y 24 meses. Resultados. La efectividad de la intervención, considerada como la tasa de abstinencia a los 12 meses, fue del 13,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 6,5-24,7) en el grupo control y del 6,7% (IC del 95%, 1,8-16,2) en el grupo intervención, sin diferencias significativas entre ellos. Conclusiones. La efectividad de un programa de consejo antitabaco intensivo realizado por enfermería no es más efectivo que el consejo breve aislado del médico en fumadores atendidos en atención primaria. El consejo breve tiene una mejor relación coste-efectividad que el intensivo.
Introducción
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, el tabaco causa, en la actualidad, la muerte de 5 millones de personas cada año. Si las tendencias en su consumo no varían, en el año 2030 provocará 10 millones de defunciones. Según el reciente trabajo publicado en la revista The Lancet2, las principales causas de muerte en todo el mundo debidas al tabaco fueron las enfermedades cardiovasculares (1,7 millones de muertes), las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (menos de un millón de muertes) y el cáncer de pulmón (alrededor de 850.000 muertes). Además, el tabaquismo se relaciona con más de 25 enfermedades3.
Las estrategias de deshabituación tabáquica son importantes para disminuir la morbimortalidad asociada al tabaquismo4. Como se afirma en el clásico estudio, realizado por Rusell et al5, una de las formas de disminuir este problema, desde una perspectiva de salud pública, es conseguir que el tratamiento de los pacientes fumadores se haga desde el ámbito de la atención primaria (AP). Este nivel de atención ofrece un marco idóneo para realizar el tratamiento del tabaquismo, ya que permite intervenir en un gran número de personas y a veces de forma repetida6.
En AP, según las distintas guías de práctica clínica sobre tabaquismo7-11, hay intervenciones que tienen alto grado de evidencia. Pero, por el contrario, la evidencia es aún insuficiente en temas clave y recomendados en algunas de estas guías, algunos de ellos con grado de evidencia C, como son el papel de la entrevista motivacional para acelerar el cambio en el proceso de dejar de fumar, el uso de otros fármacos no nicotínicos (principalmente el bupropión), que ha sido utilizado en la mayoría de los casos con apoyo conductual y fuera del marco de la AP, el papel de los médicos de AP para realizar intervenciones más intensivas y el de los profesionales de enfermería para motivar y ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Este estudio se realizó para intentar definir el papel de estas últimas 2 intervenciones.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la efectividad de un programa de consejo antitabaco intensivo sistemático realizado por profesionales de enfermería en AP. Los objetivos secundarios fueron: a) comparar la efectividad del consejo antitabaco intensivo realizado por los profesionales de enfermería con el consejo breve del médico; b) valorar la rentabilidad de ambas intervenciones; c) analizar los motivos para dejar de fumar de los ex fumadores de un programa de deshabituación tabáquica, y d) determinar la tasa de recaída del consejo breve a los
2 años.
Sujetos y método
Diseño del estudio
Ensayo clínico controlado y aleatorizado, realizado entre febrero de 2002 y junio de 2004.
Emplazamiento
El estudio se realizó en un centro de salud urbano, situado en la localidad de Getafe (Madrid). Nuestro centro atiende a una población aproximada de 10.462 personas. El personal sanitario en plantilla es de 6 médicos, un pediatra y 7 enfermeras.
Participantes
La población diana estuvo compuesta por los fumadores que demandaron asistencia en las consultas de medicina de nuestro centro de salud durante el período de captación, hasta alcanzar el tamaño muestral requerido, que fue de 125 pacientes. Este tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia entre el consejo breve y el consejo intensivo del 16,5%, que es la que hay entre ambos, según Schwartz12, con una confianza del 95% y una potencia del 80%, asumiendo un porcentaje de pérdidas de alrededor de un 10%. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 70 años, personas que habían fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos y que tuvieran una motivación alta. Los criterios de exclusión fueron: pacientes en estado terminal, deficiencia mental o enfermedad psiquiátrica grave, uso de otras drogas, demanda de tratamiento farmacológico para la deshabituación tabáquica y negativa del paciente a participar en el estudio. Los criterios de salida del estudio fueron: incumplimiento de las visitas de seguimiento (la primera vez que faltaban a una visita se les localizaba y se les recordaba mediante llamada telefónica; si faltaban otras veces, ya no se les localizaba y se les consideraba fumadores) y seguir fumando a pesar de estar ya en la segunda visita después del cese teórico.
La captación en la consulta se realizó utilizando un método de muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Para evitar la sobrecarga de trabajo, se establecieron unos límites diarios en función de la demanda13.
Intervención
A los pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión se les explicaba el estudio y, si aceptaban participar, se les pedía su consentimiento de forma verbal. Según su médico de referencia, previamente aleatorizado a uno de los 2 grupos, se le asignaba al grupo control (GC) o al grupo intervención (GI). A todos los participantes se les admnistraba un cuestionario para la medición de las variables registradas al inicio y se les administraba un consejo breve. En el caso del GC se abandonaba la intervención en este punto para no dar lugar a un consejo encubierto. Por el contrario, a los pacientes del GI se les citaba a los 7 días en la consulta de enfermería, con el fin de fijar una fecha para el abandono del tabaco y programar las visitas de seguimiento que formaban parte del consejo intensivo (tabla 1). En ambos casos se evaluaba la abstinencia a los 12 y a los 24 meses mediante una encuesta telefónica. Adicionalmente, a los pacientes abstinentes se les citaba para confirmar la abstinencia con la medición del monóxido de carbono (CO) en el aire espirado. Para ello se empleó un cooxímetro Bedfont Micro Smokerlyzer®, considerando un punto de corte para no fumador de CO < 8 ppm14.
Mediciones
Las mediciones principales fueron la abstinencia a los 12 y a los 24 meses. Las mediciones secundarias se dividieron en 2 grupos:
1. Las registradas al inicio: datos personales (edad y sexo); antecedentes médicos (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, factores de riesgo cardiovascular [hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, enfermedad vascular periférica, obesidad], neoplasias, otros); antecedentes tabáquicos (número de cigarrillos al día, duración del consumo, intentos fallidos de deshabituación) y puntuación de distintos tests (Richmond, Fagerström).
2. Las registradas en la llamada telefónica a los 12 y a los 24 meses: si el individuo continuaba abstinente, se registraban la fecha de inicio y el motivo de la decisión de dejar el tabaco; si, por el contrario, el sujeto continuaba fumando, se recogían los intentos fallidos de abandono del hábito desde el inicio del estudio, su duración y el número de cigarrillos diarios consumidos en ese momento.
Estrategia de análisis y pruebas estadísticas utilizadas
Para el análisis estadístico de los datos cualitativos se aplicó la prueba de la *2 de Pearson, con corrección de Yates, calculando las diferencias de proporciones; para las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student, asumiendo igualdad de varianzas entre los distintos grupos. Para valorar la eficacia de la intervención se calcularon el riesgo relativo (RR), la reducción del riesgo absoluto (RRA), la reducción del riesgo relativo (RRR) y el número de pacientes que sería necesario tratar para conseguir un resultado positivo (NNT), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. En todos los casos se realizó un análisis por intención de tratamiento.
Resultados
Características basales
La edad media ± desviación estándar (DE) de todos los pacientes del estudio fue de 40,2 ± 13,87 años. La proporción de varones:mujeres fue de 1:3.
Del total de los pacientes, un 34,4% presentaba alguna enfermedad concomitante; las más frecuentes eran la hipertensión arterial y la obesidad. Respecto a los antecedentes tabáquicos, el total de la muestra presentó un consumo medio ± DE de 19,3 ± 11,1 cigarrillos/día, una duración media de 21,3 ± 12,9 años y un número de intentos previos fallidos de abandono de 2,4 ± 2,0 veces, en la mayoría de los casos sin ayuda. En relación con la puntuación de los distintos tests, el valor medio del test de Fagerström fue de 4,5 ± 2,4 y el del test de Richmond de 8,2 ± 1,0. En la tabla 2 se detallan por separado las características basales del GC y del GI y se establece una comparación entre ambos. Como puede apreciarse, sólo se encontraron diferencias en la duración del consumo (p = 0,04) y en las puntuaciones de los tests de Richmond (p = 0,02) y Fagerström (p = 0,01), que fueron significativamente superiores en el GI.
Efectividad de ambos tipos de consejo
De los 125 pacientes captados inicialmente se contabilizaron 13 pérdidas (8 en el GC y 5 en el GI), que correspondieron a los pacientes no localizados al año de seguimiento. En el grupo del consejo intensivo hubo 40 abandonos, es decir, personas que no completaron todas las visitas programadas del consejo intensivo. Estos pacientes fueron considerados como fumadores al realizar el análisis por intención de tratamiento. La efectividad de la intervención, considerada como la tasa de abstinencia a los 12 meses, fue del 13,8% (IC del 95%, 6,5-24,7) en el GC y del 6,7% (IC del 95%, 1,8-16,2) en el GI. El riesgo relativo (RR) fue de 0,44 (IC del 95%, 0,13-1,55), pero sin alcanzar significación estadística (p = 0,18). Las medidas del efecto de la intervención al año de seguimiento se muestran en la tabla 3.
Rentabilidad de ambas intervenciones
El consejo breve tuvo una mejor relación coste-efectividad que el consejo intensivo en nuestro estudio. El coste relativo de ambos consejos se estimó calculando el número de horas dedicadas a ambos tipos de intervención para un resultado satisfactorio. Para conseguir un solo abandono se dedicó más tiempo en el consejo intensivo (10 h por abandono) que en el consejo breve (1,2 h por abandono) (tabla 4).
Motivos para el abandono
Los motivos para dejar de fumar en los pacientes abstinentes se distribuyeron de la siguiente manera: el 84% tuvo relación con la salud, el 8% por motivos familiares y el 8% por motivos económicos.
Tasa de recaída de ambos consejos
El seguimiento a los 2 años en el GC mostró que sólo 4 de los 9 pacientes que eran abstinentes al año seguían sin fumar, lo que supone una tasa de abstinencia del 7,1% a los 2 años; por otra parte, 3 de los 4 pacientes abstinentes al año en el GI seguían sin fumar, lo que representa una tasa de abstinencia del 5,4% a los 2 años. La tasa de recaída en el grupo del consejo breve (GC) fue del 55,6% de los pacientes.
Discusión
En nuestro estudio no se encuentran diferencias significativas entre el seguimiento por parte de los profesionales de enfermería y el consejo breve del médico al año de la intervención. El resultado obtenido podría ser debido a diversas causas: a) el seguimiento por parte de los profesionales de enfermería realmente no mejora la tasa de abstinencia del consejo breve del médico en los pacientes con los criterios de inclusión antes descritos; b) al realizar un análisis por intención de tratamiento, los pacientes que no acudieron a las visitas de seguimiento fueron considerados fumadores, eliminando así la influencia del consejo breve en la tasa de abstinencia final; c) hubo un elevado porcentaje de pérdidas en los pacientes del consejo intensivo, o d) la baja potencia en nuestro estudio para detectar diferencias de la magnitud encontrada, debido a un reducido tamaño muestral.
En diversos trabajos se ha evaluado el papel de los profesionales de enfermería en la deshabituación tabáquica con resultados variables15-17. En la revisión efectuada por la Cochrane18, en la que se compara la intervención de los profesionales de enfermería con un control o con el cuidado habitual, se muestra una odds ratio (OR) de 1,4 (IC del 95%, 1,2-1,7), sin que se detecten diferencias en relación con la intensidad del tratamiento18. En ella se señala que puede haber beneficios potenciales y que hay una evidencia de efectividad, especialmente en los individuos con enfermedades previas, pero no tanto en el contexto de revisiones de salud.
En un estudio similar al nuestro, Lancaster et al19 intentaron determinar el beneficio del seguimiento por los profesionales de enfermería en la deshabituación tabáquica y no encontraron diferencias significativas entre ambas intervenciones, en la abstinencia y en la progresión en el proceso de dejar de fumar. Dichos autores detectaron unas tasas de abstinencia al año del 4,4% para el consejo breve frente al 3,6% para el consejo breve del médico combinado con el consejo intensivo y el seguimiento por un profesional de enfermería. Concluyeron, por lo tanto, que el consejo intensivo podría ser beneficioso en unos pocos individuos altamente motivados que solicitaban ayuda para dejar de fumar, pero que era poco beneficioso en la mayoría de los fumadores en general. Por el contrario, en otro estudio similar, Hollis et al20 observaron que la combinación del consejo del médico y de un seguimiento por los profesionales de enfermería (un 14,5% de abstinencia al año) era más efectivo que el consejo breve del médico aislado (un 11,6% de abstinencia al año).
Hay mucha divergencia en cuanto a los beneficios de los programas de consejo intensivo; así, se encuentran autores que los apoyan y otros, por el contrario, que indican que los beneficios no son tan superiores a los del consejo breve para justificar la elección de los primeros, debido a que el consejo breve es menos costoso. La aparente divergencia entre nuestro estudio y en otros, por ejemplo, el de Schwartz12, en el que se encuentra una tasa de abstinencia al año del 22,5%, puede ser debida a las diferencias de selección de los grupos de pacientes, o a que el consejo intensivo es más eficaz en pacientes con baja dependencia, mientras que en nuestro estudio la dependencia es moderada.
Entre los objetivos secundarios de nuestro estudio se encontraba determinar la tasa de recaída del consejo breve a los 2 años. Autores como Comas et al13 han obtenido una tasa de recaída en torno al 20% en el período posterior de 1-3 años. En nuestro caso, la cifra fue superior al 50%, aunque el número de pacientes de nuestro estudio hace que la determinación de la abstinencia a los 2 años sea poco operativa, por la pérdida de potencia producida. Una posible solución al problema de la disminución del efecto de la intervención con el tiempo es considerar el tabaquismo como una enfermedad crónica y ofrecer consejo antitabaco a los pacientes de forma sistemática. No obstante, hay que tener en cuenta, como hemos podido comprobar en este trabajo, que el consejo breve del médico tiene una mejor relación coste-efectividad que las intervenciones más largas, como ya señalaban otros autores como Camarelles et al21 y Cummings et al22.
Hay algunas limitaciones que pueden haber influido en la validez de nuestros resultados. Así, se han producido varios sesgos de selección. El primero se encuentra determinado por el hecho de establecer unos límites diarios de captación de los pacientes en función de la demanda. Sin embargo, creemos que de esa manera puede garantizarse mejor la selección de los pacientes, dada la excesiva presión asistencial que, en ocasiones, tienen los equipos de atención primaria. El segundo, derivado de la inclusión únicamente de los pacientes con una motivación alta, se basa en la teoría de que estos individuos se encuentran al menos en fase de contemplación, como se señala en la Guía para ayudar a dejar de fumar11. Es precisamente en este grupo de pacientes, en fase de contemplación y preparación, en los que tiene sentido realizar actividades más extensas, ya que en los que están en fase de precontemplación y, por tanto, tienen una baja motivación para dejar de fumar, las intervenciones del tipo de consejo breve son más coste-efectivas. El tercero podría ser la exclusión de los «pacientes que solicitaran tratamiento farmacológico» y la «negativa a participar en el estudio» ya que, probablemente, estos pacientes serían los que tendrían un mayor nivel de dependencia, lo que podría afectar a la validez final del estudio. El cuarto podría ser que se encontraron diferencias entre ambos grupos en las características basales, aunque en un análisis posterior mediante el método de regresión logística se observó que no influían en la abstinencia final.
Los ensayos clínicos bien realizados poseen un alto grado de validez interna, pero su validez externa en la población no deja de ser cuestionable23. En este sentido, puede resultar difícil generalizar los resultados de este estudio, debido a la obtención de la muestra y a su representatividad. Sin embargo, hay dos aspectos que deben ser considerados: a) cuando nos referimos a la dependencia del tabaco, el componente más importante es la dependencia física, que no está tan influida por las características de la población, y b) el ámbito donde se realiza es el ideal para los estudios de efectividad.
Por lo tanto, según los resultados de nuestro estudio, no es rentable dedicar recursos, si éstos son escasos, a intervenciones intensivas en fumadores no seleccionados atendidos en atención primaria, pero sí lo es establecer un consenso general sobre el consejo breve y tener en cuenta que, normalmente, en los pacientes muy dependientes es necesario usar tratamientos farmacológicos para incrementar el porcentaje de abstinencia. No obstante, se precisan más estudios que delimiten el perfil del fumador que se beneficiaría más de cada tipo de intervención.
