% recibe al menos una vez a la semana la visita de un amigo, mientras que según los datos del informe 2002 del IMSERSO19, el 23,9% de los mayores de 65 años recibe al menos una visita a la semana de un familiar o amigo.
Las actividades más frecuentes en que ocupan el tiempo libre son ver la televisión, actividades deportivas, leer, escuchar la radio o escuchar música (todas ellas por encima del 60%). Estos hallazgos coinciden, en general, con los datos que ofrece el informe de 200219.
El programa PECA no ha producido ningún resultado estadísticamente significativo al comparar los resultados preintervención y postintervención para las variables percepción subjetiva del impacto de salud y apoyo social. Estos resultados coinciden con otros estudios, que no demostraron la efectividad de las intervenciones educativas en personas ancianas para mejorar diversos aspectos de su salud (incremento de la actividad física, disminución de factores de riesgo cardiovascular, tabaquismo, abuso del alcohol, etc.)20-23.
En cuanto al estado nutricional, sí que se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las medias preintervención y postintervención en el GE. Elder et al24 y Mayer et al25 encontraron en sus estudios que las intervenciones educativas mejoraban los hábitos alimentarios en las personas ancianas a corto plazo (1 año), pero este efecto desaparecía a los 3 años. De todas formas, al observar las medias obtenidas en este estudio comprobamos que la discrepancia «clínica» está prácticamente ausente (24,2 frente a 25,5 puntos) a pesar de esta diferencia estadística. Además, estas dos medias se encuentran en el tramo superior (de 23,5 a 30 puntos) de los tres posibles que presenta este instrumento y que delimita a las personas que tienen un estado nutricional bueno.
Esta ausencia de efecto de la intervención puede ser debida a que partimos de una muestra muy homogénea, con un buen estado de salud y con una red social bien establecida. También debían superar el test de Pfeiffer, lo que supone que los componentes de la muestra eran personas autónomas para la toma de decisiones y tenían capacidad para seguir un programa educativo. Todas estas circunstancias hacen que hayamos trabajado con una población en la que los posibles cambios en la calidad de vida, atribuibles a una intervención educativa, son difícilmente detectables. Es posible que este tipo de intervención sea más efectivo cuando va dirigido a poblaciones con una enfermedad crónica o con factores de riesgo concretos26,27.
A pesar de esta falta de efecto de la intervención, quizá la participación en este tipo de estudios de las personas ancianas puede ayudar a estrechar la relación entre éstos y los profesionales de salud que los atienden.
Para comprobar esta hipótesis en estudios posteriores deberían seleccionarse muestras menos homogéneas, por ejemplo, con personas de ámbitos rurales y urbanos, mayores de 75 años, con diferencias en la percepción de su estado de salud o con diferencias en la red social.
