Objetivo. Valorar la calidad de la información del Vademécum Internacional Medicom respecto a los medicamentos que contienen vitamina A como principio activo para conocer si permite un uso racional de la misma.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Atención primaria, especializada y hospitalaria de ámbito nacional.
Sujetos. Total de medicamentos con vitamina A incluidos en el vademécum internacional de 1995.
Mediciones. Análisis sistemático de la información de la ficha técnica de los medicamentos con vitamina A incluidos en el vademécum internacional, respecto a diferentes parámetros.
Resultados. En el vademécum internacional están incluidos 37 medicamentos con vitamina A (35 en asociación). Se recogen 112 indicaciones distintas, 74 no están aceptadas en la bibliografía, 29 están relacionadas con los principios activos asociados con la vitamina A.
Conclusiones. El análisis de la información de la ficha técnica de los medicamentos con vitamina A incluidos en el vademécum internacional demuestra importantes deficiencias respecto a los parámetros estudiados.
Objective. Determination of whether rational drug use is facilitated by the quality of the information provided by the Medicom International Vademecum on drugs containing vitamin A as active component.
Design. Descriptive study.
Setting. Primary, specialized and hospital healthcare within the national context.
Subjects. Total drugs containing vitamin A, included in the 1995 Medicom International Vademecum.
Measurements. Systematic analysis of the information contained in the technical note on drugs containing vitamin A included in the Medicom International Vademecum, with respect to several parameters.
Results. The Medicom International Vademecum lists a total of 37 drugs containing vitamin A (35 in combination). A total of 112 different indications are given; 74 are not accepted in the literature, and 29 are related to the active components present in combination with vitamin A.
Conclusions. The analysis of the technical information provided by the Medicom International Vademecum on medications containing vitamin A reveals major deficiencies in the parameters investigated.
Introducción
Las vitaminas son sustancias orgánicas biológicamente activas y con diversa estructura molecular, que en pequeñas cantidades son necesarias para la vida. La mayoría no se sintetizan en el organismo o lo hacen en cantidades insuficientes, por lo que es necesario recurrir al aporte externo a través de la alimentación o en forma de suplementos1. La vitamina A (Vit A), se ha relacionado con el crecimiento, la vitalidad de la epidermis y los epitelios y la visión. Los efectos oculares son signos inequívocos de deficiencia de Vit A, que afectan a la retina (mala adaptación a la oscuridad) y al polo anterior (xeroftalmia y degeneración de la cornea)2,3. Las manifestaciones de carencia de Vit A se asocian con la desnutrición general y puede transcurrir más de un año antes de que se agoten las reservas hepáticas4. Las recomendaciones internacionales sobre necesidades diarias de Vit A en el ser humano dependen de la edad y de su estado fisiológico, oscilando en 1.500-3.000 U4,5. La FDA, en 1976, estableció que la cantidad dietética diaria recomendada durante el embarazo es de 8.000 U; posteriormente (en 1980) esta cifra se redujo a 5.000 U. Algunos autores, basándose en estudios más recientes en relación con los efectos teratógenos que poseen las dosis elevadas de Vit A, proponen suplementos de 2.000 U/día o menores para embarazadas sanas6. La administración excesiva de Vit A se ha relacionado con efectos adversos sobre distintos órganos7,8 y con el desarrollo de cirrosis hepática9; dosis mayores de 5.000 U/día durante los primeros meses de embarazo, con teratogenicidad10,11. Además, la mayoría de las dietas de los países desarrollados contienen cantidades suficientes de Vit A para cubrir las necesidades diarias, lo que cuestiona la necesidad de aportar suplementos de este nutriente como medicamento (Med), reservando su utilización sólo en casos de hipovitaminosis A12.
Como el Vademécum Internacional (VI) es la fuente de información más utilizada por los médicos para la prescripción de Med13,14, hemos analizado la información que incluye respecto a los Med comercializados en España con Vit A para conocer si permite un uso racional de la misma.
Material y método
Se ha realizado un estudio descriptivo sobre la calidad de la ficha técnica de todos los Med que contienen Vit A en su composición y están incluidos en el VI de 199515; se han seleccionado a partir del índice de Med por principios activos. Se ha realizado un análisis sistemático de la información de la ficha técnica de estos Med respecto a los siguientes parámetros: Med con Vit A como principio activo solo o en asociación, pauta posológica*, forma farmacéutica, indicaciones*, recomendaciones y/o contraindicaciones*, efectos secundarios* e interacciones*. Como fuentes de información para documentar los parámetros marcados con un (*) se ha utilizado el formulario americano USP-DI12, la farmacopea inglesa Martindale7, libros clásicos de farmacología5,8,16 y compendios de interacciones17. Para conocer el total de Med con Vit A comercializados en España se ha utilizado, además del VI de 1995, el Catálogo de especialidades farmacéuticas (CEF) del mismo año18. Los Med con Vit A se han clasificado por grupos terapéuticos (GT) siguiendo la clasificación anatómica internacional19. Las dosis recomendadas de Vit A se han expresado en U/día. La clasificación de las indicaciones de los Med con Vit A se ha realizado por órganos y sistemas. Los resultados se han expresado empleando tablas y figuras (diagramas de barras y sectores).
Resultados
El VI incluye 37 Med con Vit A como principio activo, 35 en asociación con otros principios activos y 2 como único componente (Dif-Vitamin A®, Auxina A Masiva®). El CEF del mismo año incluye 68 Med con Vit A más que el VI. La figura 1 muestra la distribución de estos Med por GT; la mayor parte pertenecen al GT de digestivo y metabolismo (n=27). Las dosis diarias recomendadas y la vía de administración para cada uno de estos Med están incluidas en la tabla 1. Sólo en 2 Med consta la duración del tratamiento: Ravigona Roche® (90.000-120.000 U/día, 1-3 meses, repetir 3 veces al año), Pharmaton Complex® (4.000-8.000 U/día, 1-2 meses, repetir a las 2-3 semanas). En 2 Med (Albintil Grageas® y Jarabe®) se afirma «como todos los polivitamínicos, su uso no debe ser prolongado. En caso de agravación o persistencia de los síntomas, consulte a su médico».
Las fichas técnicas de los 37 Med con Vit A incluyen 112 indicaciones distintas que afectan a 13 aparatos o sistemas. Veintinueve están relacionadas con los principios activos en asociación con la Vit A, y no directamente con ésta. De las 83 indicaciones restantes, 74 no están aceptadas en la bibliografía, 2 podrían ser síntomas de hipovitaminosis A (hemeralopia y xeroftalmía), 2 podrían ser causa de hipovitaminosis A (regímenes alimentarios vegetarianos e hiponutrición), 4 estarían mal definidas (regímenes alimentarios no equilibrados, regímenes alimentarios vegetarianos de adelgazamiento, profilaxis y tratamiento de los estados carenciales de vitaminas, deficiencias digestivas), y la última indicación incluida es la hipovitaminosis A. Seis Med inclu-yen entre sus indicaciones embarazo (Calcio 20 Complex®, Ges tamater®, Hidropolivit Mineral®, Multivionta Mineral®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®). En la información de Auxina A Masiva® se incluye la insuficiencia hepática como indicación, y en Auxina A-E® y Auxina A-E Fuerte®, abortos habituales y esterilidad. La distribución de las indicaciones por aparatos y sistemas se recoge en la figura 2 y tabla 2.
En el apartado de recomendaciones y/o contraindicaciones, en 23 Med no se hace ninguna referencia al embarazo; de éstos, en 6 Med (Adiod®, Cumplidermol®, Forto 20®, Gevral Proteína®, Leotron® y Dif-Vitamin A®) se afirma que no se conocen o que no presentan ningún tipo de contraindicación. Siete Med (Albintin Grageas® y Jarabe®, Calcio 20 Complex®, Gestamater®, Pharmaton Complex®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®) hacen una recomendación general para la mujer embarazada: «Importante para la mujer. Si está usted embarazada, o cree que pudiera estarlo, consulte a su médico antes de tomar este medicamento. El consumo de medicamentos durante el embarazo puede ser peligroso para el embrión o el feto y debe ser vigilado por su médico.» En 5 Med (Auxina A Masiva®, Auxina A-E®, Auxina A-E Fuerte®, Rabigona®, y Evitex A-B Fuerte®) se afirma que no deben ser usados duran te el embarazo, salvo estricta recomendación médica. En 2 Med (Hubergrip Sup. Niños® y Adultos®) se expresa no usar durante el embarazo. Hay 6 Med (Hidropolivit Grageas®, Gotas® y Sobres®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®, Multivionta Huber®) en los que no se hace referencia al embarazo, pero se recomienda dosis inferiores a 5.000 U/día para la mujer, independientemente de su estado gestacional. En 3 Med (Evitex A-B Fuerte®, Pluribios®, Dif-Vitamina®) se incluye como contraindicación la hipervitaminosis A; en 11 Med (Albintil Grageas® y Jarabe®, Calcio 20 Complex®, Multivionta Granular®, Pharmaton Complex®, Protovit®, Redoxon Complex®, Rochevit®, Hubergrip Niños® y Adultos®, Wobenzimal®) la insuficiencia renal, y en 5 Med (Protovit®, Rochevit®, Hubergrip Niños® y Adultos®, Wobenzimal®) la insuficiencia hepática. En 3 Med (Multivionta Mineral®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®) se incluye la frase «no consumir sin consultar con su médico».
En el apartado de interacciones, en 23 Med no se hace ninguna referencia, en 8 (Evitex A+B Fuerte®, Gestamater®, Forto-20®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®, Mytosyl®, Antihemorroidal Huber Sup.® y Pomada®) se afirma que no se han descrito, en 3 (Auxina A Masiva®, Auxina A-E®, Auxina A-E Fuerte®) se afirma que son compatibles con todo y en 3 se describen las siguientes: Hidropolivit Mineral® (antiácidos y tetraciclinas), Pluribios® (otros preparados con vit A) y Dif-Vitamin A® (anticonceptivos orales).
En el apartado de efectos secundarios o reacciones adversas, en 17 Med no se hace ninguna referencia, en 14 (Adiod®, Evitex A+B Fuerte®, Complidermol®, Forto-20®, Gevral Proteína®, Leotron®, Pharmaton Complex®, Dif-Vitamin A®, Ravigona®, Vitagama Flúor Comprimidos® y Solución®, Mytosyl®, Antihemorroidal Huber Sup.® y Pomada®) se afirma que no se han descrito, en 3 (Auxina A Masiva®, Auxina A-E®, Auxina A-E Fuerte®) que pueden presentarse efectos secundarios al aumentar la dosis (irritabilidad, anorexia, fatiga, mialgias, nistagmo, inflamación de los ganglios linfáticos), en un Med (Pluribios®) se describe la cefalea como posible efecto secundario, y en otro que está asociado a otras vitaminas del grupo B (Multivionta Granular®), nerviosismo.
Discusión
El análisis sistemático de la ficha técnica de los Med con Vit A incluidos en el VI 1995 demuestra un número importante de deficiencias en todos sus apartados; otros artículos ya han señalado la insuficiente y defectuosa información sobre Med que presenta este formulario, que en ocasiones puede inducir prescripciones erróneas con repercusión en los pacientes20-22. La no inclusión en el VI de un número importante de Med con Vit A (n=68) comercializados en España, y que se hallan incluidos en el CEF del mismo año, supone una falta de información sobre estos Med, puede condicionar la utilización simultánea de 2 Med que contengan en su composición Vit A y dificultar el conocimiento de posibles interacciones y/o reacciones adversas con estos fármacos para aquellos médicos que utilizan el VI como única fuente de información.
Las dosis diarias recomendadas de Vit A son la suma de la ingesta de Vit A como nutriente más los suplementos aportados por la medicación. Atendiendo a las recomendaciones en situaciones normales4,5, la mayor parte de los Med incluidos en el VI superan en gran medida la dosis correcta, y un número importante de éstos recomiendan dosis superiores a 25.000 U/día, lo que puede condicionar un incremento del riesgo de hipervitaminosis A, situación que puede estar también condicionada porque en la mayor parte de las fichas técnicas estudiadas no se hace referencia a la duración del tratamiento. En los 2 Med en los que consta la dosis y la duración del tratamiento (Ravigona® y Pharmaton Complex®), éstas pueden condicionar toxicidad por hipervitaminosis A4-9.
La deficiencia de retinol se puede producir por una nutrición inadecuada mantenida durante períodos prolongados o en sujetos con mala absorción intestinal, pero no se produce en individuos sanos que reciben una alimentación equilibrada. Las únicas situaciones en las que están indicados los suplementos de Vit A son en procesos crónicos que condicionan una mala absorción, caso de fibrosis quística, diabetes mellitus, pacientes en tratamiento prolongado con fármacos hipolipemiantes, obstrucción biliar severa, desnutrición grave y en alimentación parenteral continuada12. El número total de indicaciones incluidas (n=112) en la ficha técnica de los Med con Vit A, y el que existan indicaciones para todos los aparatos y sistemas, y para un número importante de trastornos inespecíficos (profilaxis de infecciones de vías respiratorias, alteraciones endocrinogenitales, trastornos del desarrollo neuromuscular, trastornos de la menopausia, metabolismo lipídico anormal, procesos propios del envejecimiento...), hacen de la Vit A una panacea para la profilaxis o tratamiento de cualquier enfermedad. El celo por incluir la Vit A para el tratamiento de todo tipo de patologías hace que se incluyan indicaciones tan curiosas como anorexia, náuseas, tensión premenstrual, estrés, energético natural, dureza de oído, dismenorrea, disminución de la libido, cefalea, trabajo excesivo del ojo... El que existan Med con indicaciones claras (n=29) para otros principios activos a los que está asociada la Vit A, y no en relación con ésta, hace pensar que no es necesario este tipo de asociaciones. La hemeralopía y xeroftalmía podrían ser síntomas de hipovitaminosis A, pero no siempre, por lo que sólo estará indicada en estos casos cuando se demuestre su deficiencia23,24. Los regímenes vegetarianos prolongados pueden necesitar suplementos de Vit A, la hiponutrición sólo en aquellos casos en que no se tomen alimentos ricos en Vit A12. En la actualidad el embarazo no es una indicación de suplementos de Vit A en los países desarrollados, en los que las recomendaciones actuales (2.000 U/día) son inferiores a las de la población general debido al riesgo de teratogenicidad, existiendo incluso algunos países en los que se recomienda suprimir de la alimentación aquellos alimentos muy ricos en Vit A durante los primeros meses de embarazo6,7. Algunas de las indicaciones recomendadas pueden ser un riesgo para la salud como: a) insuficiencia hepática, ya que dosis superiores a 25.000 U/día durante tratamientos prolongados puede inducir cirrosis hepática (Auxina A Masiva® incluye esta indicación y recomienda dosis de hasta 100.000 U/día sin establecer la duración del tratamiento)9; b) abortos habituales y esterilidad; una mujer que tome Vit A por este motivo, si se queda embarazada, corre el peligro de estar tomando dosis muy superiores a las consideradas como teratógenas en el período más susceptible para el embrión (estas indicaciones las incluye la ficha técnica de Auxina A+E® y Auxina A+E Fuerte®, y las dosis recomendadas son de hasta 20.000 y 200.000 U/día, respectivamente)6,10,11.
En el apartado de recomendaciones y/o contraindicaciones, respecto al embarazo, en ningún Med se incluye información clara de los conocimientos que se tienen en la actualidad sobre los riesgos para el embrión cuyas madres toman Vit A, lo que puede condicionar que en nuestro país un número importante de mujeres (29,5%) consuman durante el embarazo Vit A en forma de complejos vitamínicos25. La insuficiencia renal aumenta los valores de Vit A y su toxicidad; menos de un tercio de los Med con Vit A incluyen en su ficha técnica alguna recomendación a este respecto12. La toxicidad hepática de esta vitamina a altas dosis contraindica su uso en casos de insuficiencia hepática (sólo se incluye en la ficha técnica de 5 Med). La hepatotoxicidad puede potenciarse por la toma conjunta de alcohol de forma crónica, información que no se incluye en ningún Med8,9.
Hay algunos fármacos que pueden interaccionar con la Vit A con repercusión clínica7,12,16,17: antiácidos, colerestiramina, colestipol, aceite mineral, neomicina oral (disminuyen la absorción de Vit A), anticoagulantes orales (potencian el efecto anticoagulante), anticonceptivos orales (aumentan las concentraciones plasmáticas de retinol), tocoferol (facilita la absorción, el almacenamiento hepático y utilización de Vit A), isotretinoína (aumenta la toxicidad). La información sobre interacciones recogida en la ficha técnica de los Med con Vit A es prácticamente inexistente.
La administración crónica, y a dosis superiores a las recomendadas de Vit A, puede producir un cuadro de toxicidad caracterizado por fatiga, irritabilidad, cefalea, anorexia y pérdida de peso, alteraciones gastrointestinales, febrícula, hepatosplenomegalia, alteraciones cutáneas y de mucosa oral, edema subcutáneo, alopecia, anemia, dolor óseo y articular; también se ha relacionado con cirrosis hepática. En niños puede originar cierre temprano de las epífisis de los huesos largos con disminución de la talla, o presentarse como un cuadro de seudotumor cerebri grave. Megadosis de Vit A pueden desencadenar un cuadro de intoxicación aguda caracterizado por sedación, mareos, náuseas y vómitos, eritema, prurito y descamación generalizada de la piel7-9,12. Al igual que el apartado de interacciones, el de efectos secundarios o reacciones adversas es muy deficitario en todos los Med con Vit A incluidos en el VI. Ningún Med recoge información sobre la posibilidad de producir teratogenicidad.
En un número importante de consultas el VI es la única fuente de información sobre Med accesible en la entrevista clínica; esto hace que los médicos recurran a él para comprobar la composición o datos farmacológicos sobre los Med de forma habitual (83,5% de las veces)13,14. Más preocupante es el hecho de que más del 60% de los médicos consideran útil y fiable toda la información del VI14. Estos datos, junto con las importantes deficiencias detectadas por nosotros en la información que contiene el VI respecto a los Med con Vit A, hacen que este formulario condicione un uso irracional, excesivo y en ocasiones peligroso para la salud de la Vit A como suplemento vitamínico.
Para que un Med se utilice con inocuidad y eficacia, la información que lo acompaña es de gran importancia. Si se transmite información inexacta sobre composición, posología, indicaciones, riesgos y efectos secundarios a los prescriptores y consumidores, el efecto beneficioso del medicamento se convierte en un potencial efecto nocivo26.
