Objetivo. Describir los motivos de consulta, tipo de métodos anticonceptivos indicados y efectos colaterales de los anticonceptivos orales (AO) en adolescentes incluidas en un programa de planificación familiar.
Diseño. Estudio descriptivo, transversal, realizándose además el seguimiento de un subgrupo.
Emplazamiento. Consulta de planificación familiar (Distrito de Atención Primaria de Cádiz).
Pacientes. 283 adolescentes mujeres, que solicitaron asistencia en el programa de planificación familiar desde enero de 1993 a enero de 1994.
Mediciones y resultados. Al total de adolescentes estudiadas se les realizó historia y exploración completa, y a las que se les indicó AO (125) se les realizaron 3 controles: al inicio, a los 6 meses y al año, consistentes en: historia con recogida de conductas sexuales de riesgo, así como diversas determinaciones analíticas. En la primera y última visita se les practicó exploración mamaria y citología vaginal.
Las exploraciones citológicas y mamarias no evidenciaron alteraciones significativas.
Conclusiones. Mayoritariamente, las adolescentes acuden al programa de planificación familiar solicitando la prescripción de métodos anticonceptivos, siendo en el 81,7% los AO los más solicitados y prescritos. No encontramos efectos colaterales importantes a lo largo de un año de tomas, por lo que pensamos que los AO son la opción anticonceptiva válida por su seguridad, aceptación y facilidad de uso en adolescentes sexualmente activas.
Objective. To describe the motives of consultation, kinds of contraceptive methods and side-effects of oral contraceptives (OCs) in adolescent users of a family planning program.
Design. Family planning program at the District Primary Care Unit, Cádiz, Spain.
Patients. 283 adolescent females who requested attendance in a family planning program from January 1993 until January 1994.
Measurements and main results. A medical history of every adolescent was carried out and every patient was examined. Those who were recommended the use of OCs passed through 3 controls: at the beginning, after the 6th month and after 1 year. These controls consisted in recording sexual risk behaviours as well as several analytic tests.
Results. Most adolescents requested the prescription of contraceptive methods (81.7% of the most prescribed and demanded methods werw OCs). We found no serious side-effects after 1 year, so we can conclude that OCs are an usefull contraceptive choice for sexually active adolescents because of its security, acceptance and easy use.
Introducción
Dentro de la nueva morbilidad que rodea a la adolescencia, uno de los problemas de mayor repercusión es el de las prácticas sexuales activas completas y sus consecuencias más importantes como el embarazo no deseado, el aborto y las enfermedades de transmisión sexual (ETS)1-5. El origen del embarazo en adolescentes es multicausal, aunque 2 razones parecen explicarlo básicamente: el inicio precoz de las relaciones sexuales y el no uso de anticonceptivos6,7. Sin embargo, el adolescente se desenvuelve en un marco social concreto que actualmente no favorece hábitos o conductas sexuales saludables entre muchos de nuestros jóvenes. Es precisamente en los adolescentes sexualmente activos donde tenemos la responsabilidad de ofertarles un anticonceptivo seguro, eficaz y de fácil uso7,8.
Aunque la OMS estableció los límites etarios de la adolescencia en los 10-19 años9, hoy, y por motivos fundamentalmente de carácter psicosocial, se está ampliando el límite superior a los 21 años10,11. Esta ampliación parece sustentarse en la cada vez más tardía autonomía del adolescente respecto a su familia, por lo que la adolescencia tardía (18-21 años) y la juventud se imbrican cada vez más.
En el presente estudio se realiza una revisión de una población adolescente gaditana que acudió durante un año a un centro de planificación familiar en 1993, con el objetivo de describir los motivos de consulta, así como los métodos anticonceptivos indicados y los principales efectos colaterales que presentaban las jóvenes que tomaron anticonceptivos orales (AO).
Material y métodos
Se ha llevado a cabo una revisión de todas las consultas realizadas por las adolescentes que acudieron a un centro de planificación familiar del Distrito de Atención Primaria de Cádiz, de enero de 1993 a enero de 1994. Los criterios de inclusión fueron que estas jóvenes tuviesen una edad de 15-20 años, ambas inclusive. Se estudiaron 283 adolescentes mujeres que solicitaron consulta.
El estudio es de carácter descriptivo, transversal, aunque realizamos un seguimiento durante un año de una parte de la muestra global, más concretamente 153 que optaron por el uso de AO. Entre los aspectos estudiados destacamos los siguientes: edad de menarquia y coitarca, métodos anticonceptivos indicados, así como los principales efectos colaterales que presentaron las adolescentes que tomaron AO. Para analizar los efectos colaterales realizamos los siguientes controles:
1. Al inicio (primera visita), además de la historia clínica, donde recogimos la existencia de posibles conductas de elevado riesgo para la salud (relaciones sexuales sin protección, promiscuidad bajo el criterio de la existencia de 2 o más parejas en el último año, uso de drogas por vía parenteral, ETS, embarazos previos, etc.), realizamos exploración física completa (talla, peso, índice de Quetelet, tensión arterial y exploración manual mamaria). A las que optaron por tomar AO se les realizó: hemograma completo, VSG, perfil lipídico, AST, ALT, coagulación, glucemia, bilirrubinemia y sedimento de orina. A todas se les recomendó una citología vaginal. En los casos de conductas de riesgo se determinó marcadores hepáticos frente a los virus B y C de la hepatitis, así como anticuerpos anti-VIH.
2. En las visitas sucesivas programadas a los 6 y 12 meses, respectivamente, se volvió a reevaluar la presencia de conductas de riesgo, recogiéndose de nuevo los valores de tensión, peso y talla, así como los controles analíticos descritos anteriormente. En el último control, a los 12 meses, se volvió a realizar exploración mamaria y citología vaginal.
Como fuente de recogida de datos usamos los modelos de historia clínica y evolución del programa de planificación del Distrito de Atención Primaria de Cádiz. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico EPIINFO 6.0. Para la comparación de valores usamos el test ji-cuadrado, aceptándose un error máximo del 5% (p¾0,05).
Resultados
Durante el período de tiempo investigado, asistieron a consulta 283 adolescentes mujeres, de 15-20 años. De éstas, 153 (54%) solicitaron consejo anticonceptivo, mientras que el resto, 130 (46%), sólo pidieron información de diverso tipo, destacando en estas últimas 26 que buscaron consejo anticonceptivo poscoital, y 11 que consultaron por gestación no deseada (tabla 1). La edad media de menarquia fue de 11,8 ± 2,2 años. La coitarca fue de 16,2 ± 1,7 años. El tiempo transcurrido entre la coitarca y el hecho de acudir al programa de planificación familiar fue de 9,1 ± 2,3 meses.
Los métodos aconsejados se reflejan en la tabla 2.
A 6 adolescentes (3,9%) no se les recomendó AO, a pesar de pedirlos por presentar un consumo cuantificado elevado de tabaco desde hacía más de un año. Ninguna de estas jóvenes optaron por otro método alternativo, abandonando el programa de planificación por propia iniciativa.
Los efectos colaterales se recogen en la tabla 3.
Un hecho importante a destacar es que, a los 6 meses, sólo 5 (4%) de las 125 jóvenes no reflejaron en la historia ningún tipo de efecto secundario. Al año todas las adolescentes que fueron a revisión presentaron al menos un efecto secundario.
Del total de adolescentes a las que se les indicó AO, a 98 se les practicó citología vaginal al comienzo del estudio, mientras que al año sólo a 75 se les volvió a realizar (tabla 4).
En 18 adolescentes detectamos alguna conducta sexual de riesgo, de forma que fueron sometidas, previa aceptación de las pacientes, a determinación de anticuerpos frente a los virus B y C de la hepatitis y anticuerpos anti-VIH. En todos los casos los anticuerpos VIH fueron negativos, mientras que en dos los marcadores para la hepatitis B y C fueron positivos.
Respecto al dato de la existencia de pareja estable o no al inicio y final del estudio, encontramos que antes del uso de algún método anticonceptivo 146 jóvenes (95,4%) referían tener pareja estable, mientras que, tras un año del uso de algún método, de las 139 que fueron a revisión, 127 (91,3%) afirman ser monógamas.
Discusión
El adelanto de la menarquia, la mayor libertad sexual y el inicio más precoz de las relaciones sexuales podría explicar algunas de las razones por las que la sexualidad adolescente puede resultar más problemática12,13. La edad media de menarquia y coitarca de nuestro estudio es equiparable a la de países de nuestro entorno. En Andalucía el 44,5% de los jóvenes de 15-21 años han tenido relaciones sexuales7. Las jóvenes estudiadas tardan una media de 9 meses en acudir al centro de planificación desde la coitarca, lo que las sitúa en situación de riesgo de embarazo no deseado. La mayoría de jóvenes no prevén el primer coito, por lo que no suelen usar ningún método anticonceptivo13,14. Aproximadamente la mitad de embarazos no deseados en adolescentes ocurren en los primeros meses de relaciones sexuales15,16.
A más del 80% de las adolescentes se les indicó AO. Si bien la mayoría de autores confirman que los AO constituyen el método más aconsejable para adolescentes, hay que destacar que en aquellos que presentan alguna conducta de riesgo sexual no les protege de las ETS, fundamentalmente el sida. En todos los casos el AO contenía como progestágeno al desogestrel (0,15 mg por comprimido) y al etinilestradiol (0,03 mg) como estrógeno. Este tipo de AO presenta una elevada eficacia anticonceptiva, con un índice de Pearl de 0,03-0,5, muy inferior al que muestra el preservativo, 7-1417.
No encontramos diferencias significativas en cuanto a la existencia o no de parejas estables antes y después del uso de AO, por lo que si bien el comienzo de relaciones sexuales en los adolescentes reconoce un origen multicausal, no parece que el consejo anticonceptivo, por sí sólo, vaya a favorecer el inicio y continuación de las relaciones sexuales18.
El «estrés» fue el efecto colateral más frecuente, entendiendo por «estrés» aspectos subjetivos de disconfort psíquico (cambios de humor frecuentes, irritabilidad, etc.) que expresaba la usuaria. Es difícil explicar estos efectos, pues si bien son subjetivos y muy difíciles de cuantificar, algunos estudios los han relacionado con una posible alteración del metabolismo del triptófano y valores más bajos de serotonina, aunque estos estudios los relacionan más con la presencia de trastornos de carácter depresivo19,20. Nosotros pensamos que este efecto puede explicarse por causas ambientales (problemas interpersonales, disfunciones familiares, etc.) e incluso por las propias características de la personalidad de la adolescente (labilidad, variabilidad, inseguridad, etc.). En todos los casos las adolescentes no dieron importancia a estas alteraciones, como tampoco a la presencia de spotting o dislipemias. Sí lo hicieron al aumento de peso y alteraciones dermatológicas (acné, hirsutismo). En general, a las adolescentes les preocupa aquellas enfermedades o signos clínicos que puedan alterar su imagen corporal, mucho más que las que pueden tener un peor pronóstico a medio y largo plazo para su salud. Esto hay que tenerlo en cuenta para explicar el cumplimiento correcto de las tomas regulares de AO por parte de las adolescentes.
Más del 80% de las dislipemias consistieron en hipertrigliceridemias. Se sabe que el componente estrogénico del AO aumenta las concentraciones de VLDL, y al ser éstos muy ricos en TG, incrementarán los valores séricos de estos últimos.
No encontramos diferencias significativas en la glucemia, coagulación y enzimas hepáticas, a pesar de que los AO producen un descenso de la tolerancia a la glucosa y un incremento de las cifras de insulina, así como que algunos AO pueden producir un estado de hipercoagulabilidad21,22. No encontramos alteraciones significativas en las exploraciones mamarias y citológicas realizadas. A pesar del carácter protector que se está dando a los AO respecto al cáncer endometrial y al carcinoma epitelial de ovario, aún no hay consenso sobre la verdadera relación entre el uso prolongado de AO y la génesis del cáncer de mama y el aumento de riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, lo que nos obliga a ser cautos en aquellas jóvenes que van a tomar AO durante un período prolongado23,24. En todos los casos se recomiendan controles mamarios y citológicos periódicos en adolescentes que tomen AO.
Quisiéramos concluir diciendo que aquellos adolescentes que son sexualmente activos precisan del asesoramiento anticonceptivo por parte del médico de familia. El tipo de AO recomendado dependerá de numerosos factores, sobre todo de la presencia de actividades sexuales de riesgo, de forma que el preservativo puede ser el más eficaz para evitar las ETS, aunque si no existen esos hábitos de riesgo, los AO pueden ser una buena opción anticonceptiva en adolescentes.
