Objetivo. Describir la distribución de las tasas de fecundidad y la proporción de bajo peso al nacer (BPN) en adolescentes en los barrios y distritos de Barcelona y su asociación con el nivel socioeconómico.
Diseño. Estudio ecológico.
Emplazamiento. Ciudad de Barcelona.
Métodos. Se han calculado las tasas de fecundidad en menores de 20 años residentes en Barcelona para los períodos 1980-1982, 1987-1992 y 1990-1992. Como indicador socioeconómico, se ha utilizado el índice de capacidad económica familiar (ICEF). Como medida de correlación, se ha utilizado el coeficiente de Spearman.
Resultados y mediciones principales. Entre los períodos 1980-1982 y 1990-1992 se observó una disminución del 65% en las tasas de fecundidad en adolescentes. La correlación de las tasas de fecundidad con el indicador de capacidad económica familiar (ICEF) a nivel de distrito desciende en el período estudiado, pasando de 0,91 a 0,69.
Conclusiones. La fecundidad en adolescentes presenta una distribución geográfica muy desigual que se correlaciona con la distribución de la renta. La proporción de bajo peso al nacer es mayor en los distritos más pobres, pero la asociación es mucho más débil.
Objective. To describe the distribution of birth rates and low birth weight among teenagers from the health districts and neighbourhoods of Barcelona and their association with social and economic level.
Design. Environmental study.
Setting. City of Barcelona.
Methods. The birth rates for under-20 year olds resident in Barcelona for the periods 1980-1982, 1987-1992 and 1990-1992 were calculated. The index of family economic capacity (IFEC) was used as a social and economic indicator. The coefficient of Spearman was used as a correlative measurement.
Measurements and main results. Between the periods 1980-1982 and 1990-1992, a 65% drop in the adolescent birth rate was observed. The correlation of birth rates with the IFEC for the district fell from 0.91 to 0.69 in the same period.
Conclusions. Adolescent birth rates have very uneven geographical distribution, which correlates with the distribution of income. The percentage of low weight at birth is higher in the poorest districts, but the association with IFEC is much weaker.
Introducción
El embarazo y la maternidad en la adolescencia han sido objeto de un creciente interés en España en los últimos años1-9, a pesar de que las tasas de fecundidad en menores de 20 años han disminuido notablemente desde 1975. Así, las tasas de fecundidad en España en mujeres de 15-19 años pasaron de 25 nacimientos por mil en 1975 a 12 nacimientos en 198510-11. En Barcelona, la disminución ha sido aún más acusada, pasando de una tasa de 14,8 en 1981 a 2,6 en 199512-13 (tabla 1). Esta aparente disociación entre la alarma social y la magnitud del problema traduce probablemente una mayor sensibilidad hacia las implicaciones sociales de la maternidad en la adolescencia. En este sentido, se han acumulado en los últimos años evidencias sobre los efectos adversos de la maternidad juvenil en el ámbito socioeconómico, entre los que hay que señalar los derivados de la interrupción de la formación escolar o académica dificultades en acceder al mercado laboral y de la formación de matrimonios con frecuencia inestables14-18.
Entre los factores determinantes del embarazo y la maternidad en la adolescencia, diversos estudios ecológicos han puesto de manifiesto que las tasas de fecundidad en adolescentes muestran una estrecha correlación con los indicadores socioeconómicos, incluyendo tasas de empleo y nivel de ingresos19-22. Si el entorno socioeconómico presumiblemente desempeña un papel importante, los mecanismos a través de los que diversos factores biológicos, psicológicos, sociales conducen al inicio precoz de relaciones sexuales y al embarazo no deseado son complejos y escasamente conocidos. Entre ellos, la autoestima, la aceptación social del embarazo juvenil en el entorno y la falta de expectativas laborales o académicas han sido señalados como factores de riesgo17. Junto a la complejidad de las relaciones entre estos factores y las conductas de riesgo, la falta de estudios longitudinales y el sesgo de memoria asociado a la ocurrencia del embarazo y el parto dificultan la evaluación cuidadosa del riesgo independiente asociado a cada uno de los mismos.
En general, el embarazo en adolescentes se asocia a diversas complicaciones, entre las que cabe destacar el bajo peso al nacer (BPN), debidas fundamentalmente a carencias en la dieta o a una inadecuada atención prenatal. Aunque diversos estudios en nuestro medio han descrito su desigual distribución geográfica, existen pocos datos empíricos poblacionales sobre la proporción de BPN en adolescentes y su asociación con los indicadores socioeconómicos. Para conocer la situación en nuestro medio, se ha planteado el presente estudio, cuyos objetivos son describir la distribución de las tasas de fecundidad en jóvenes de 15-19 años y la proporción de BPN en dicho grupo en los distritos y barrios de Barcelona, y su asociación con la distribución de un índice sintético de bienestar económico.
Métodos
Se ha realizado un estudio ecológico de la relación entre las tasas de fecundidad en adolescentes y un indicador sintético de bienestar socioeconómico. Como unidad geográfica de análisis se han utilizado los barrios (n=38) y distritos (n=10) de la ciudad de Barcelona. Los distritos son las divisiones administrativas de la ciudad, con una población media de 164.350 habitantes en 1991. A su vez, los distritos están divididos en barrios, que representan agregados naturales de convivencia con tradiciones históricas comunes, representando por lo tanto agregados socioeconómicos más homogéneos. Su población media es de 43.250 habitantes.
Se han calculado las tasas de fecundidad en menores de 20 años entre 1980 y 1992, si bien en razón de la disponibilidad de los datos se han realizado distintas agrupaciones temporales. Así, la información relativa al conjunto de los distritos estaba disponible para todo el período, por lo que se han calculado las tasas acumuladas de los trienios inicial (1980-1982) y final (1990-1992) del período. En cambio, la información de barrios sólo estaba disponible a partir de 1987, por lo que se han obtenido las tasas acumuladas para el conjunto de los años disponibles (1987-1992). De este modo se conseguía disminuir la variancia de las tasas, si bien no se pueden estimar las tendencias temporales. Se presentan las tasas específicas para el intervalo de edad de 15-19 años. Además, en la comparación de las tasas en los barrios se han calculado las tasas para los menores de 18 años (intervalo, 12-17 años). Los nacimientos se han obtenido a partir del Boletín Estadístico de Nacimiento (BEN)12. Como denominador se han empleado proyecciones del Padrón Municipal de Habitantes de 1986 y el Padrón de Habitantes de 199123. El BEN recoge diversas variables del parto, entre ellas el peso al nacer y las semanas de gestación.
Como indicador socioeconómico se ha utilizado el índice de capacidad económica familiar (ICEF). Se trata de un índice compuesto desarrollado por el Servicio de Estadística del Ayuntamiento de Barcelona, que agrega a nivel de sección censal una función lineal de diversas variables relacionadas con el nivel socioeconómico: categoría ocupacional a partir de la ocupación del cabeza de familia; tamaño, antigüedad y potencia de los vehículos a motor; valor catastral de viviendas y locales comerciales, y finalmente las facturas en servicio telefónico. Se trata de un índice relativo, calculado con datos de 1988, en el que el conjunto de la ciudad tiene el valor 10024. Finalmente, como índice de correlación se ha utilizado el coeficiente de correlación de Spearman («r»)25.
Resultados
En la tabla 2 se muestra la distribución de las tasas específicas de fecundidad adolescente en los distritos de la ciudad en los períodos 1980-1982 y 1990-1992, junto a la distribución del índice de capacidad económica familiar (ICEF). En ambos períodos se observa un claro gradiente socioeconómico, con las tasas más elevadas en el distrito con el menor ICEF (Ciutat Vella). Además de presentar los valores absolutos más elevados, en este distrito se observa asimismo la menor disminución (32,6%), aproximadamente la mitad de la observada en el conjunto de la ciudad (64,8%). La correlación entre el índice de bienestar y las tasas de fecundidad es negativa, aunque únicamente es estadísticamente significativa para el período 1980-1982, en que la correlación es de 0,91.
En la tabla 3 se presentan las tasas de fecundidad en los barrios de Barcelona acumuladas para el período 1987-1992, y distinguiendo entre menores de 18 años y menores de 20 años. En general, los valores más elevados de fecundidad corresponden a los barrios con menor ICEF, mostrando los 2 indicadores una cierta correspondencia. Así, los barrios de Raval y Montjuïc ocupan las dos primeras posiciones en ambos indicadores, aunque en distinto orden, siendo la tasa más elevada en menores de 18 en Montjuïc (11 nacimientos por mil) y la mayor en menores de 20 en Raval (24 nacimientos por mil). La correlación con el ICEF es en ambos casos elevada y estadísticamente significativa, siendo superior en el grupo de edad de 15-19 años.
En la tabla 4 se describen las tasas acumuladas de fecundidad de 15-19 años para el período 1987-1992 en los distritos de la ciudad, así como la proporción y tasa de bajo peso al nacer en relación al índice de capacidad económica familiar. De nuevo, se puede observar cómo el distrito con menor índice de capacidad económica familiar (Ciutat Vella) muestra la mayor tasa acumulada de fecundidad (16,6 nacimientos por cada mil mujeres de 15-19 años). Sin embargo, la proporción de nacimientos de bajo peso en Ciutat Vella es superada por la de Nou Barris (12,5%) y Horta (10,1%). Aunque existe una correlación elevada entre el ICEF y las tasas de fecundidad (0,74) y de bajo peso (0,69), únicamente en el primer caso se alcanza significación estadística.
Discusión
Los datos muestran un importante descenso en las tasas de fecundidad en adolescentes en los últimos 15 años, y una fuerte correlación entre la distribución de la fecundidad y los indicadores de bienestar económico. A pesar de que en términos estadísticos la correlación se ha atenuado con el tiempo, la disminución de las tasas de fecundidad ha sido inferior en el distrito que presenta el menor índice de bienestar. En general, los distritos con una situación económica más desfavorable tienden a presentar una mayor proporción de nacimientos de bajo peso, aunque la correspondencia entre estos 2 indicadores no es tan clara y la correlación no es estadísticamente significativa.
Nuestros datos son consistentes con otros estudios que han descrito una relación inversa de ámbito ecológico entre el nivel educacional y socioeconómico y las tasas de fecundidad adolescente. En general, estas tasas son menores en los países desarrollados y, dentro de éstos, en las regiones, comarcas y ciudades con mejores indicadores socioeconómicos20,26. Los estudios ecológicos realizados en los últimos años han puesto de relieve que los indicadores socioeconómicos, entre los que los más utilizados son nivel de renta, educación, paro y composición racial, explican una elevada proporción de la variabilidad de las tasas de fecundidad en adolescentes, con un rango entre el 14 y el 80%27.
Entre los inconvenientes de los estudios ecológicos, se ha señalado que tienden a sobreestimar el efecto individual28 y no pueden discriminar entre la compleja trama de factores implicados en variables asociadas al comportamiento. Entre sus ventajas, se ha señalado que los estudios ecológicos tienen en cuenta el efecto «contextual», por el que una situación dada (como el paro) puede tener un impacto diferente en distintos ámbitos socioeconómicos29. En este caso, las tasas más elevadas de fecundidad adolescente se observan en un distrito caracterizado por unas condiciones socioeconómicas adversas, y unos indicadores de salud globalmente más desfavorables que en el conjunto de la ciudad, en términos de mortalidad infantil, tuberculosis, sida y mortalidad asociada al uso de drogas por vía parenteral, entre otros indicadores30-32. Desde la perspectiva de la planificación sanitaria, los estudios ecológicos de este tipo permiten, por lo tanto, señalar áreas geográficas de intervención prioritaria si, como sucede en este caso, se detecta una asociación entre indicadores de salud desfavorables y condiciones socioeconómicas negativas, con independencia de que exista o no una relación causal33,34. En este sentido, se acepta actualmente que la maternidad juvenil en un entorno desfavorable cierra el ciclo de la pobreza y la marginación, aunque también se ha postulado que, hasta cierto punto, la maternidad en la adolescencia constituye una respuesta adaptativa a las condiciones socioeconómicas desfavorables35.
Hay que destacar la menor correlación entre las tasas de fecundidad en menores de 18 años y el índice de capacidad económica familiar. De hecho, en un estudio anterior que utilizaba como unidad geográfica la provincia, se observó que la asociación de las tasas de fecundidad con diversos indicadores socioeconómicos (paro, ocupación, nivel de escolarización y analfabetismo) era menor en el grupo de 15-17 años y desaparecía para las menores de 15 años2. Aunque no existe una explicación clara, es posible que, al tratarse de un fenómeno mucho menos frecuente, los factores «sociales» de riesgo desempeñan un papel relativamente menor frente a los factores individuales.
La despenalización del aborto en 1985 ha tenido un enorme impacto en la disminución del número de nacimientos en todos los grupos de edad, y particularmente entre las adolescentes y mujeres de más de 40 años, grupos en los que la proporción de embarazos no deseados es más elevada. Así, la proporción de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en Barcelona en el bienio 1990-1991 fue máxima en el grupo de adolescentes (46,4%), seguida del grupo de más de 40 años (38,9%), y mínima en el grupo de 30-34 años, estrato que presenta en la actualidad las tasas más elevadas de fecundidad1. Las tendencias de IVE en nuestro medio señalan además un incremento espectacular en los últimos años. Entre las adolescentes, la tasa de IVE por mil mujeres de 15-19 años pasó de 1,7 en 1989 a 4,4 en 199234. Aunque podría interpretarse como una tendencia estable en los embarazos, que se traducen en menos nacimientos debido a que se producen más IVE, la baja declaración en los años iniciales de la puesta en marcha de un registro y la incertidumbre legal que rodeó en los primeros años la aplicación de la ley del aborto nos obligan a interpretar con cautela estos datos. En todo caso, el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo no parece haber aumentado las desigualdades sociales. En cuanto a la disminución de la fecundidad, se ha producido en prácticamente todos los distritos, si bien podría existir un menor acceso en el subgrupo de población más desfavorecido (Ciutat Vella). Esta hipótesis no puede, sin embargo, ser contrastada con datos poblacionales, ya que en el Registro de Interrupciones Voluntarias del Embarazo no existe ninguna identificación de la residencia con excepción del código postal, lo que impide conocer en la actualidad la distribución geográfica de las IVE.
Mientras los efectos desfavorables de la maternidad en el ámbito educativo, y por consiguiente en las posibilidades de acceder al mercado de trabajo, son evidentes, los efectos estrictamente sanitarios son escasos y consecuencia de la alimentación deficiente y la falta de atención prenatal18. Una de las complicaciones más frecuentes es el bajo peso al nacer, más probable cuando el embarazo tiene lugar en los primeros años después de la menarquia11. En nuestro estudio, la proporción de nacimientos de peso inferior a 2.500 gramos (8,5%) ha sido superior a la proporción observada en el conjunto de los nacimientos (5,6%)32, y se correlaciona negativamente con el índice de bienestar. Sin embargo, la correlación no es estadísticamente significativa y la distribución entre los distritos no se corresponde estrictamente con la del ICEF, sugiriendo que otros factores, entre ellos probablemente la celeridad y adecuación a la atención prenatal, pueden desempeñar un papel muy importante.
