Objectives. To analyse the structure of the new model of primary care (NMPC) in the Community of Valencia, and to identify the strategic importance of its characteristic variables and the possibilities of intervention to affect these variables.
Design. A qualitative study through a method of structural analysis (crossed impact method-multiplication applied to a classification) of the relationships between 37 variables characterising the NMPC which were identified by prior qualitative research, with interpretation of the results using the Téniere-Buchot Model.
Setting. Community of Valencia.
Results. The structural variables identified were those relating to the political-legal framework and to the allocation of primary care resources; and the resultant variables, those relating to efficiency and primary care quality. Between these two categories, the intervention variables covered management, NMPC professionals, health needs and the community's use of services.
Conclusions. The structural analysis gives the legal-political and economical framework a determining role in NMPC, which can hardly be influenced from within the system. Management and organisation are identified as key variables from which an intervention can be made in the short or medium term to achieve the aims of the system.
Objetivo. Analizar la estructura del nuevo modelo de atención primaria (NMAP) en la Comunidad Valenciana e identificar la importancia estratégica de las variables que lo caracterizan, así como las posibilidades de intervención sobre ellas.
Diseño. Investigación cualitativa mediante un método de análisis estructural (método de impactos cruzados-multiplicación aplicada a una clasificación: MIC-MAC) de las relaciones entre 37 variables caracterizadoras del NMAP identificadas a partir de investigaciones cualitativas previas e interpretación de los resultados según el modelo de Téniere-Buchot.
Emplazamiento. Comunidad Valenciana.
Resultados. Se identificaron como variables estructurales las relativas al marco político-jurídico y a la asignación de recursos para atención primaria, y como variables resultado, las relativas a la efectividad y a la calidad de la atención primaria. Entre unas y otras, las variables de intervención estarían relacionadas con la gestión, los profesionales del NMAP, las necesidades de salud y la utilización de los servicios por la población.
Conclusiones. El análisis estructural otorga al marco jurídico-político y económico un papel determinante sobre el NMAP y escasamente influible desde el propio sistema. Los aspectos de gestión y organización son identificados como variables clave desde las cuales es posible intervenir en el corto-medio plazo para lograr los objetivos del sistema.
Introducción
El nuevo modelo de atención primaria (NMAP) se desarrolló mediante la sustitución progresiva del modelo preexistente que, junto a conocidas deficiencias, tenía cuatro rasgos básicos que pretendían conservarse: gratuidad, amplia cobertura, accesibilidad y recursos propios. Este proceso se realizó junto a importantes transformaciones políticas del sistema sanitario y formando parte de ellas, como la transferencia del Insalud a las comunidades autónomas1, estuvo enmarcado por los problemas derivados de la crisis económica y del marco de constricción financiera en que se desenvolvió el sector sanitario hasta 1988, y por las transformaciones sociales sucedidas en España en el último cuarto del siglo, y venía mediatizado por problemas organizacionales relacionados, al menos en parte, con la cultura organizativa de la Seguridad Social2,3 y conflictos de personal (condiciones laborales y de relación con la administración del personal sanitario)4. Estas circunstancias configuran el NMAP como un ejemplo arquetípico de sistema complejo en un entorno dinámico, cuyos componentes interactúan constantemente, entre sí y con el entorno y que, por sus características de organización burocrática, en el sentido técnico del término, muestra una lenta adaptación a las expectativas y necesidades futuras.
El análisis estructural es una metodología utilizada en planificación estratégica para poner de relieve las relaciones entre los elementos básicos que conforman una realidad u organización compleja5,6. El método de impactos cruzados-multiplicación aplicada a una clasificación (MIC-MAC) es un instrumento de análisis estructural desarrollado en la década de los setenta por Duperrin y Godet7,8 para ser utilizado en procesos prospectivos. El análisis estructural ha sido utilizado esencialmente en el sector industrial y económico9,10. En España existen algunas aplicaciones en estas mismas áreas, especialmente en planificación estratégica del territorio11,12.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis estructural del NMAP en la Comunidad Valenciana para identificar tanto la importancia estratégica de las variables que caracterizan este sistema, como la capacidad de actuación sobre ellas, aportando información útil para escoger intervenciones sobre dicho sistema.
Material y método
Análisis estructural
El análisis estructural consiste5,7,8, esquemáticamente, en la identificación de las variables que caracterizan el sistema que se pretende estudiar, la cuantificación por un grupo de expertos de las relaciones entre estas variables, el procesamiento de la información obtenida mediante un método de multiplicación matricial que permite establecer en qué medida cada variable influye o es influida por el resto de variables y, finalmente, la interpretación de los resultados.
Las variables clave del sistema, identificadas mediante técnicas de consenso o revisiones de la literatura6, se sitúan en una tabla de doble entrada con todas las variables en ambos ejes, denominada matriz de análisis estructural, sobre la que el grupo de expertos establece, para cada pareja posible de variables, la presencia o no de influencia de una sobre otra. Los resultados son procesados para asociar a cada variable un indicador de motricidad (la suma de la línea i-ésima de la matriz de análisis estructural representa el número de veces en que la variable «i» ejerce una acción sobre el sistema constituyendo un indicador de motricidad para esta variable) y un indicador de dependencia (la suma de la columna j-ésima representa el número de veces que la variable «j» recibe la influencia de otras variables y constituye un indicador de dependencia de esta variable) sobre el conjunto del sistema.
Este proceso considera, además de las relaciones directas entre variables, las relaciones indirectas, establecidas a través de terceras y n-ésimas variables y permite su representación en un plano de motricidad-dependencia, donde la primera se representa en el eje de ordenadas y la segunda en el de abcisas. El plano puede ser dividido, utilizando como ejes los valores medios de motricidad y dependencia del sistema, en 4 cuadrantes que contienen variables homogéneas en cuanto a su importancia estratégica y es la base de la interpretación formal de los resultados en el modelo de Téniere-Buchot8.
Conforme a este modelo, el cuadrante superior izquierdo incluye las variables muy motrices y poco dependientes, llamadas variables estructurales porque, al ejercer una gran influencia sobre el resto, condicionan el conjunto del sistema, pero son poco susceptibles de modificación desde el resto de variables del sistema; el cuadrante superior derecho agrupa las variables de intervención, muy dependientes y motrices a la vez. Su dependencia permite que pueda actuarse sobre ellas y, debido a su carácter fuertemente motriz, estas actuaciones se trasladarán al conjunto del sistema; el cuadrante inferior derecho recoge las variables poco motrices y muy dependientes, variables resultado, cuya evolución viene explicada por el efecto de las variables de los sectores anteriores; el cuadrante inferior izquierdo agrupa las variables con escasa motricidad y dependencia, esto es, variables autónomas respecto al sistema; finalmente, puede definirse un último sector, fronterizo entre cuadrantes, que agruparía variables medianamente motrices y/o dependientes, denominadas variables no clasificables, sobre las que el análisis no permite establecer conclusiones.
El análisis del plano de motricidad-dependencia permite también definir un eje de importancia estratégica mediante el trazado de la perpendicular de cada variable a una bisectriz que parte desde el origen en el vértice inferior izquierdo. Cuanto más alejadas del origen del eje se encuentren las proyecciones, mayor importancia estratégica ha de concederse a las variables, ya que su motricidad y dependencia son superiores a la media del sistema5,8.
Proceso de análisis
La identificación de variables caracterizadoras del NMAP y su entorno fue obtenida de dos investigaciones previas dirigidas por algunos de los autores cuyo objetivo era la obtención de indicadores para la evaluación del NMAP13 y la evaluación del NMAP en la Comunidad Valenciana14. La revisión de ambos trabajos, completada con aspectos contextuales al nuevo modelo, permitió identificar 37 variables caracterizadoras de la atención primaria en nuestra comunidad que fueron resumidas en un listado (tabla 1), junto a una definición y explicación del contenido exacto de cada una de ellas (disponible mediante solicitud a los autores).
La identificación y cuantificación de las relaciones entre cada una de estas variables fue realizada por un panel multidisciplinario:
Cuatro médicos con diferentes responsabilidades en atención primaria: coordinador, médico general y pediatra de diversos equipos de atención primaria y responsable de actividades preventivas en el Servei Valencià de la Salut.
Dos enfermeras de diferentes equipos de atención primaria.
Un trabajador social.
A los miembros de este panel se les facilitó información oral y escrita sobre la metodología del análisis estructural y el listado de las variables consideradas, incluyendo su definición y el glosario explicativo del contenido de cada una de ellas, así como instrucciones sobre la tarea que debían realizar. Los miembros de este panel determinaron la presencia o ausencia de relaciones entre las variables, asignando el valor 1 si éstas existían o el valor 0 si las consideraban ausentes, hasta completar la matriz de análisis estructural.
En una primera fase la matriz fue cumplimentada independientemente por cada uno de los miembros del panel. El análisis de concordancia de los resultados, utilizando como criterio de consenso el acuerdo en el valor asignado entre al menos 6 de los 7 miembros del panel, permitió establecer la presencia/ausencia de relaciones directas para las asociaciones entre 852 (64%) combinaciones de pares de variables. Los 480 pares restantes pasaron a una segunda fase de reuniones de grupo en las que, tras una breve discusión que se centraba en los contenidos exactos de cada variable, que podían ser redefinidos con mayor exactitud por los miembros del panel, se procedía a identificar nuevamente la presencia/ausencia de asociación entre ambas. Tras 4 sesiones y un total de 16 horas de reunión se alcanzó el acuerdo para el total de pares posibles de variables. La matriz de análisis estructural obtenida fue procesada informáticamente mediante el programa de multiplicación matricial Micmac Prospectiva®.
Resultados
En la figura 1 se muestra la situación de las 37 variables sobre el plano de motricidad-dependencia. En el cuadrante superior izquierdo, como variables estructurales, se situó la influencia de la ideología política en el desarrollo de políticas sanitarias (31), la coordinación entre órganos de planificación y gestión (30), el marco legal de atención primaria (37), la coexistencia de dos modelos asistenciales de atención primaria (36), los recursos económicos destinados a sanidad (32), la proporción de recursos humanos del centro (12), la capacidad de gestión de los coordinadores de los equipos de atención primaria (28), la habilidad y destreza del personal multidisciplinario para desarrollar un trabajo en equipo (25), la realización de atención continuada durante 24 horas al día (10), y el nivel de dotación adecuado de instalaciones y recursos materiales (8).
En el cuadrante superior derecho, de variables de intervención, se situaron el grado de adhesión de los profesionales al modelo y a la cultura de la organización (33), la presión asistencial (11), las necesidades de salud de la población (34), la formación continuada (24), la reglamentación de la organización del equipo y definición de funciones del personal de equipo (26).
El cuadrante de variables resultado englobó la normalización de la práctica médica en todos aquellos procesos en los que sea evidente científicamente una determinada pauta (20), la dedicación a actividades docentes e investigadoras de los profesionales del equipo (23), la realización de programas normalizados en problemas de salud concretos en toda la atención primaria (19), la realización de programas previo estudio de su pertinencia de acuerdo con las necesidades de salud prioritarias de cada zona (18), las expectativas de la población respecto a los servicios de atención primaria (35), la realización de actividades de educación para la salud en la escuela-trabajo y sobre la población general (16), la utilización y cumplimentación de la historia de salud orientada por problemas por los distintos profesionales del centro (17) y la capacidad de resolución de problemas de salud por el equipo de atención primaria sin derivación a otro nivel (14).
Las variables situadas en el cuadrante de variables autónomas fueron: la existencia de unidades de apoyo (21), la existencia de servicios de radiología en los centros de salud (22), la accesibilidad geográfica y arquitectónica (1), la existencia de un sistema de información sensible a la morbilidad de la población (29), la coordinación con asistencia especializada (13), la correspondencia entre el marco territorial de atención primaria y especializada (6) y la información del ciudadano sobre la oferta de servicios del centro de salud (7).
Finalmente, en la zona de variables no clasificables se situaron la existencia de población flotante, no censada, que demanda servicios en el centro (3), la existencia de un sistema de incentivación tanto económico como de otro tipo (27), la delimitación territorial de las zonas de salud (4), la participación comunitaria en la identificación de problemas, la gestión de recursos humanos, planes y programas (9), la coordinación entre EAP y centros de salud pública (15), la accesibilidad horaria (2) y el conocimiento del volumen y características sociodemográficas de la población que debe atender el equipo (5).
El eje de importancia estratégica de este plano de motricidad-dependencia (fig. 2, tabla 2) muestra un total de 13 variables clave para el desarrollo del NMAP en la Comunidad Valenciana. De ellas, ocho se encuentran en la zona de variables de intervención: grado de adhesión de los profesionales al modelo y a la cultura de la organización (33), presión asistencial (11), necesidades de salud de la población (34), formación continuada para el personal del equipo (24), reglamentación de la organización y definición de funciones del personal (26); las otras cinco se sitúan en el sector de variables estructurales: influencia política en el desarrollo de políticas sanitarias (31), coordinación entre órganos de planificación y gestión (30), marco legal de atención primaria (37), coexistencia de dos modelos asistenciales en atención primaria (36), recursos económicos destinados a sanidad (32), capacidad de gestión de coordinadores de los equipos (28), y habilidad y destreza del personal multidisciplinario para realizar un trabajo de equipo (25).
Discusión
En términos generales, el análisis realizado ha identificado como variables estructurales las relativas al marco político-jurídico y a la asignación de recursos para atención primaria y, como variables resultado, las relativas a la efectividad y a la calidad de la atención primaria. Entre unas y otras, las variables de intervención estarían relacionadas con la gestión y la política de recursos humanos en el NMAP y con las necesidades de salud y utilización de los servicios por la población.
En el eje de importancia estratégica se sitúan tanto los aspectos político-jurídicos y económicos, como todas las variables de intervención. Este resultado concuerda con la interpretación general del plano de motricidad-dependencia realizada por Téniere-Buchot5 que asocia las variables estructurales con las fuerzas que legitiman y constituyen el marco de referencia del sistema, mientras que las variables que se sitúan más lejos del eje de importancia estratégica representarían los retos del sistema, el enlace entre el pasado (variables muy motrices) y el futuro (variables dependientes u objetivos del sistema).
En un análisis más detallado del eje de importancia estratégica, el primer aspecto destacable sería el papel determinante que el marco político-jurídico y económico tiene sobre el sistema de atención primaria, así como las escasas posibilidades de actuar sobre él a partir del propio sistema. Las transformaciones de fondo en atención primaria tendrán, conforme a estos resultados, que actuar sobre el marco regulador y la asignación de recursos, y de ahí, y pese al previsible escaso impacto en el corto plazo de las actuaciones sobre este marco, la importancia estratégica de las interrogaciones y reflexiones críticas que, sobre las bases del NMAP y desde diferentes perspectivas, vienen planteándose en los últimos años15-26.
El segundo aspecto destacable sería precisamente la identificación de los aspectos de gestión y organización del NMAP en un sentido amplio del término e incluyendo la política de personal, como variables de intervención en el momento actual. En los últimos años se ha producido un aumento de la literatura sobre estos aspectos que va desde las reflexiones o experiencias de descentralización de la gestión en atención primaria27-29 y el trabajo en equipo30 o el clima laboral31,32, a la cultura de la organización30 y la aplicación de incentivos33. El análisis estructural identifica estas variables como las claves desde la que es posible intervenir hacia la consecución de los objetivos del sistema y sobre las que deberían centrarse las actuaciones prácticas. En este sentido, cabe destacar la importancia otorgada a estos factores en trabajos recientes34,35 y en las innovaciones organizativas en la atención primaria realizadas por algunas comunidades autónomas, como la incorporación de contratos o la introducción de diversos tipos de incentivos.
Hay que señalar también el escaso impacto sobre el resto de objetivos del sistema que el análisis realizado otorga a las variables relacionadas con la zonificación, accesibilidad territorial u horaria, existencia de equipos de apoyo, participación comunitaria, información sobre la cartera de servicios o coordinación con los centros de salud comunitaria. Aunque en algunos casos, como la zonificación o la accesibilidad territorial13, podría deberse a que los expertos los hayan considerado aspectos resueltos, en otros casos hay que valorar que no es esperable que las intervenciones sobre ellos contribuyan de forma notable a mejorar los objetivos definidos en el cuadrante de variables dependientes.
Entre las limitaciones del análisis estructural habría que considerar, en primer lugar, las derivadas de las metodologías cualitativas, básicamente los sesgos en la selección de expertos y la subjetividad en la selección de las variables que se estudian y en la cumplimentación de la matriz de impactos cruzados. En este trabajo, estas limitaciones se intentaron minimizar mediante la selección de un panel interdisciplinario, la adopción de variables ya utilizadas en un estudio previo y una estricta definición del acuerdo entre expertos. Una segunda limitación, de orden práctico, es la imposibilidad de trabajar con más de unas cuantas docenas de variables. El análisis estructural también comparte limitaciones con el resto de herramientas de planificación estratégica: tendencia a asumir las características previas del sistema como necesidades de éste, proyección de la experiencia pasada sobre el futuro, posibilidad de obviar las ideas novedosas frente a los lugares comunes y la obtención de algunos resultados obvios, aunque esto último demuestra la lógica del enfoque y contribuye a dar crédito a los resultados contraintuitivos.
En este sentido, el análisis estructural debe considerarse una herramienta de ayuda de la toma de decisiones y no un sustituto, tanto por poner en evidencia las relaciones indirectas entre las variables que caracterizan a un sistema, como por señalar aquellas cuya modificación puede tener un mayor impacto sobre el conjunto del sistema y que, en principio, deberían ser los principales objetivos de las intervenciones sobre el sistema en un corto-medio plazo. Precisamente, uno de los resultados mas relevantes del análisis realizado sea el haber identificado con gran solidez las variables relacionadas con la gestión y los profesionales de atención primaria como las claves estratégicas del sistema en un corto-medio plazo.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a Vicente Alberola, Antonio Bayón, Amparo Izquierdo, Amparo López, José Antonio Lluch, Francisco Pérez Bermúdez e Isidro Vitoria, quienes integraron el panel que cumplimentó la matriz de análisis estructural, y al Instituto Vasco de Estudios Prospectivos Prospektiker Erakundea.
